崩漏

初诊：2015年8月20日。

张某，33岁。

末次月经2015年7月4日，量多10余天，色鲜红，于当地医院予以诊断性刮宫术。术后病理报告示子宫内膜增生性改变。术后出血量较前减少，色转暗红，至8月3日出血方止。2015年8月7日月经来潮，量多色鲜红至今未净，见大血块下。面色苍白，头晕恶心，乏力明显；昨起感右下腹隐痛，至今未缓解。追问病史，6年前无明显诱因下出现月经频发，周期缩短至15～20多天，经期延长至10多天，经行量多，经色鲜红，见较多大血块排出；偶伴经期腹痛，经量多时腹痛加剧，下腹及腰骶冷痛，下坠明显，按揉热敷后可缓解。经前乳房胀痛明显。经后带下量中，偶有色黄，伴异味及外阴瘙痒。平素常口干欲饮，胃纳差，寐尚安，大便干，2～3日一行，小便无殊。舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉细。

生育史：2-0-2-2（2次剖宫术，输卵管已经结扎）。因阴道出血未止，妇检暂缓。

辅助检查：2015年7月13日血常规检查，血红蛋白85g/L。

学生诊断：西医诊断为功能性子宫出血，失血性贫血。中医诊断为崩漏（肝郁脾虚型）。

治法：疏肝健脾，温阳止血。

方药：黄土汤加味。伏龙肝30g，干地黄15g，炙甘草6g，炒白术10g，炮附子3g，阿胶（烊冲）10g，黄芩10g，醋炒香附10g，蒲黄炭10g，血余炭10g，炒栀子10g，藕节10g，3剂。

老师诊断：崩漏（冲任不固）。

治法：温经固冲，化瘀止血。

方药：柏叶汤加减。侧柏叶10g，炮姜6g，艾叶炭6g，童便（冲）100mL，别直参（调冲）10g，仙鹤草30g，山茱萸30g，荆芥炭10g，蒲黄炭15g，贯众炭30g，2剂。

二诊：2015年8月24日。服药1剂，出血即止。2天前见阴道少量咖啡色出血，点滴即净，至今未再出血。偶有头晕乏力，其余症状较前均见缓解，面色稍转红润。B超检查提示子宫后位，三径之和126mm，内膜厚度5mm，余未见明显异常。舌脉如上。

治法：益气补血。

方药：党参45g，山茱萸15g，当归9g，炙黄芪15g，荆芥炭10g，阿胶（烊化）10g，仙鹤草30g，炒白术10g，枸杞子12g，3剂。

【释疑解惑】

1．学生问难：患者因崩漏下血，气血俱亏，当止血为先。我用的黄土汤和老师的柏叶汤均出自《金匮要略》中的止血方，治验有何不同？应如何辨证使用？

老师解答：该案从7月4日开始至8月20日期间，除了4天无阴道出血之外，其余时间都在不停出血，而且时常出血量多。中医有气随血脱，阳随阴亡的说法。患者面色苍白，头晕恶心，乏力明显，舌淡红有齿痕，脉细，是逐渐显现阳气虚衰的端倪。在血崩即将导致虚脱的情况下，对于阴阳、对于气血是有所侧重的。《素问·生气通天论》称：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”因此，人们更加注重阳气的存亡。气为血帅，气可统血，人们也因此更加重视血证时治气。这便是该案我使用温阳益气止血法的前提。

温阳益气止血用什么药物？通常温阳止血，用炮姜、艾炭；通常益气止血，独参汤已为上乘。一旦血脱阳亡，则非参附汤不足以挽转烛之命。因此，我用《金匮要略》治虚寒吐血不止的柏叶汤治疗。柏叶汤治崩中古已有之，《备急千金要方》的马通汤即原方加阿胶、当归，“治漏下血，积月不止”便是。我将方中干姜易为炮姜，取其守而不走之性；艾叶改作艾叶炭，增强止血功效；方中马通汁实为新鲜马粪中挤出的汁，并不易得，且腥骚难下，易用童便以其同样具有祛瘀止血之效。仙鹤草、山茱萸、荆芥炭、贯众炭，均系益肾止血之品。唯独蒲黄炭一味，为止血未忘化瘀而设，因患者刮宫之后又有大血块下，下腹隐痛，瘀证悉具之故。你使用的黄土汤系治疗脾阳不足的远血之方，虽然归类于温脾止血之剂，然方中温药仅附子、灶心黄土两味，寒凉药物也有生地黄、黄芩两味，且寒热药物剂量相等。因此，该方实为寒热并用的方药，只是更加偏重于温阳而已。由于患者止血并不需要大辛大热的附子，也无须制约附子过热的生地黄、黄芩，因此，黄土汤并不是该患者最适合选用的方药。你的处方还添加了醋炒香附，是因为6年前患者“经前乳房胀痛明显”而用，就显得不合时宜；你在方中又添加了炒栀子，又使该方的温阳作用损减。

2．学生问难：该案老师的治疗是分两步走，先塞流，再澄源复旧。若用复方温经止血加益气补血，一步到位，疗效是否相同？

老师解答：明代方广（字约之）在《丹溪心法附余》中提出“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”，这便是后世著名的“治崩三法”。治崩三法并非治疗崩中的金科玉律，就是说你即使运用三步法，也并非一定墨守“中用清热凉血”“末用补血”的成规，其实具体的治疗原则均是可以酌情改变的。如果不用三步法治疗，使用两步法、一步法，只要有效，未尝不可，只是这三步法可以适用临床较多的患者而已。对疾病分而治之有它的好处：第一，是分清了标本缓急，就像一场战役找到了主战场一样；第二，是突出了药少力专的治疗优势。合而治之的优点是面面俱到，但容易失去对于主症快刀斩乱麻一样的效果。两者并无孰是孰非的问题，只是根据具体病情的需要选择而用。

3．学生问难：老师首诊柏叶汤加味方中加大山茱萸剂量，这是为何？

老师解答：山茱萸味酸、涩，性微温，能补肝肾，涩精气，固虚脱，我们日常多用于肝肾两虚引起的妇科疾病，以六味地黄汤为基本方的诸多方药中，都离不开此一味药。通常山茱萸的用量约为10g，而我的处方中竟然用了30g，这是为何呢？少量的山茱萸固然具有收敛作用，但用于崩中出血这样严重的疾病只是杯水车薪，这时就需要加大剂量。有医者认为，大剂量的山茱萸可以取代独参汤治疗崩中，尤其身处穷乡僻壤，没有财力购买人参时，山茱萸一味可以解燃眉之急。

4．学生问难：随着社会文明的发展，我们已经很难去寻找部分药材，比如黄土汤中的伏龙肝、柏叶汤中的马通汁，若略去或以其他药替代，则古方不古，还有保留该方的意义吗？

老师解答：中华民族是一个不断进取，善于扬弃的民族。在文明进步的数千年历程中，我们抛弃了许多，也坚守了许多，更加发扬了许多。譬如，运用女子的月经血来治病、运用异性的裤裆治病，我们都淘汰了；大多数的古方，我们保留下来使用，那是因为该方有效；对于古方我们发现了新的用途，这便是古方新用；在遇到新的疾病的时候，我们还创制了许多新方。

大家都要怀着敬畏的心看待古方，因为它是祖先留给我们丰厚医学遗产中的一部分。对于缺乏药物的古方，保留它至少具有两个重要的价值：其一，可以运用科学的手段探索该方的临床功效，尤其开展对该方中现代缺乏药物功效的研究。其二，如果古方是卓有成效的，就要寻找缺乏药物的替代用品，使该方重新复活。缺乏药物的古方，就像诞生千年的丝绸之路一样，虽然当今已经具备了现代化的通途，但也不会因为年代的久远而失去它存在的意义。许多人一直执着地重复走这条路，希望在这条路上不断探索，发现更多不为人知的东西。

黄土汤中的伏龙肝，其功效是温胃。有人发现，用红土在窑里高温烧制而成的红色砖块可以取代，敲碎煮用，效果不错。我用赤石脂代用，也同样有效。柏叶汤中的马通汁，其功效是化瘀止血，与之功效相近的童便是最好的代用品。诸如此类的研究，都是十分有价值的，它不但使得古方得以保留，延续古方的生命，更为古方的使用留下绝佳的经验。

（高楚楚）