崩漏、肠覃

初诊：2007年10月29日。

江某，30岁。

10月14日，阴道流出咖啡色分泌物，量中等，伴小腹坠痛、腰酸，持续至10月21日月经来潮。至今经水未净，经量中等，紫红色，质稠，无血块，腰酸痛未减；平时带下量多，呈水样，长期腰酸。舌稍红，苔薄白，脉细。

学生诊断：经期过长（肾虚血热型）。

治法：滋阴清热，补肾固冲。

方药：生地黄12g，龟甲10g，贯众10g，鹿衔草30g，芡实10g，仙鹤草30g，桑叶10g，海螵蛸10g，甘草5g，3剂。

老师诊断：崩漏（血热型）。

治法：清热止血。

方药：夏枯草30g，炒栀子10g，仙鹤草20g，海螵蛸20g，3剂。

二诊：2007年11月1日。进药1剂，阴道出血即净。B超检查示子宫三径之和10.4cm，子宫内膜厚度3mm，右侧卵巢囊肿约42mm×35mm×34mm，舌脉如上。

学生诊断：肠覃（痰热型）。

治法：化痰清热，消肿散结。

方药：海藻15g，昆布15g，夏枯草15g，牡蛎30g，浙贝母10g，玄参10g，茯苓皮20g，泽泻10g，防己6g，5剂。

老师治疗：昆布20g，夏枯草20g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，益母草12g，海螵蛸20g，野荞麦根20g，5剂。

三诊：2007年11月8日。无不适，舌脉如上。

方药：昆布30g，夏枯草20g，炮山甲6g，瓦楞子30g，鸡内金6g，青皮10g，14剂。

四诊：2007年11月26日。腰痛，小腹稍胀，白带不多，舌脉如上。

方药：守上方，加小茴香5g，香附10g，7剂。

五诊：2007年12月7日。月经12月4日来潮，经量中等，有血块，腰酸，舌脉如上。

方药：昆布20g，夏枯草20g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，益母草12g，海螵蛸20g，野荞麦根20g，5剂。

六诊：2007年12月12日。经行6天净，腰痛。B超复查，右侧卵巢囊肿已经消失。

【释疑解惑】

1．学生问难：初诊患者阴道出血不止，尚未发现卵巢囊肿，老师为何使用夏枯草？对于腰酸症状为何不作处理？可以用些补肾的药物吗？

老师解答：对于夏枯草这味药物，许多医生存有偏见，认为它只是一味清肝明目、散结解毒的药物，其实远非如此。清代邹澍的《本经续疏》说，夏枯草“后世扩充其旨，如用以补肝明目，治女子血崩，产后血晕，当识此义”。清代黄元御的《玉楸药解》称夏枯草“凉营泄热，散肿消坚，治……血崩带下……”我经常使用它治疗因肝热引起的经、带疾病，效果非凡。患者初诊时，经前阴道流出咖啡色分泌物，经行紫红色，质稠；平时带下量多，舌质稍红。根据以上症状，首先考虑系肝热所致疾病。夏枯草虽然有清热软坚的作用，但此时并非用于软坚。

在疾病的症状中，有主症，也有副症，治疗时主症必须抓紧，至于副症，可以兼顾，可以“请待下回分解”。有时候因为针对副症治疗时很难处方用药，面面俱到反而有掣肘之嫌，而一些副症在主症得到解决之后，往往无须治疗便自然消失。譬如一位失血过多的患者，会出现诸多症状，在治疗时只要控制出血，诸多症状便会消失。我在方中使用止血的药物有仙鹤草，该药同时具备了补肾的功效。仙鹤草在温州又称为肾草，是补肾的“五肾汤”之一。

2．学生问难：昆布常配伍海藻，为何老师方中不用海藻？两药用法有何区别？瓦楞子的用法是否类似于牡蛎？

老师解答：昆布和海藻两药性味相近，所治疾病也相似。清代张秉成的《本草便读》称“故每相兼而用”。因此，在许多场合两药常常并用，但这并非定律。有一条需注意，即并用量减，单用量大。

明代陈嘉谟的《本草蒙筌》称瓦楞子“消妇人血块立效，虽癥瘕并消”。清代黄宫绣的《本草求真》说瓦楞子“多主消血化痰除积，为妇人血块癥瘕、男子痰癖积聚要药。”虽然牡蛎也具有上述类似的功效，但瓦楞子的作用则尤胜一筹。

3．学生问难：五诊中用四味清热解毒的药，是否会过于寒凉，容易伤胃？需要配伍半夏、茯苓等药吗？

老师解答：五诊中夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲三味性寒，而野荞麦根性凉非寒。但在我的临床实践中，发现其中主要是夏枯草存在伤胃较重的反应，尤其使用过量时，一些患者会出现胃脘不适的感觉。但也有一些人反应并不大，我曾见到一位医学大家就用夏枯草60g治疗白带。由于一、三诊都用过夏枯草，患者并没出现不良反应，所以，五诊时也仍然照旧使用，但剂量已从30g减至20g。因此，另加白花蛇舌草、半枝莲、野荞麦根并不成为问题。至于是否应该加用茯苓、半夏，也可以通过观察再作决定，如果需要，不如加陈皮一味即可。

4．学生问难：海螵蛸既止血又可止带，质地较轻，老师常用剂量是20g吗？山甲多用于软坚散结，鳖甲也有此功效，老师对这两味药用法上有何经验？

老师解答：海螵蛸的常用剂量在10～30g，我的使用剂量并不算多，大剂量海螵蛸主要用于治疗闭经，即用《内经》的四乌鲗骨一蘆茹丸时，效果不错。

山甲和鳖甲虽然都可以软坚散结，但山甲只攻不补，鳖甲则有攻有补，补什么？补阴。在攻方面，山甲作用则更强，有削平疏通之功，而鳖甲只有软坚作用。因此，治疗癥瘕结块的时候，两药都可以选择使用。但治疗输卵管阻塞时，最佳选择是山甲，而不是鳖甲。由于山甲现属于国家一级保护动物，不再入药。

5．学生问难：野荞麦根这味药我不太熟悉，老师是怎么使用这味药物的？

老师解答：野荞麦根书本上大都介绍用来治疗火热引起的咽喉疼痛，因此，它又称为金锁银开。在温州称它为“花麦肾”，是因为它具有补肾作用。在诸多补肾药物中，同时具有清热作用的药物并不多，因此，对于血热肾虚的患者尤其适合。

（陈浩波）