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初诊：2007年12月11日。
张某，30岁。因继发不孕7年就诊。
平时月经周期35～45天，经量中等，7天净，经期第1、2天小腹连及腰部剧烈疼痛，口唇发青；伴恶心，腹泻。经前10天起，两侧乳房胀痛，步行时胀痛尤重，平素右侧腰部酸痛，带下量多如涕，外阴瘙痒，二便正常。末次月经10月31日来潮，尿妊娠试验阴性。昨晚小腹隐痛。舌淡红，苔薄白，脉细。
生育史：1-0-0-1。
妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度柱状上皮外移，子宫前位，大小正常，活动，质地中等，无压痛，两侧附件无压痛。
学生诊断：痛经（肾虚肝郁型）。
治法：补肾祛瘀，疏肝理气。
方药：狗脊15g，鹿角片10g，淫羊藿15g，续断10g，郁金10g，刺蒺藜15g，预知子15g，路路通15g，川楝子10g，延胡索10g，蒲黄10g，五灵脂10g，益母草15g，小茴香5g，7剂。
老师诊断：痛经（肝郁气滞型）。
治法：疏肝理气。
方药：月季花15g，香附10g，路路通10g，郁金10g，刺蒺藜10g，乌药9g，5剂。
二诊：2007年12月17日。月经12月12日来潮，经量正常，无痛经。
【释疑解惑】
1．学生问难：患者经前乳房胀痛，平素有腰酸之症。考虑为肾虚肝郁之型，肝气郁滞，气滞血瘀，故治疗予以补肾祛瘀、疏肝理气之品，且补肾祛瘀对治疗不孕症也有作用。为何老师的治疗会与我不同？
老师解答：患者虽以“不孕症”就诊，但停经已达40多天，并非妊娠；素有剧烈痛经病史，昨天已经出现小腹隐痛的来经预兆，大有“山雨欲来风满楼”之势。七年不孕岂能一蹴而就，一月一次的剧烈痛经则属当务之急，必须首先解决。燃眉之急时不能画眉施黛，故中医有“急者治其标”之说，月经在即，首先要治疗她的痛经。
2．学生问难：通常痛经的治疗，往往是采用活血行气的方法，因为气血流通，痛经便可以缓解。为何老师的方中只有气分药物，而缺少血分药物？
老师解答：活血行气固然是治疗痛经的重要方法，但不是固定的方法。中医最讲究“圆机活法”。所谓的圆机，就是圆满地理解病机；所谓的活法，就是采用灵活的治疗方法。舍此，便成不了大医。
患者月经后期，经前两乳胀痛，步履时加剧，经前肝气郁结的征象已昭然若揭，而经期小腹连及腰部剧烈疼痛、口唇发青，伴恶心、腹泻，同样可以用气机闭塞、胞脉阻滞、木盛侮土来解释。我们常说，气为血帅，气行则血行，气滞则血滞，但血滞并非等于血瘀。如果患者已经存在血瘀，就会出现经来夹块、块下腹痛缓减的典型症状。患者并没有上述症状，可以排除存在血瘀。患者并没有出现小腹胀满难以平息的程度，所以气机阻滞尚未过甚，故我的方中仅仅使用月季花、香附、路路通、郁金、刺蒺藜、乌药六味非常普通的疏理肝气药物，而没有选用大腹皮、枳实、青皮、槟榔之类破气的药物。虽则如此，但因方中的月季花、郁金还兼入血分，故可以活血理血，只是这两味药不同于桃仁、红花、蒲黄、五灵脂破血之类的药物。总体来说，此方以轻疏气机为主，连同治疗痛经“贴贴有份”的益母草也弃之未用。如果气病而使用血分的药物治疗，如桃仁、红花、蒲黄、五灵脂，便是戗伐无辜，便有“城门失火，殃及池鱼”之憾。
3．学生问难：请老师对我的处方作一评论。
老师解答：你的处方存在不足之处，可以归纳为如下几点：
其一是将一时无法取效的不孕症与马上发生急需解决的痛经一起治疗，犯了临床上未分轻重缓急的错误；其二是对痛经病机的分析有误差，认为痛经的治疗必定是活血行气。正因为如此，你使用了补肾的狗脊、鹿角片、淫羊藿、续断，活血的延胡索、蒲黄、五灵脂。补肾药物的使用可能会削弱痛经的治疗效果，而活血药物的使用可能会产生药过病所的弊端，导致经量过多。因此，需要做出调整，方能更加适合疾病。我们提倡用药需要中病。所谓的中病，首先是切中病机，其次是不能太过或不及，太过或不及均是我们临床医生所不愿意见到的。
（胡慧娟）
初诊：2014年4月15日。
叶某，27岁。因痛经5年就诊。
平素月经规则，经期5天，月经周期23～37天。末次月经2014年3月24日来潮，经量中等，色暗红，有血块，伴痛经。经前双乳胀痛，腰酸，带多偏黄，有异味。纳可，寐难易醒，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。
生育史：1-0-1-1。人工流产1次。
妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，分泌物量多色黄，宫颈重度柱状上皮外移，宫体前位，正常大小，有压痛，左侧附件无压痛，右侧附件有压痛。B超检查提示左侧卵巢囊肿约34cm×28cm，拟诊黄体囊肿。
学生诊断：西医诊断为盆腔炎症性疾病后遗症、经前紧张综合征。中医诊断为痛经（肝郁湿热型）。
治法：清热疏肝。
方药：丹栀逍遥散加败酱草15g，大血藤15g，薏苡仁30g，香附10g，首乌藤20g，椿根皮10g。
老师诊断：痛经（湿热瘀阻型）。
治法：活血清热。
方药：败酱草15g，大血藤30g，蒲公英15g，皂角刺15g，炒栀子20g，制乳香5g，制没药5g，益母草30g，延胡索10g，川楝子10g，蒲黄10g，鹿衔草15g。7剂。
二诊：2014年4月24日。经未转，无不适。舌淡红，苔薄白，脉细。
方药：守上方，加五灵脂10g，7剂。
三诊：2014年5月2日。月经2014年4月26日来潮，无痛经，5天经净。
【释疑解惑】
1．学生问难：我与老师的治疗迥异，是否我在该案的诊断方面出现了差错？请老师给予分析指导。
老师解答：我们说对疾病的诊治，其实是分为两个环环相扣的步骤。首先是要诊，然后才是治。诊，要诊什么？就是研究清楚患者的病因和病机；治，要怎么治？就是考虑该案需要运用的理、法、方、药。这是在任何疾病诊疗过程中都必不可少的。
我们之间的处方出现了差异，原因并非出在治疗上，而是出在诊断的源头上，是对该患者的病因、病机的认识存在差异，才导致其后治疗的偏差。《礼记·经解》有“君子慎始，差若毫厘，缪以千里”之说，这句话非常适合上面出现的情况。当对病因、病机的认识出现一点差错，治疗的理、法、方、药便会将这些差错放大，结果导致治疗原则的失误、遣方用药的偏离，治疗的结果自然不满意，甚至适得其反。
患者痛经5年，病程已久；经来色暗有块，腹痛，属瘀血阻滞之象昭然若揭。慢性盆腔炎症性疾病，带多色黄气秽，属湿热蕴结胞宫。人工流产是一种损伤性的治疗措施，极易引起瘀血留滞或湿热入侵，湿热与瘀血相互搏结，蕴结胞脉，经隧不通，经水来潮之际，冲击胞脉，导致痛经的发生。既然病机为瘀热阻滞，那么治疗的原则就应当活血与清热为首务。
你对该病的分型是肝郁湿热型痛经，为什么会诊断肝郁？那是因为患者“经前双乳胀痛”的症状影响了你的分析与判断，故而突出了肝郁而疏忽了血瘀。至于患者存在的肝郁、血瘀、湿热三种病因，肝郁是最次要的。先秦《鹖冠子·天则》称“一叶障目，不见泰山；两豆塞耳，不闻雷霆”，说的就是这个意思。由于你选择的治疗措施是清热疏肝，主方便是丹栀逍遥散。丹栀逍遥散是在健脾疏肝的轻灵之剂，即逍遥散的方中加上牡丹皮和炒栀子，通常用于肝经郁热而脾气略虚的患者，对于这位痛经5年来就诊的患者来说，便显得并不合拍和病重药轻。由于方中没有一组活血化瘀的药物，虽有栀子、败酱草、大血藤、椿根皮清利湿热，但不足以控制湿热瘀阻引起的痛经；因患者并无脾虚引起的诸如纳呆腹泻征象，故方中苓、术、薏苡仁就成为“蛇足”，反而有害。可以推测，此方治疗痛经的效果会不理想。
2．学生问难：在我的方中照顾到患者的乳房胀痛和寐难易醒，而老师的方中对此置之不理，这是为何？
老师解答：通常情况下，患者的主诉往往是我们需要抓住的治疗重点，当然也有少数患者主诉偏离的情况。该患者是以痛经就诊，而并非以经前乳房胀痛或失寐就诊，因此，治疗的重心就应该是痛经。
通常治病可以分为专门针对主症而不顾及其余症状的突破一点的治疗方式和面面俱到的全面治疗的方式。对于急症或重症，往往采用前一种治疗方式，这就像集中兵力先打赢大战役中的某一场重要战役一样；而对于症状轻微，或者没有主、次症状可以区分的疾病，则可以采用后者兼顾的治疗方式。我则抓住患者痛经的主症，所以先置乳胀、寐差于不顾，这样可以集中药力，提高治疗痛经的临床效果。至于其余的症状，则可以在痛经症状控制之后再加调理。你的治疗貌似面面俱到，却没有主次之分，虽环环均扣，实环环未能紧扣。其结果，可能是痛经、乳胀、寐差均无法得到很好的解决。
3．学生问难：本病案痛经因瘀热而致，理当活血清热。老师清热药为何选用败酱草、大血藤、蒲公英、炒栀子、皂角刺？而不选用黄柏、大小蓟、鱼腥草之类的药物？
老师解答：清热的药物众多，可以再分出很多不同的类型。清而补之者，如西洋参、羊乳；清而攻之者，如土牛膝、马鞭草；清而利之者，如滑石、木通；清而涩之者，如小蓟、地榆；清而下之者，如大黄、玄明粉；清而升之者，如升麻、桔梗；清而消之者，如山慈菇、夏枯草；清而散之者，如牛蒡子、桑叶；清而行之者，如川楝子、青木香；清而通之者，如忍冬藤、络石藤。任何清热药物均可以归入上面的某一分类之中，该案我所选用的清热药物均有攻瘀血、散结滞、破瘀血的作用。如败酱草善排脓破血；大血藤能解毒消痈，活血止痛；蒲公英消痈散结；栀子活血消肿止痛；皂角刺消肿排脓。这些药物更加适合患者湿热瘀阻胶结的病情。黄柏、大蓟小蓟、鱼腥草显然与上述的药物不同，它们不具备活血与消散的功能，也就不能起到消散瘀阻的作用。对于栀子一味，许多医师并不十分了解该药的性能。《傅青主女科》宣郁通经汤治疗经未来腹先疼，方中即有炒栀子一味。《简易方》用黄柏汤治疗崩中，称“腹痛加栀子三钱”，重用炒栀子。生栀子经常用来治疗挫伤、扭伤瘀血疼痛者，外用可以活血化瘀消肿。可见，栀子重用是通过其清热和活血作用达到治愈多种证型痛经的目的。
4．学生问难：鹿衔草具有祛风湿、强筋骨、止血、止咳作用，未见提及治疗痛经，为何在此用鹿衔草？
老师解答：鹿衔草在妇科领域是一味具有活血功效的药物，可以治疗瘀血引起的一系列疾病。如月经后期、闭经，常与丹参、鸡血藤、川牛膝配伍。温州民间有一张治疗痛经的单方，就是由紫丹参与鹿衔草两味药物组成的，称为“鹿参汤”，使用非常普遍，疗效也比较可靠。汲取民间营养，为我所用，其一是可以提高疗效，其二是可以保留这一知识不会失传。
（米海霞）