锦丝带

初诊：2008年1月21日。郑某，45岁。

2007年10月18日因经量过多行刮宫术。术后停经至1月6日转，经量多6天，1月18日方净。带下量多，透明如胶已3个月，目花耳鸣，足跟疼痛，左侧少腹偶有抽感。舌淡红，苔薄白，脉细。

妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度柱状上皮外移，子宫前位，大小正常，质地中等，活动，无压痛，两侧附件压痛。

学生诊断：带下（肾气虚弱型）。

治法：温肾收敛止带。

方药：鹿茸9g，菟丝子12g，桑螵蛸12g，杜仲10g，诃子15g，白果10g，金樱子20g，芡实30g，白芷10g，3剂。

老师诊断：锦丝带（冲任虚损型）。

治法：补肾收敛。

方药：鱼鳔（调冲）30g，桑螵蛸20g，白果10g，芡实30g，金樱子30g，潼蒺藜20g，海螵蛸30g，3剂。

二诊：2008年1月24日。进药二剂，带下即净，诸症亦消。

【释疑解惑】

1．学生问难：过去书本上没有见过“锦丝带”病名，该病名出于何处？病因与治疗原则如何？

老师解答：锦丝带是指外观晶莹透明，质韧难断如丝的带下疾病。见于《朱小南妇科经验选》的一则医案中：“锦丝带属带下病中之一，但与一般带下质地稠薄，未有具韧性者有所区别。锦丝带往往可用卫生纸揩出，细长如银丝，晶莹而透明，长度自寸余至尺长，具韧性可拉长而不折断。”朱小南先生认为，该病多因冲任虚寒所致。主张用温肾暖宫，填补冲任法。药用鹿角霜、紫河车、淡附片、肉桂、当归、熟地黄、山茱萸、淫羊藿、菟丝饼、杜仲、金樱子、陈皮。锦丝带是现代人的命名，明代缪希雍的《先醒斋医学广笔记》卷二称：“带下如鸡子清者，脾肾虚极也，面色必不华，足胫必浮，腰腿必酸，宜五味子、八味丸，间用开脾养心之剂，如归脾汤之类；阴虚有火，宜六味丸中加五味子、菟丝子、车前子、黄柏。”仲淳先生描绘的这种带下就是锦丝带，只不过当时没有命名而已。所治分补肾阴或补肾阳，间用归脾。

2．学生问难：老师治疗药味精简，治法与朱氏、缪氏有所不同，为何？

老师解答：锦丝带伴随目花耳鸣、足跟疼痛的症状，属于肾虚已是共识，因此补肾是大法。要评二先生的处方特点，我比较欣赏朱氏。两方比较，朱氏温补肾阳，略佐收敛，其中鹿角霜、紫河车为血肉有情之品，尤为合拍。由于朱氏认为该病多因冲任虚寒所致，故处方中有桂、附二味，此二味只适用于冲任虚寒患者。至于不属冲任虚寒者又如何治疗，朱氏未有交代。缪氏以六味打底，除却三泻，补益所剩无多，恐有鞭长不及马腹之憾。

锦丝带的出现，并非一定在排卵期，甚至可以出现在绝经之后，因此与排卵期生理性的带下增多，出现拉丝现象有别。锦丝带也非一定属于冲任虚寒，依我所见，还有属于肾虚滑脱者，与男性的遗精并无二致。正因为如此，锦丝带的治疗大法应该是益肾收敛，随证之阴阳偏颇而增损。

该案除肾虚之外，并无阳虚之象，故我的治法仅仅是益肾收敛，用药并无重阴或重阳偏颇。

3．学生问难：此案老师使用鱼鳔，临床我未曾使用过该药，请老师对方义作一介绍。

老师解答：鱼鳔味甘，性平；归肾经。清代王士雄的《随息居饮食谱》称其“止遗带”，明代李时珍《本草纲目》治赤白崩中，用鱼胶三尺，焙黄研末，同鸡子煎饼，好酒食之。可见鱼鳔对于肾虚引起的带下有较好的治疗作用。此案带下量多，透明如胶，目花耳鸣，足跟疼痛，尽显一派肾虚现象。而这种肾虚属于肾精不足，而非肾阳虚。因此，遵照《素问·阴阳应象大论》“精不足者，补之以味”的教导，应当使用厚味之品，最好是血肉有情的动物类药物。所以我在方中除了鱼鳔之外，还添加了桑螵蛸、海螵蛸，既补肾，又收敛；金樱子合芡实，又称水陆二仙丹，具有补益脾肾和收敛作用；潼蒺藜益肾固涩，白果引入任脉之中（傅山语），专止带下。方仅7味药物，其中动物类药物占了3味。

4．学生问难：患者左侧少腹偶有抽感，其机理是什么？如何治疗？

老师解答：少腹属肝经之所过，少腹抽感与少腹疼痛是不同的。前者多由肝肾不足，失去滋养所致；后者多由气血阻滞不通所成。病理不同，治疗亦异。前者以滋补肝肾为主，后者以调和气血为主。该案方中已有鱼鳔、桑螵蛸、潼蒺藜之补养，用药足矣，无须再画蛇添足，故服药3剂症消。

5．学生问难：龟甲胶亦有滋阴潜阳益肾之功，在此案中是否可取代鱼鳔？

老师解答：龟甲胶味咸，性平。功能滋阴，补血，止血；鱼鳔味甘，性平。功能补肾益精，滋养筋脉，止血，散瘀，消肿。两者均属动物类药物，同出水中，其性皆平；同为胶类，均可止血，性质有诸多相近之处。龟甲胶滋阴，故具潜阳特质，为鱼鳔所缺；鱼鳔散瘀消肿，静中有动，为龟甲胶所无。由于患者并无阴阳偏颇，故用药中庸为是，选鱼鳔而弃龟甲胶不用。

6．学生问难：请老师评论一下我的处方。

老师解答：对于一个不存在阴阳偏颇的患者，你选用了温补的方法，这是治疗原则的失误；你用的是性温、近乎热的鹿茸，用后可能会使患者难以接受，出现鼻衄之类的热象，甚至白带变黄。鹿茸用量达到9g，也是超常规的，通常在1～3g。鹿茸的用法也非入煎，多研粉冲服，或入丸剂，或调服，亦可浸酒服。

方中益肾的药物有菟丝子、桑螵蛸、杜仲，固涩的药有诃子、白果、金樱子、芡实，这些药物均属对证之药，唯独白芷一味，值得推敲。虽然宋代陈自明的《妇人大全良方》治妇人赤白带下的方药中，用白芷、海螵蛸、胎发三味，那是借其消肿排脓之功，而非取其收敛之用，因此白芷之于全方值得推敲。

（孙云）