经前水肿

初诊：2018年9月20日。胡某，51岁。因“经前四肢肿胀2年”就诊。

患者平素月经规律，周期23日，经期5天。末次月经2018年9月15日来潮，经量少，经色鲜红，无痛经。经前10天，每日晨起自觉两侧上下肢水肿、麻木、小腹隐痛、经净后水肿麻木消失。平素自觉阴道干涩。生育史：3-0-0-3，输卵管已结扎。舌稍红，苔薄白，脉细。

学生诊断：经行水肿（水分）。

治法：行气利水。

方药：葶苈子10g，牵牛子6g，防己10g，茯苓皮10g，杏仁10g，桑白皮15g，陈皮6g，桂枝6g，黄芪15g，4剂。

老师诊断：经前水肿（肾阳不足兼气滞型）。

治法：温肾化气，利水消肿。

方药：肾气丸合五皮饮加减。淡附片3g，桂枝3g，熟地黄15g，山茱萸10g，山药15g，泽泻10g，牡丹皮9g，茯苓皮30g，大腹皮15g，桑白皮10g，陈皮12g，7剂。

二诊：2018年9月27日。无不适，舌脉如上。

方药：守上方，7剂。

三诊：2018年10月5日。无不适，舌脉如上。

方药：守上方，7剂。

四诊：2018年10月12日。月经2018年10月10日来潮，经前四肢肿胀消失。舌脉如上。

方药：四物汤合五皮饮加减。熟地黄12g，当归10g，川芎10g，炒白芍10g，桑白皮10g，陈皮12g，大腹皮10g，茯苓皮30g，7剂。

五诊：2018年10月19日。经行3天净，神倦。2018年10月11日检查肝肾功能示正常范围。性激素检测示E ₂ 172.7pmol/L，FSH 11.75IU/L，LH 6.53IU/L，PRL 16.12μg/L，P 0.887nmol/L。舌脉如上。

方药：济生肾气丸加味。淡附片3g，桂枝6g，川牛膝15g，车前子（包）10g，熟地黄12g，山茱萸10g，山药15g，牡丹皮9g，茯苓10g，泽泻10g，薏苡仁30g，7剂。

六诊：2018年10月26日。无不适，舌脉如上。

方药：守上方，7剂。

七诊：2018年11月2日。经前一周未见四肢水肿，足跟痛。舌脉如上。

方药：济生肾气丸合五皮饮。

2018年11月23日随访，月经已经来潮，经前水肿未再发生。

【释疑解惑】

1．学生问难：出现经前水肿症状的病机是什么？该患者为何出现这些症状？

老师解答：水之为邪，其性属阴。人体内水的积聚，一定与功能相关的阳气不足相关。《素问·上古天真论》说“肾者主水”，后人还说“肾司二便”“肾司开阖”。此外，肾中阳气是使得水液气化升腾的动力。可见，肾之阳气与水液的气化、排泄密切关联。《素问·经脉别论》又说：“饮入于胃，游溢精气；上输于脾，脾气散精；上归于肺，通调水道；下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见，脾之阳气是运化水湿的动能。体内水湿的积聚，无非是肾阳不足，不能气化，排泄无力；或者脾阳不足，不能运化所致；或者两者兼而有之。当然肺的通调水道，也是必不可少的。

水肿为何发生在月经来潮之前呢？张仲景在《金匮要略·水气病》中说：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”说明经血闭塞，可以出现水肿。其实，月经来潮之前，如果经气不利，经血壅遏，虽然并未出现闭经，但仍然可以因为“血不利则为水”而出现程度不同的水肿。一旦经气通畅，经血来潮，水湿随经而去，水肿也就自然消退了。

患者发生经前四肢水肿是在49岁的年龄，适值女子七七之期，其时肾之阴阳已亏。患者肾阴亏的表现有经量减少，经色鲜红，阴道干涩，舌稍红；肾阳亏的表现有经前上下肢水肿、麻木，小腹隐痛，脉细。虽然患者阴阳两者均虚，但从水肿的角度来看，当以阳虚为主，故医案以经前水肿作为主治。

2．学生问难：老师为何选择肾气丸合五皮饮加减治疗？

老师解答：肾气丸是滋补肾阴的六味地黄丸加桂附所成。六味地黄丸以滋补肾阴为主，添加桂附则“少火生气”以助肾阳。可见，肾气丸是一张阴阳两补的方剂。《金匮要略·血痹虚劳病》称：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病》称：“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。”可见，肾气丸是一张温肾化气利小便的方剂。五皮饮则是一张单纯健脾理气，利湿消肿的方剂，出自《三因极一病证方论》。我选用其中的茯苓皮、大腹皮、桑白皮、陈皮四味（因为药房不备生姜皮）。由于全方已有桂枝与附子，故全方同样具有振奋脾阳的作用。纵观全方，具有温肾化气、温脾利水，兼备滋补肾阴的功效，所以非常符合该案的病机。

3．学生问难：患者水肿症状好转，老师四诊为何更换四物汤合五皮饮，五诊为济生肾气丸治疗？

老师解答：四诊时正值患者经期，遵“血不利则为水”之戒，治疗当以和血畅流为主，选用四物汤以杜经血不利；加五皮饮行气利水为辅，以绝水湿漶漫之忧。活血化瘀与渗利水湿同用，属于水血同治。月经净后，我改用济生肾气丸，它较八味肾气丸多了牛膝、车前子两味，除温肾化气之外，通利行水之效更强。同时，我亦加重桂枝剂量，增强温补脾肾、化气利水的作用。所有的治疗措施，对于防止经行水肿的复发，起到十分积极的作用。

4．学生问难：请老师点评一下我的诊治。

老师解答：你所选用的方药葶苈丸（含葶苈子、牵牛子、防己、杏仁、枣肉、生姜汤），出自《小儿药证直诀》。原是治疗小儿乳食冲肺、咳嗽、面赤痰喘的方剂，偏于肺系，主在上焦。虽然又加了温阳补气、行气利水的茯苓皮、桑白皮、陈皮、桂枝、黄芪，但仍未能抓住患者年老肾阴肾阳两虚、脾阳不足的主要矛盾。如果用之于临床，恐有失偏颇，难以收得良好的疗效。

（高楚楚）