经行便频

初诊：2013年3月19日。王某，41岁。

平素大便4～6日一解。近4个月来，经期大便次数明显增多，成形，日解3～4次。月经周期30天，经期4～5天。末次月经2013年3月18日来潮，经量中等，色偏暗，夹大血凝块，腰酸背痛，乳胀，下肢酸胀，白带正常，纳可，寐安，小便调。生育史：1-0-3-1。1次顺产，3次均孕4个月即自然流产。舌稍淡，苔薄白，脉细。

学生诊断：经行便频（气滞血瘀型）。

治法：通经活血，行气导滞。

方药：当归9g，赤芍10g，川芎9g，炙甘草6g，益母草15g，枳壳10g，路路通10g，泽兰10g，厚朴10g，郁金10g，4剂。

老师诊断：西医诊断为肠功能紊乱。中医诊断为经行便频（冲气下陷型）。

治法：升阳举陷，和血调经。

方药：枳壳50g，益母草20g，当归10g，川芎10g，诃子10g，3剂。

二诊：2013年3月23日。经水收净，大便次数恢复正常。

方药：守上方，去益母草，加党参30g，5剂。

【释疑解惑】

1．学生问难：患者平素大便4～6日才解，经期日解3～4次，大便却成形，这是什么原因？应当如何辨证治疗？

老师解答：中医认为，月经临期，冲气下行，胞脉开张，水血下注胞宫，故经期可能会出现大便稍频的现象。现代医学认为，经期子宫内膜剥落时会释放大量的前列腺素，刺激胃肠道，促使胃肠蠕动加快，导致大便次数增多，但通常日解1～2次，或稍许变软。而患者4个月来，经期大便每日多达3～4次，虽然没有出现腹泻，但已影响工作生活，显然已不属生理状态。

经行大便频数，通常因为脾虚、肾虚、湿盛、肝强侮脾等诸因素引起。而脾虚、肾虚、湿盛、肝强侮脾证型，通常均有大便变软，甚至水泻的现象，但患者没有，因此并不属于上述其中的一种，而是属于脾虚型中的特殊一种——冲气下陷型。在治疗上，只需要升举冲气，使经血下行的同时，冲气不至下陷，腑气不至下泻，大便自然可以正常。

2．学生问难：老师提到升阳举陷，却没有用到参、芪之类升举的药物，而是枳壳单用、重用，分量到了50g，能谈谈其中的用药经验吗？

老师解答：升举的药物很多，黄芪、党参、升麻、柴胡、葛根等，均属于升举类药物。其中参、芪具有甘温补气的作用，而升麻、柴胡、葛根具有提升清气的作用。这些药物经常相伍为用，李东垣便是运用益气升阳法治疗疾病的开山之祖。除此之外，还有枳壳一味，在它身上具有非常特殊、迥然不同的功效。历代本草认为，枳壳具有破气作用。如《本草纲目》记载“元素曰：枳壳破气”，《本草征要》称枳壳“破至高之气”，《本草便读》称“枳壳即枳实之大者，味苦辛性寒，专主破气”。可见枳壳是一味专门治疗气滞气闭实证的攻泻药物。然而，气虚下陷引起的子宫脱垂、脱肛，枳壳与益气升阳的方药配伍，可以取得良好的疗效，如治子宫脱垂用枳壳、蓖麻根各15g，水煎兑鸡汤服，每日2次。（《草医草药简便验方汇编》）再如治疗直肠脱垂，成人每日用枳壳30～60g，升麻9g，炙甘草6～12g；台参、生黄芪据身体强弱，适当增减，水煎分2次服。（《中华本草》）由此可见，枳壳又属于治疗气虚下陷之子宫脱垂、直肠脱垂等虚证的补药。这种一物两用的特性，在枳壳身上表现得十分突出。任何药物所具备的功效，均是以其药理作为依据的，枳壳当然也不例外。《中华本草》记载：“枳壳煎剂对家兔离体及在体子宫不论已孕未孕和子宫瘘，均有明显的兴奋作用，能使其收缩有力，张力增加甚至出现强直收缩。”这正是我们用它治疗子宫脱垂的药理依据。《中华本草》还说：“枳壳煎剂对小鼠离体肠管、家兔离体和在体肠管及麻醉狗在体胃肠运动均有显著的抑制作用。”这种作用，也是我们用来治疗冲气虚陷大便频数的药理依据。对于此类患者，枳壳的用量必须大，才能有效，通常以30g为起始剂量，用量过少，会影响疗效。我仅仅在升提冲气的基础上，加上收敛固涩的一味诃子，以加强疗效。至于益母草、当归、川芎三味，因为其适值经期，取其活血行经以减少前列腺素的释放。

3．学生问难：老师使用“升阳举陷，和血调经”之法，而我则以为“肠道积滞”，使用“通经活血，行气导滞”之法，为何治法、用药会迥然不同？

老师解答：冲气下陷与肠道积滞是两种虚实截然不同的病机。患者平素大便4～6日一解，经期冲气下陷，腑气随之下行，故大便频数，但不溏不硬；若属肠道积滞，则不会日解3～4次，必有燥屎形成，努责难下，或坚硬如石，或腹胀腹痛之象。患者无须泻下药物，经潮大便自解通顺，当非肠腑实证可知。虽然我们的方中都有枳壳、益母草、当归、川芎，但枳壳使用的剂量相差悬殊。我在使用大剂量枳壳的基础上加用诃子，是为了在升提的基础上增强固涩作用。基于你的认识，添用活血调经的赤芍、泽兰、郁金和行气的厚朴、路路通，这就形成了我们治法、用药的较大反差。至于你使用炙甘草于通经活血、行气导滞的方中，就显得格格不入，便成蛇足。

（高楚楚）