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初诊：2008年5月27日。刘某，46岁。
经前情绪波动大，烦躁，喜哭，饭量猛增一倍，乳房胀痛，每逢经期第二、三天全身关节疼痛，四肢酸软无力，经后症状消失将近4年。月经周期23～25天，经期3～4天，经量正常，色鲜红，夹血块，无痛经。失眠已经6年，带下不多，二便正常。末次月经5月12日来潮。多年前有肺部肿瘤手术切除史，现有子宫肌瘤病史。舌淡红，苔薄腻，脉涩。
妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位，大小正常，质地中等，活动，无压痛，右侧附件压痛，左侧附件无压痛。
学生诊断：西医诊断为经前紧张综合征。中医诊断为经行情志异常（胆郁痰扰）。
治法：理气化痰，养心开郁。
方药：温胆汤合甘麦大枣汤加减。
方药：半夏10g，陈皮6g，茯苓10g，枳实10g，竹茹9g，炙甘草6g，小麦30g，大枣6枚，郁金10g，赤芍10g，丹参10g，合欢皮10g，7剂。
老师诊断：经行情志异常（肝郁化火）。
治法：芳香开郁，疏肝宁心。
方药：月季花10g，玫瑰花10g，佩兰10g，刺蒺藜10g，郁金10g，路路通20g，首乌藤30g，鸡血藤30g，茯苓皮15g，4剂。
二诊：2008年6月3日。经期将近，情绪稳定，无明显不适，舌脉如上。
方药：玫瑰花10g，佩兰10g，刺蒺藜10g，路路通20g，首乌藤30g，鸡血藤30g，络石藤15g，丝瓜络20g，竹茹10g，5剂。
三诊：2008年6月11日。月经6月11日来潮，经量中等，4天净，月经前后一切症状均未再发生。舌淡红，苔薄白，脉细。
方药：玫瑰花10g，合欢花10g，绿萼梅6g，木蝴蝶4g，佩兰10g，刺蒺藜10g，路路通20g，郁金10g，橘核5g，5剂。
【释疑解惑】
1．学生问难：什么是“情志病”，中医是如何治疗的？
老师解答：中医有“七情”与“五志”，统称为“情志”。七情，指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊；五志在《素问·阴阳应象大论》中有较多论述，如五脏主宰五志所表现的生理活动是肝“在志为怒”、心“在志为喜”、脾“在志为思”、肺“在志为忧”、肾“在志为恐”；五志过极所致的疾病是“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”。情志异常导致的疾病，称为情志病。情志为病，归根结底离不开气机的失常，如《素问·举痛论》所说：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”临床上有“肝气”“心气”“脾气”“肺气”“肾气”的称谓，它们的异常，均可致病。情志为病，大多是从治气入手的。此外，还有巧妙地利用情志之间的胜侮关系，调动一种情志来治疗另一种情志疾病，如《素问·阴阳应象大论》所云“悲胜怒”“恐胜喜”“怒胜思”“喜胜忧”“思胜恐”。
2．学生问难：老师在“经行失寐”一节中曾经说过，经前乃“重阳”之期，阴阳暂时失去平衡，通过经血的排泄，可以达到阴阳平衡，缓解经前出现的乳胀、烦躁等各种情志郁结的症状。患者经期为何会有关节疼痛和四肢酸软等症状出现？
老师解答：该患者年近七七，天癸将衰，肝肾不足，经亏血少。又因患者经常先期，量多夹块，是故行经之际气血益亏。气虚不能运行，血虚不能濡养，肝虚不能濡筋，肾虚不能养骨，肝肾不足，则筋骨俱疲，故见四肢酸软、关节疼痛。这就是为何在经行诸症之中，经前之病多实，经中之病虚实兼之，经后之病多虚的道理。明白这一道理，对于临床治疗具有重要的意义。
3．学生问难：患者经前欲哭，状如脏躁；伴有乳胀、失眠，苔薄腻，脉涩。确有“气郁”，又似“痰凝”“瘀结”，古代医家常言“久病必瘀”“怪病多痰”，所以我用温胆汤合甘麦大枣汤加几味活血药治疗，是否对症呢？
老师解答：分析患者的临床表现，虽然经前喜哭，状如脏躁，查《中医妇产科辞典》，古人并无“经行脏躁”的说法，只有“脏躁”与“妊娠脏躁”的条目。脏躁一词出自汉代张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，其曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”从字面解释，妇人常常悲伤想哭，好像神灵附和在她的身上，连续打哈欠，伸懒腰。从症状看，脏躁的表现是偏于静的。该案心烦躁动，好哭，饭量骤然增加一倍，表现更倾向于动，这是两者之间的区别。这个区别有什么意义？脏躁属于心虚，该案属于肝经郁热。肝经郁热是由于肝郁化火而致的，乳房胀痛便是肝郁的临床表现。肝热为何导致“饭量猛增一倍”，那是肝热移热于胃，导致肝胃同热。《灵枢·大惑》载有“胃热则消谷，谷消故善饥”，正好说明了这一点。患者病在心还是在肝，是心虚还是肝郁化热，这是我们之间诊断的第一个分歧。“怪病多痰”，痰确实经常导致情志病。情志病中，痰气为病，偏于静；痰火为病，偏于动。患者的临床表现除了烦躁、喜哭、苔薄腻之外，并不存在头晕恶心、惊悸胆怯、口腻纳呆等因痰导致情志疾病的典型表现。因此，患者因痰致病的因素并无确凿依据。同样，中医有“久病必瘀”的说法，但在该案“久病必瘀”的理论与经行情志异常之间也并无必然的联系。你使用温胆汤合甘麦大枣汤，应该是一张治疗痰气阻滞，心气不足导致经行情志异常的良方，但对于肝气郁结为主的经行情志病并非恰当。
4．学生问难：老师所用方中多是花类或芳香类药物，药少量轻，治疗却效如桴鼓，这是何故？
老师解答：对于郁症，开解郁结就是治疗手段。越鞠丸就是一张治疗气、血、痰、火、湿、食诸郁的名方，也是通用之方。柴胡疏肝散是一张治疗肝气郁结的代表方；逍遥散是治疗肝郁脾虚的代表方；丹栀逍遥散是治疗肝郁化火的代表方。然而，肝气郁结有愠怒所致者，有因细琐怏怏者；有怒出狂言者，有欲言还休者；有体气强盛者，有素禀羸弱，形同黛玉者。虽同为肝气郁结，不能条达，而治之有异。前者柴胡疏肝散之属，后者我创制的黛玉疏肝散颇为吻合。女子常见花而心喜，闻馨而忘忧，黛玉疏肝散便是依此而制的。药由绿梅花5g，玫瑰花4g，合欢花12g，厚朴花5g，佛手10g，木蝴蝶4g，甘松10g，预知子10g，刺蒺藜10g组成。该方多用轻清香味之花类或气味清淡之品，组成疏肝调气、芳香开郁之轻剂，有异于气味雄烈，行气如推墙的方药。此犹掸尘与扫地之别也，不可不识。该案我仿黛玉疏肝散，疏肝用月季花、玫瑰花、佩兰、刺蒺藜、郁金、路路通，其中有佩兰一味，耐人寻味。佩兰具有芳香气味，《本草纲目》称：“时人煮水以浴，疗风，故又名香水兰。”《本草衍义补遗》称佩兰“叶能散久积陈郁之气甚有力”。江南名医邵兰荪治疗女子肝郁，方中最喜用此药，故属芳香开郁之品。茯苓皮利水，可以协助疏肝药物消除乳房胀痛，配合首乌藤安神，鸡血藤养血调经。
5．学生问难：老师分析中说，患者经行消食，是由于肝胃有火。为何没有见到老师使用清火的药物？
老师解答：“寒者热之，热者寒之”，这是《素问·至真要大论》的话。那么是否有热必清呢？其实不然，对于并不严重的郁火，是不需要特意去清除的，只要疏解郁结，其火可以自行消退。这与熄灭埋于灰堆中的火星是一样的道理，用水浇灰火不灭，拨散灰堆火就灭了。如果火势旺而无法清除，当然应该加用一些清火的药。清胃火，可加用石膏；泻肝火，可加用龙胆。这两味药一加，肝胃火除，消食便可以得到控制。
（高楚楚）
初诊：2013年7月17日。蔡某，23岁。因“经行情志异常7年，加重10天”就诊。
患者平素月经规则，7年前因经行情志异常，在上海诊断为周期性精神病，服用精神类药物（具体不详）后月经紊乱。5年前开始，月经只能依靠药物来维持，此次末次月经5月30日来潮，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。近10天烦躁加重，行为怪异，说粗话，幻觉幻听明显。胃纳可，夜寐安，小便调，大便结，需药物通便。现每日服用卓乐定2片、氯氮平0.5片、妥泰3片的精神类药物，上述症状控制仍欠理想。生育史：0-0-0-0（2012年6月至今无性生活）。舌稍红，苔薄白，脉细滑。
学生诊断：经行情志异常（阴阳两虚型）。
治法：燮理阴阳，交通心肾。
方药：桂枝加龙骨牡蛎汤加味。桂枝12g，白芍15g，龙骨20g，牡蛎20g，炙甘草6g，生姜3片，大枣6枚，大黄6g，芒硝10g，7剂。
老师诊断：经行情志异常（痰火扰心型）。
治法：清心，化痰，安神。
方药：黄连温胆汤加味。黄连3g，半夏10g，竹茹10g，枳壳9g，陈皮9g，茯苓10g，甘草6g，生姜3片，大枣3枚，菖蒲10g，龙齿20g，生铁落30g，莲子心5g，7剂。
二诊：2013年7月24日。现照常口服卓乐定、氯氮平、安坦、妥泰等西药。进药两剂，夜寐极佳，幻觉消失，情绪良好，笑容可掬。月经7月23日来潮，稍倦。舌脉如上。
方药：守上方，去生铁落；加太子参12g，瓜蒌皮12g，合欢皮10g，7剂。
【释疑解惑】
1．学生问难：什么是周期性精神病？
老师解答：按月呈周期性发作的精神病，称为周期性精神病。其原因不明，可能与间脑功能紊乱有关。这种病以女性为多，且多在青春发育期起病。本病症状可以分为两类：一类表现为精神兴奋，言语增多，情绪高涨，奔跑叫喊等。另一类出现意识障碍，有片断零碎的幻觉，呆滞少语，甚至出现木僵，发作后常遗忘；发病突然，结束迅速。大多数于经前数天开始，经过1～2周好转，极少于月经结束时出现症状，但绝无月经周期前半期起病者。同一患者，每次发病与月经的关系是一致的。每次发作持续一周左右，症状相似。间歇期精神状态完全正常，能照常工作和学习。在该患者身上，可见两类症状同时出现。
2．学生问难：中医妇科著作对该病都有哪些记载？如何解释患者这种周期性精神病的临床表现？
老师解答：由宋代陈素庵著，明代陈文昭补解的《陈素庵妇科补解》记载：“经正行发狂谵语，忽不知人，与产后发狂相似。缘此妇素系气血两虚，多怒而动肝火，今经行去血过多，风热乘之，客热与内火并而相搏，心神昏闷，是以登高而歌，去衣而走，妄言谵语，如见鬼神。治宜清心神，凉血清热为主。有痰，兼豁痰；有食，兼消食。宜用金石清心饮（石莲肉、金箔、郁金、麦门冬、牡丹皮、赤苓、赤芍、石菖蒲、生地黄、甘草、木通、半夏、神曲、枳壳）。明代薛立斋所撰的《女科撮要》中称其为‘经行谵语’，明代孙一奎的《赤水玄珠》中称其为‘经行发狂’。”清代竹林寺僧所撰的《竹林女科证治》记载：“经来狂言谵语：经来怒气触阻，逆血攻心，不知人事，狂言谵语，如见鬼神。先服麝香散（麝香、甘草、辰砂、木香、人参、茯神、桔梗、柴胡、远志），定其心志；后服茯神丸（茯神、茯苓、远志、砂仁），以除其根。”中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语——疾病部分》（GB/T16751.1-1997）称其为“经行情志异常”。
为什么大多数周期性精神病于经前数天开始发病，经过1～2周逐渐好转，极少于月经结束时出现症状，但绝无月经周期前半期起病者。那是因为月经来潮之前，阳气已长，并达到“重阳”的状态。阳主动，阴主静。阳气过盛，阴气偏衰，水不涵火，火气上炎，扰乱神明，便会出现诸如发狂之类的精神疾病症状，这就是《素问·生气通天论》所说的“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂”。随着月经的来潮，阳气渐消，阴气渐长，阴平阳秘，病情趋于正常。
3．学生问难：“心主神明”，患者烦躁、幻听、舌稍红，是否因心血不荣而致情志失常？桂枝龙骨牡蛎汤益阴扶阳，镇摄收敛，是否对证？
老师解答：《素问·至真要大论》说：“诸躁狂越，皆属于火。”因此，性情狂躁的，大都属于火所致。况且患者除了烦躁之外，还有说粗话、大便结、舌稍红、脉细滑等一系列火热的症状。桂枝加龙骨牡蛎汤是《金匮要略》治疗“失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交”的一张方药，失精、少腹弦急、阴头寒、脉极虚芤迟、清谷亡血之人，连命门之火都虚，又何来之心火？你借用治疗阳气不足的方药来治疗火气上逆者，显然十分不妥。热则清之，清火才是正治。
4．学生问难：老师用黄连温胆汤加生铁落，是从“痰”治，然患者未见头重昏蒙、心烦呕恶等症状，您又是如何判断的呢？
老师解答：朱丹溪说“怪疾多属痰，痰火生异证”；沈金鳌说“痰为诸病之源，怪病皆由痰成”。没有痰的症状，却从痰论治，这是一个十分值得深思的问题，因为病理中的痰分为无形之痰与有形之痰。治疗无形之痰，便要“无中生有”，找出其存在痰的依据。王孟英治一妇娩后痉厥，他医多治无效，孟英以痰证为治，并说：“唯其不吐（痰）所以为患……岂可以不见痰而遂云无痰乎？爰授蠲饮六神汤合雪羹加蒌仁、竹沥，服三十剂病果渐愈。”情志为病者，大多数与痰相关，或痰火为病，或痰气为病，或风痰为病。痰火为病者，狂躁多见；痰气为病者，抑郁多见；风痰为主者，痉厥多见。患者属于痰火为病，所以治疗以清心化痰安神为治。清心者，用黄连、莲子心，化痰用温胆汤加菖蒲，安神用龙齿、生铁落。
5．学生问难：老师如何想到用“生铁落”这一味药？
老师解答：清代医家程国彭写了一本著名的《医学心悟》，其中记载了生铁落饮这张名方，主治癫狂痫。该方传播十分广，一度风靡医界。以生铁落命名，是因为以它为主药。李时珍在《本草纲目》中说：“《素问》治阳气太盛，病狂善怒者，用生铁落，正取伐木之义。”铁落为金，斧从金出，以斧伐木，正是以铁落镇肝之理。古人思理之妙，由此可见。只是当今民间打铁铺已无生存空间，生铁落这味药也就难以寻觅了。通常药房都不备该药，所以配方就很困难。患者家属踏破铁鞋才找到一些生铁落，显得特别珍贵。
6．学生问难：患者因周期性精神病服用精神类药物，出现月经紊乱，应不应该停药？
老师解答：患者周期性精神病已经7年，服药5年，非经期可能亦存在精神症状，长期服用卓乐定片、氯氮平片、妥泰片等精神类药物的同时，仍出现烦躁、幻觉等，说明当前服用的西药剂量仍然不能完全控制病情。这些药物影响月经，可能与其高血清泌乳素副作用相关。中医的介入治疗，并非放弃原先的西药不用，而是辅佐西药，提高疗效，达到满意控制病情，或者减少西药用量的目的。如需要减少西药用量，也应在精神科医师指导下逐步减药。
（高楚楚）