经行失寐

初诊：2004年2月24日。郑某，42岁。

来经前1周出现失寐已半年，每晚仅睡2～3小时；伴乳房发胀，心情烦躁，大便秘结，下腹胀痛。月经周期经常延后1周，经量少，色红，有血块。已放置宫内节育环，平时带多色黄，纳呆。末次月经1月28日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。

妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，子宫颈轻度柱状上皮外移，宫体后位，大小正常，活动，质地中等，有压痛，两侧附件压痛。

学生诊断：经行失寐（肝火扰心）。

治法：疏肝泻火，解郁安神。

方药：龙胆泻肝汤加味。龙胆15g，炒栀子10g，黄芩10g，泽泻10g，车前子（包）15g，柴胡10g，当归9g，生地黄10g，通草10g，郁金10g，合欢皮9g，生甘草5g，3剂。

老师诊断：经行失寐（肝经郁热，心阴不足）。

治法：疏肝清热，益脾养心。

方药：加味逍遥散加味。牡丹皮10g，炒栀子10g，柴胡10g，白芍10g，当归6g，白术10g，茯苓10g，薄荷（后入）4g，酸枣仁30g，首乌藤20g，合欢皮12g，远志10g，菖蒲8g，生甘草5g，6剂。

二诊：2004年2月27日。夜寐已安，一夜睡7～8小时。经水今潮，大便稍结，舌脉如上。

方药：守上方，加菝葜15g，决明子12g，7剂。

【释疑解惑】

1．学生问难：出现经行失寐的病机是什么？通常分为几种证型？如何治疗？

老师解答：妇女月经的来潮与体内的阴阳消长息息相关。经前阴血积蓄，阳气渐长，达到“重阳”的状态。“重阳”是妇女身体失衡的一种暂时状态，是可以通过自我调节而恢复平衡的。这种自我调节的过程，就是月经来潮。在妇女短暂的失衡时期，经常可以出现乳房胀痛、身体浮肿、心情烦躁、失寐头痛等症状，这就是西医学所谓的“经前紧张综合征”。

经行失寐可以分为心脾两虚、阴虚火旺、心肝火旺三种证型。心脾两虚者，症见经前、经期不寐，夜梦纷扰，心悸怔忡；面色少华或萎黄，神疲肢软；月经先期，量多色淡质稀。舌淡苔薄，脉细缓。治宜补益心脾，养血安神，方用归脾汤。阴虚火旺者，症见经前失寐心烦，头晕目眩，口干舌燥，腰膝酸软，月经先期或经期延长。舌红苔少，脉细数。治宜滋阴降火，清心安神，方用黄连阿胶汤加酸枣仁、茯神。心肝火旺者，症见经前烦躁易怒，失寐甚或彻夜不眠，口苦咽干，头晕胀痛。舌红苔黄，脉弦数。治宜清心泻肝，安神宁志。方用丹栀逍遥散去生姜、薄荷，加生地黄、玄参、知母、麦门冬、酸枣仁。

2．学生问难：如何对该案进行辨证？患者肝郁不寐，体内有热，不见经早，却见经迟，这是何故？

老师解答：患者经前乳房发胀、下腹胀痛、周期延后、经量少、有血块，肝气郁结的现象十分明显；经前失寐、心情烦躁、大便秘结、经色鲜红是肝郁化火，心阴煎熬的现象。这些症状，都出现在特定的“重阳”阶段。带多色黄，为肝热下移；纳呆系木侮脾土。该案的辨证应该是肝郁化火，心脾不足。治疗的原则是疏肝清热，益脾养心。

为何该案出现经迟而非经早呢？仔细分析病情，患者先由肝郁而致肝热。肝郁引起气滞，气滞则血行不利，常致经迟；热则经血沸溢，沸溢常致经早。如果气滞重于血热，则表现为经迟；如果血热重于气滞，则表现为经早。

3．学生问难：加味逍遥散是一张怎样的方药？请老师介绍一下。

老师解答：加味逍遥散出自明代名医薛己的《内科摘要》，又称八味逍遥散、加味逍遥饮、丹栀逍遥散，是由宋代《太平惠民和剂局方》的逍遥散加牡丹皮和栀子构成的。逍遥散是一张具有疏肝、解郁、扶脾功效的方药，加味逍遥散的功效便是疏肝清热和扶脾。该方可以治疗肝郁化火，脾失健运引起的月经先期、月经过多、经行发热、经行心烦、经间期出血、经行乳胀、乳衄、乳泣、乳癖、妊娠心烦、妊娠期肝内胆汁淤积症、母儿血型不和、产后恶露不绝、产后乳汁自出、不孕症、阴中作痛、性交疼痛、阴门肿胀、多囊卵巢综合征、炎性带下湿热（毒）证、阴吹。名医薛己对这张方药情有钟爱，只要读他的《校注妇人良方》便可知道。在该书中，他大量地使用该方，并取得良好的效验。明代吴昆的《医方考》记载：“方中柴胡能升，所以达其逆也；芍药能收，所以损其过也；丹、栀能泻，所以伐其实也；木盛则土衰，白术、甘草扶其所不胜也；肝伤则血病，当归所以养其血也；木实则火燥，茯神所以宁其心也。”

4．学生问难：我用龙胆泻肝汤，老师用加味逍遥散，同为疏肝清火的名方，不同在哪里？

老师解答：先议一下你使用的龙胆泻肝汤。其实你使用的并非原方，而是该方的加减方，因为原方是用木通，而非通草。木通味苦，性寒，归心、小肠、膀胱经，功能清热利尿、活血通脉。通草味甘、淡，性微寒，归肺、胃经，功能清热利水、通乳。你选用通草取代木通，大概出于避开木通所含马兜铃酸毒副作用的原因。其实，称为木通的有关木通与木通。关木通富含损害人体肾脏的马兜铃酸，毒性较大；而木通并不含马兜铃酸，还是安全的。你用通草是取代不了木通苦寒泻火功效的。龙胆泻肝汤是一张什么样的方呢？是一张苦寒清泻肝胆湿热实火的方，大多用于肝经湿热引起的头痛目赤、胁肋疼痛、口苦、阴肿阴痒、小便黄赤、带下黄臭、舌红苔黄、脉弦数有力者。也就是说，这是一张治疗湿热熏蒸上下的方，本与情志抑郁化火引起的失寐、乳房发胀并不合拍。

在该案的诊疗过程中，你存在一个失误，便是忘记了顾护中州脾胃的功能。在任何疾病的治疗过程中，其他的次要症状或许可以忽略，但脾胃功能是不容忽略的，因为它是后天之本，开药时就要考虑到药物是否会影响到脾胃的消化功能。因为一旦脾胃功能受到损伤，就会导致药物吸收的障碍，甚至因为脾胃不适而不得不中断治疗。患者出现纳呆的症状，已经表明脾失健运，需要扶脾。你使用苦寒伤脾的龙胆泻肝汤加味，没有添加照顾脾胃的药物，是一种疏漏。龙胆的用量达到15g，属于用药过量。该药苦寒，容易败胃，只有少量使用时，才起到苦味健胃的功效，因为少许的苦味可以促使胃液的分泌。有一种苦味健胃药叫作复方龙胆酊，就是根据上述的药理开发出来的。我曾经使用少量的龙胆治疗胃热纳呆的患者，疗效确实很好。

我使用的丹栀逍遥散加味，既疏肝调气，又清泻肝火，又扶脾养心，可谓面面俱到，恰到好处，无太过，也无不及。由于药证合拍，所以效如桴鼓。

（高楚楚）