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初诊：2002年10月24日。胡某，50岁。
1991年6月20日，即月经周期第3天，因受风之后头痛呕吐、胸闷、身上冷、失寐，虽次日就诊，但从此之后每月经期头痛发作十载有余。近来虽每月用川芎茶调散合半夏天麻白术汤加味治疗，但只能免除一时之苦，极度影响工作生活。末次月经10月22日来潮，经量正常，头颞疼痛连及目眶，漾漾欲吐。舌淡红，苔薄白，脉细。
学生诊断：西医诊断为经期紧张综合征。中医诊断为经行头痛（外风）。
治法：清肝祛风，通络止痛。
方药：侯氏黑散。菊花30g，细辛3g，防风10g，炒白术10g，党参10g，当归9g，川芎9g，茯苓10g，黄芩10g，桔梗6g，干姜5g，牡蛎30g，桂枝6g，7剂。
老师诊断：经行头痛（肝风）。
治法：清肝疏风止痛。
方药：川芎茶调散加味。川芎6g，荆芥10g，防风10g，细辛4g，白芷10g，羌活9g，全蝎4g，僵蚕10g，刺蒺藜10g，珍珠母（先入）15g，菊花10g，地龙10g，蔓荆子10g，茺蔚子10g，天麻10g，半夏10g，6剂。
二诊：2002年11月21日。末次经期11月21日来潮，头痛未作。由于长期服药已经厌倦，要求停止服药，改用他法治疗。舌脉如上。
方药：菊花1000g，决明子1000g，磁石（杵细）2000g。混合后做成药枕当枕头使用。
三诊：2003年1月6日。月经12月20日来潮，经期头痛明显减轻，无须服药。今因背重、腰坠、寐差、脱肛前来就诊。舌脉如上。
治法：益肾收涩。
方药：都气丸加味。五味子4g，熟地黄12g，山茱萸12g，怀山药15g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，杜仲10g，旱莲草20g，桑寄生15g，首乌藤30g，生黄芪15g，3剂。
药枕持续使用。
四诊：2003年5月29日。自从使用药枕之后，头痛症状控制，经期无须再服药物。
【释疑解惑】
1．学生问难：患者经期受风后出现经行头痛，头颞疼痛连及目眶，漾漾欲吐，胸闷，身上冷，失寐，周期性复发，其病机应该如何分析？
老师解答：该案属于《素问·方盛衰论》中的“头痛巅疾”。为何头痛会起因于经行之时？由于妇女纯阴之体，以血为用。经期阴血下注，常常上虚下实，头部空虚，易受风侵。一旦风邪入侵，损伤经络，便会出现周期性的经行头痛。头痛又身冷，均是风邪症状；呕吐胸闷，则是风邪鼓动痰湿，逆乱气机之故。由于首次风邪入侵较深，又未及时治疗，亦未驱邪殆尽，以致余邪日久入络，十载不愈。每届月经来潮，阴血下流，上部空虚之时，旧病必发，应时而生，诸症悉现。
2．学生问难：患者每每服用川芎茶调散合半夏天麻白术汤等药物，能解一时所苦，亦算对证。然疾病却不能痊愈，这是为何？
老师解答：川芎茶调散功能疏风止痛，半夏天麻白术汤功能平肝化痰。蔓荆子、刺蒺藜、藁本、菊花、全蝎、地龙、白芍、珍珠母、决明子或能疏风解表，或能平肝潜阳，或能搜风剔络，由于对证，能解一时之苦。然而十年之疾，已成沉疴，虽经治疗，仍不足以厘清盘根错节之顽疾。由于患者请求改变疗法，故我只能另辟蹊径，使用药枕治疗。这正是《孟子·离娄上》的“犹七年之病，求三年之艾也”。
3．学生问难：老师为何会想到使用药枕？仅用菊花、决明子、磁石做药枕即能愈疾，又是为何？
老师解答：对于治疗经行头痛使用药枕，这并非首次。以前曾经治疗经行头痛，每痛必吐的患者，由于患者未服药都呕吐，服药更是吐得翻江倒海，直到吐出胆汁为止，每次只能依靠输液维持体能，我才选用了药枕疗法。这是被“逼上梁山”的方法。
古代以药入枕治头风头痛，早有记载。唐代孙思邈《备急千金要方》载：“治头项强不得四顾方，蒸好大豆一斗，令变色，内囊中枕之。”明代李时珍《本草纲目》载：“绿豆甘寒无毒，作枕明目，治头风头痛。”清代刘灏《广群芳谱》载：“决明子作枕，治头风明目。”药枕之所以起效：其一，因头为诸阳之会，头项处遍布经络要穴，通过枕部药物刺激穴位经络，达到疏通头部气血，调节身体脏腑功能之效。其二，药枕除了通过药物接触颈部治疗疾病之外，药物挥发的气味可以被患者吸入。药枕长期缓慢释放药力，枕部每夜与药物接触，作用时间较口服者更长，能够改善睡眠，缓解经期紧张的情绪。其三，药物入枕，无须服药，避免经期恶心呕吐，不能服药之苦。当然，药枕的配方也必须遵循辨证论治的原则。菊花疏风平肝，清利头目；决明子清肝明目，疏风开郁；磁石平肝潜阳，益智安神。三药合用，即具有清肝疏风止痛的作用。药虽仅三味，但气味芬芳，功力甚专，容易被患者接受。用枕1个月，头痛减轻；用枕半年，宿疾得痊。
4．学生问难：用药枕治病，应注意哪些事项？
老师解答：使用药枕，要选用丝绸或薄棉布制作药袋或药带，以利于芳香药物挥发性成分的散发，不宜用尼龙化纤布制作。不使用药枕时，可将药枕置于阴凉处干燥，密封保存，以免霉变或药味散发过多而变淡，影响疗效。在运用过程中，如发现对药物存在过敏反应时，应中止使用，必要时进行抗过敏治疗。
5．学生问难：患者头疾难愈，若用学生所拟侯氏黑散，是否对症？能否愈疾？
老师解答：侯氏黑散出自张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》中，主治“大风，四肢烦重，心中恶寒不足者”。药方的主旨是补益气血，疏风清肝。由于患者并没有表现出气血不足的现象，倒有比较明显的痰湿中阻，气机上逆，漾漾欲吐的症状。而侯氏黑散则缺乏化痰和胃之类的药物，因此显得用方不贴切。如果需要选用一张经方来治疗，我会选用风引汤。因为风引汤（药有大黄、干姜、龙骨、桂枝、甘草、牡蛎、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏）具有清热息风镇潜的作用，比起侯氏黑散更加接近患者的病因。
该案对于你们学生的最大意义是除了口服方法治病之外，尚有外治疗法。外治法是中医不可或缺的治疗方法。
（高楚楚）
初诊：2013年4月21日。郑某，35岁。因习惯性流产前来就诊。
自诉经行左侧颞部抽痛10余年，每次持续3～4天，卧床不起；伴恶心呕吐，按之痛减。既往月经规律，周期28天，经期6天；经量经色如常，无痛经，偶有经前乳胀。现经期将近，舌淡红，苔薄白，脉细。
学生诊断：西医诊断为经前紧张综合征。中医诊断为经行头痛（血虚肝郁型）。
治法：益气养血，调肝止痛。
方药：四物汤加味。当归9g，赤芍10g，川芎9g，熟地黄15g，党参15g，郁金10g，鸡血藤15g，蔓荆子10g，延胡索10g，川楝子10g，3剂。
老师诊断：经行头痛（肝火血瘀型）。
治法：清肝息风，活血通络。
方药：地龙10g，全蝎6g，白僵蚕10g，珍珠母30g，半夏12g，川芎20g，细辛5g，刺蒺藜15g，白芍15g，钩藤15g，乌药10g，7剂。
二诊：2013年4月28日。末次月经4月24日来潮，无头痛。
【释疑解惑】
1．学生问难：患者经行头痛，按之痛减，“实证多拒按，虚证多喜按”，为何老师并未从虚证论治？
老师解答：分析经行头痛，要诸症合参。首先是发病的时间：有发生于经前者，有发生于经期者，有发生于经后者。通常来说，发生于经前或者经期者，以实证居多；发生于经后者，以虚证居多。因为经前、经期气血易壅遏，脉道易阻塞，所以以实证为多；经后气血常虚损，濡养易不足，故以虚证为多。其次是疼痛的性质：通常头部刺痛、胀痛、灼痛、抽痛、刀劈样痛者，以实证居多；头部隐隐而痛、时有时无、休息一下便觉得缓解的，以虚证居多。还有头部遇冷疼痛加重的，属于寒痛；遇热疼痛加重的，属于热痛；恼怒便头痛的，多属肝火或肝阳；头痛如蒙裹状者，属于湿阻；头痛恶心，吐痰不绝者，属于痰湿；头痛伴耳鸣腰痛者，多属肾虚；头痛绵绵，面白倦怠者，多属气血不足；颞部青筋暴怒，放血便可缓解的，属于瘀血。至于头部是否喜按，则另有别论，专门以此来区分虚实，并不可靠。虚证头痛当然喜按，而某些实证头痛，由于按压当时可以获得局部经血的疏通，也会表现出短时间的缓解。气血虚不能因为局部按压而获得补充，瘀血阻也不能因为局部按压而彻底疏通。因此，头部按压疼痛缓解对于虚证与实证来说，只是暂时性的缓解，对于鉴别诊断意义不大。《景岳全书》称：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气；久病者，必兼元气。”其实世间的事情难以一言概之，我就治过许多发病数年的头痛患者，大多属于实证，而非虚证。其中一例顽固性头痛20余年者，就是以血瘀腑热辨证治疗获愈的。
2．学生问难：结合患者四诊，未见“瘀”象。为何老师要用活血祛瘀之品治疗？
老师解答：该案我的治疗原则是清肝息风，活血通络。由于患者经行左侧颞部抽痛，属于肝经有热，风扰清空。方中钩藤、珍珠母、白芍、刺蒺藜清肝、平肝，地龙、全蝎、白僵蚕平肝息风；患者头痛发作严重时恶心呕吐，属于木强侮土，故用半夏；川芎、乌药合用，组成了《妇人良方大全》的川芎散（后世又名芎乌散），是一张治疗气滞血瘀头痛的著名方药；细辛具有镇痛作用。其实，方中活血化瘀的药物并不止川芎一味，地龙、全蝎、白僵蚕均具有虫类活血通络的作用。中医有一个理论，叫作“久痛入络”。就是说，任何疼痛性疾病一旦时间长久，均可能引起经络的阻塞。反过来，经络的阻塞又增添了疼痛的程度与治疗的难度。虽然该患者并没有出现明显的瘀血症状（譬如月经夹块、舌紫脉涩等），但治疗时仍旧需要从久病入络、瘀血阻滞入手。如果不从瘀血入络来治疗，必定如隔靴搔痒，疗效不佳。
3．学生问难：我用补血调肝之法治疗，结果又会如何呢？
老师解答：由于你的分析是气血两虚为主，所以采用了补益气血的治法，用四物汤（白芍改为赤芍）加党参、鸡血藤来治疗。同时又认为患者还有因肝气郁结的因素，所以又加用郁金、蔓荆子、川楝子；为了加强止痛，还加用了延胡索。一个肝火偏旺的患者，若不去清肝，而是调肝，肝火不得清，炎上之势便无法遏制；一个血瘀络阻的患者，若不祛瘀通络，而是采用补益气血的方法，非但瘀血不得清除，反而使得经络瘀阻难通。这便犯了临床“实实之戒”，其结果必然是适得其反。治疗经行头痛的药物很多：肝火者，用菊花、夏枯草之属；阳虚者，用吴茱萸、桂枝之属；清阳不升者，用葛根、藁本之属；肝阳上亢者，用珍珠母、石决明之属；血瘀者，用川芎、茺蔚子之属；肠腑热闭者，用大黄、决明子之属；痰湿阻滞者，用天麻、半夏之属；气滞头痛者，用乌药、香附之属；久痛入络者，还需要虫类药物活血化瘀、搜风剔络。临床用延胡索治疗头痛，历来少见，也欠妥当。
（高楚楚）
初诊：2018年1月2日。王某，50岁。因“经行头痛10余年”就诊。
患者月经周期25天，经期7天。10余年来经量过多，最多时一天需要用10余片卫生巾，夜间使用“尿不湿”；夹血块，无痛经，贫血貌，经前乳胀，无腰酸痛，白带无殊。经期第2～4天头痛剧烈，以致欲撞墙。末次月经2017年12月30日来潮，大便稍偏干。舌淡，苔薄白，脉细。
生育史：1-0-2-1。
学生诊断：经行头痛（血虚生风）。
治法：养血凉血，平肝息风。
方药：四物汤加味。当归10g，川芎12g，生地黄15g，赤芍15g，郁金10g，柴胡10g，刺蒺藜10g，钩藤（后下）10g，生甘草5g，5剂。
老师诊断：经行头痛（气血两虚型）。
诊断：经行头痛（气血两虚型）。
治法：益气补血。
方药：归脾汤加味。党参15g，炒白术10g，炙黄芪10g，当归6g，木香5g，茯苓10g，远志10g，酸枣仁10g，龙眼肉10个，阿胶（烊冲）10g，仙鹤草30g，荆芥炭10g，海螵蛸30，炙甘草5g，3剂。
二诊：2018年1月5日。经水将净，舌脉如上。
方药：党参15g，炒白术10g，炙黄芪10g，当归6g，木香5g，茯苓10g，远志10g，酸枣仁10g，龙眼肉10个，阿胶（烊冲）10g，仙鹤草30g，炙甘草5g，7剂。
三诊：2018年1月12日。经水已净，舌脉如上。
方药：八珍汤加味。党参15g，炒白术10g，茯苓10g，熟地黄15g，当归6g，川芎6g，炒白芍10g，枸杞子10g，桑椹15g，覆盆子15g，仙鹤草20g，炙甘草5g，7剂。
四诊：2018年1月19日。无不适，舌脉如上。
方药：归脾汤加味。党参15g，炒白术10g，炙黄芪10g，当归6g，木香5g，茯苓10g，远志10g，酸枣仁10g，龙眼肉10个，白芷10g，蔓荆子10g，炙甘草5g，7剂。
五诊：2018年1月26日。经期将近，舌脉如上。
治法：益气血，利头目，止痛。
方药：圣愈汤加味。熟地黄10g，当归6g，炒白芍10g，川芎6g，炙黄芪15g，党参10g，蔓荆子10g，白芷9g，刺蒺藜10g，僵蚕10g，全蝎6g，细辛3g，7剂。
六诊：2018年2月2日。月经2018年1月26日来潮，无头痛，经量明显减少，1月31日经净，舌脉如上。
方药：归脾汤。党参15g，炒白术10g，炙黄芪10g，当归6g，木香5g，茯苓10g，远志10g，酸枣仁10g，龙眼肉10个，炙甘草5g，7剂。
之后随访半年，经行头痛症状未再复发。
【释疑解惑】
1．学生问难：患者经行头痛，痛剧欲撞墙，老师辨证为何属于虚证？
老师解答：通常人们的印象是虚证头痛，痛势绵绵，以空痛为主，喜按喜揉；实证头痛则痛势强烈，如爆裂、如锥刺、如刀劈的胀痛、刺痛、裂痛，按揉难效，病情甚至忍无可忍，痛欲撞墙。以上所言，只是言其常，而非言其变。宋代苏轼《求医诊脉说》中则言其变，云：“脉之难明，古今所病也。至虚有盛候，而大实有羸状，差之毫厘，疑似之间，便有死生祸福之异。”
患者经行头痛，痛欲撞墙，貌似实证，到底属常、属变？只要我们温习患者的病史，就可以明确诊断。患者经量甚多，长达十年之久，一派贫血貌，舌淡，苔薄白，脉细。所有的表现、指征，均指向长期失血过多引起的气血两虚，而没有半点实证的缘由。患者经期阴血骤脱，气血不能上荣于脑，髓海失养，发为头痛。本来这种头痛应该是一种绵绵的隐痛，竟然达到痛欲撞墙的程度，这就是苏轼所说的“至虚有盛候”的特例。
2．学生问难：初诊我用四物汤加味是否正确？老师为何选择归脾汤等方药治疗？
老师解答：因气血两虚引起的经行头痛，补益气血，属于治本；而清利头目，则属于治标。患者就诊时，正值经期第三天，头痛症状已趋缓解，但经量仍多如泉涌，面色苍白无华。此时，控制经量就成为治疗之首务，是一种治本的方法。减少这次的经量，就多保留一分人体的气血，就可以达到减轻下一次经期头痛程度的目的，甚至控制下一次经期头痛的发生。
你的主方是四物汤，我用的方药是归脾汤，两方虽然均是治疗血证的名方，但具有较大的差异。四物汤出自唐代蔺道人传的《仙授理伤续断秘方》，药有当归（酒浸炒）、熟地黄（酒蒸）、白芍、川芎各等份，是一张补血、和血功效兼备的方药。也就是说，具有补中微攻的作用。而归脾汤出自宋代严用和的《济生方》，具有补气血、益心脾的功效，是一张纯补的方药。
你所用的四物汤已经做了药物的改变，用药是当归10g，川芎12g，生地黄15g，赤芍15g。方中熟地黄改为生地黄，变养血为凉血；白芍改为赤芍，变养血为活血，况且又加用了郁金、柴胡、刺蒺藜疏理肝气，使得全方补血养血不足而活血动血有余。这样施治，非但不能减少经量，还有可能会导致经血更多，而更多的经血必然导致下次月经来潮时头痛复发，甚至加剧。
3．学生问难：老师在治疗过程中又使用了八珍汤、圣愈汤加味，都有什么含义？
老师解答：初诊、二诊时，我一直选用归脾汤加阿胶、仙鹤草、荆芥炭、海螵蛸来治疗，那是因为患者当时头痛的症状已经得到缓解，所以治本不治标。第三诊时使用八珍汤加枸杞子、桑椹、覆盆子、仙鹤草，同样是补益气血。第五诊时，值月经即将来潮，有山雨欲来风满楼，头痛蓄势待发之兆，为未雨绸缪，必须标本兼治，故改用圣愈汤补益气血、调和气血，加用蔓荆子、白芷、刺蒺藜、细辛清利头目止痛，再加僵蚕、全蝎剔络止痛。众药共奏标本兼顾，则疗效斐然，十年宿疾，一旦获痊。
纵观我的用方，首用归脾汤，次用八珍汤，后用圣愈汤，虽然方方在变，而治疗大法始终如一，没有改变——补益气血。
在病因不变的情况下，恪守一个治疗原则很重要。唯独这样，才能够始终把握治疗方向，有的放矢，不走歧路；才能够步步为营，节节胜利。
（高楚楚）