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初诊：1998年8月3日。
杨某，20岁，未婚。
经前7～10天发热已3个月经周期，每晚8时后体温上升，达37.7～39.3℃；伴出汗，脊柱及肩关节疼痛。直至经潮，发热消退。每次均用抗生素点滴，依然如此。经量较多，色鲜红。现为经前1周就诊。舌淡红，苔薄白，脉细。
学生诊断：经行发热（营卫不和证）。
治法：调和营卫。
方药：桂枝6g，炒白芍10g，炙甘草6g，大枣6枚，生姜3片，黄芩10g，葛根15g，瓜蒌皮6g，7剂。
老师诊断：经行发热（阴虚血热）。
治法：养阴清热。
方药：青蒿鳖甲汤合犀角地黄汤加味。青蒿10g，鳖甲12g，知母12g，生地黄15g，牡丹皮12g，生白芍12g，水牛角（先煎）15g，柴胡10g，荆芥10g，地骨皮12g，白薇12g，紫草15g，5剂。
服药之后，经前发热消失。
【释疑解惑】
1．学生问难：患者有“发热”“汗出”“脊强”的症状，且“舌淡苔白、脉细”，类似“伤寒表虚证”误用“汗法”，以桂枝汤治疗错在何处？
老师解答：首先分析你开的处方。你的处方其实并非桂枝汤，而是含有两张仲景方药，一张是桂枝加葛根汤，另外一张是阳旦汤，是在两张经方合方的基础上再加瓜蒌皮。由于患者出现发热、出汗、脊肩疼痛，你的处方是依据《伤寒论》中的“太阳病，项背强
，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”来选定的。至于为何加用黄芩、瓜蒌皮，并无明确指征。
伤寒与温病，可谓一脉相承。虽同为外感疾病，但伤寒是受之于寒邪，寒多热少，始于足太阳经，寒邪由肌肤毛孔而入，按六经传变，最易伤阳。温病是受之于热邪，热多寒少，始于手太阴经，温热病邪由口鼻而入，按卫气营血或三焦传变，最易耗阴。
该案虽有“发热”，但无“恶寒”；虽有“汗出”，但非卫阳不固，而是热迫津出；虽有脊肩疼痛，但不同于“项背强
，反汗出恶风”。依发热而论，虽有发热，但发热时间只在经前；虽发热在经前，但不在白天，而是在晚上8时之后。况且患者发病之前，并没有典型的外感症状。因此，该案并非伤寒，亦非温病已明了可知。因此，选用桂枝汤是不合适的。
2．学生问难：老师是怎样分析患者的发热情况的？
老师解答：该案发热，既然不属外感，必为内伤。内伤发热，通常分为阴虚发热、血虚发热、气虚发热、气郁发热、血瘀发热。阴虚发热的主要特征是午后潮热，或夜间发热；血虚发热的主要特征是热势多低，面白少华；气虚发热的主要特征是劳累后发作；气郁发热的主要特征是随情绪波动而起伏；血瘀发热的主要特征是午后或夜晚发热。阴虚发热与血瘀发热均在午后或夜间，两者又如何鉴别呢？对于经行发热者，前者经色红，后者色紫夹块；前者舌质或红，后者舌质或紫。
3．学生问难：老师是怎样解释阴虚型经行发热的病因、病机，又怎样解释经行热退的现象？
老师解答：为何阴虚会出现周期性的经前晚上发热呢？这是一个很有意思的问题。宋代的《太平圣惠方》提出“夫妇人者，众阴之所集”的观点，《圣济总录》亦有“妇人纯阴”的论述。由于女性属阴，阴血对于女性具有特别重要的意义。而月经的产生，来源于行经之前的阴血下注胞宫。正常的女性，阴血下注胞宫并不构成疾病，对于阴血不足的女性，就会出现暂时性的阴血相对不足，阳气相对偏亢的状态，破坏了《素问·生气通天论》“阴平阳秘”的平衡状态。《素问·调经论》称“阳虚则外寒，阴虚则内热”，这便是患者出现发热的内在原因。此外，热逼津出而为汗；热煎津耗，筋失濡养，则颈肩疼痛。
通常人的身体具有一定的自我调节能力，譬如该案，经前阴虚阳盛，导致发热。随着经血的来潮，部分血分之热随着经血的排泄，得到缓解，患者经量较多，血色鲜红，便是热象外泄的表现。一旦阴阳又重新达到暂时的平衡，发热便会退去。这与某些发热患者随着衄血的产生而热退的机理同出一辙。
4．学生问难：老师是如何拟定治法和方药的？
老师解答：《素问·六微旨大论》有“亢则害，承乃制”的论述，意为亢盛之极为害，必须抵御这种亢盛之气，令其节制，方能维持事物的正常状态。虽云是运气，但亦指导临床。
由于该案的发病机理是阴虚发热，由此推导出来的治疗法则是养阴清热，使用的方药是青蒿鳖甲汤合犀角地黄汤加味。青蒿鳖甲汤出自吴瑭的《温病条辨》，是治疗“暮热早凉”的方药；犀角地黄汤出自《备急千金要方》，具有良好的凉血清热的作用。加用地骨皮、白薇、紫草，入血分凉血清热；加柴胡、荆芥，增强退热效果。其中的柴胡是一味入血分的药物，《金匮要略》治疗热入血室，便用小柴胡汤治疗，后人用柴胡拌鳖血，是清退阴虚发热的良药。由于青蒿鳖甲汤已经使用鳖甲，就无须再拌鳖血了。
5．学生问难：为何患者的发热，使用抗生素治疗无效？
老师解答：抗生素治疗发热，是针对细菌感染引起的，由于患者的发热并非由于细菌感染所致，所以使用抗生素治疗会无效。根据患者周期性在经前发热，应该属于机体体温调节功能障碍引起的发热范畴。这种发热，中医药的治疗具有独到的疗效。
（高楚楚）
初诊：2009年12月10日。谷某，36岁。
经行发热5个月，体温37.8～39℃，持续2天。月经周期30天，经期5～7天，经量多，色红，夹血块；痛经持续3天，腰酸；带下量中等，色白，质稀，无异味；纳便正常。曾行腹腔镜下左侧卵巢囊肿摘除术。B超检查示右侧卵巢囊肿56mm×40mm。血常规检查正常。舌淡红，苔薄白，脉细涩。
生育史：1-0-0-1。
妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈中度柱状上皮外移，宫体后位，正常大小，活动差，质地偏硬，有压痛，两侧附件压痛不明显。末次月经11月11日来潮。
学生诊断：经行发热（血瘀型）。
治法：活血化瘀，通络泄热。
方药：桃仁10g，桂枝6g，生甘草5g，柴胡10g，大黄6g，栀子10g，牡丹皮9g，香附10g，蒲黄10g，五灵脂10g，4剂。
老师诊断：经行发热（血瘀型）。
治法：调解退热，活血化瘀。
方药：柴胡桂枝汤加味。桂枝9g，炒白芍9g，炒黄芩9g，党参9g，炙甘草6g，半夏9g，大枣6枚，生姜5片，柴胡15g，延胡索10g，川楝子10g，蒲黄10g，五灵脂10g，益母草30g，7剂。
二诊：2009年12月18日。月经12月13日来潮，无经行发热，无痛经。B超复查示右侧卵巢囊肿47mm×43mm。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：活血调气，清热软坚。
方药：消癥汤（自制方）。三棱10g，莪术10g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，皂角刺12g，石见穿20g，牡蛎30g，海藻20g，荔枝核12g，橘核12g，制乳香4g，制没药4g，7剂。
【释疑解惑】
1．学生问难：患者反复经行发热，病因何在？是否与瘀血有关？
老师解答：这是一则瘀热蕴结冲任引起发热的医案，属于内伤发热。为什么这样说呢？患者之前曾经有过腹腔镜下左侧卵巢囊肿摘除史，就诊时复查右侧卵巢又发现了一个56mm×40mm大小的囊肿。无论何种腹腔手术，都是一种创伤，与古代的金创无异，极易留瘀为患，况且新发现癥瘕也属于瘀血为患，加上患者经多夹块、痛经、脉细涩，因此瘀血积结冲任是无疑问的。通常瘀血内结日久是可以化热的，而化热日久便可能导致瘀血发热。如果瘀血程度严重，患者的发热可能是长期不消的；如果瘀血的程度较轻，患者可以没有发热，或者只是在经期发热。为何经期发热？因为经期经血下注胞宫时，瘀积加重使然。
2．学生问难：柴胡桂枝汤是《伤寒论》治疗太阳和少阳并病的名方，患者无寒热往来，又无“恶风、汗出、四肢关节疼痛”，老师为何用此方加味治疗本病？
老师解答：此案的发热病因是瘀，既然瘀是病因，柴胡桂枝汤又非活血化瘀的方药，所以在该案中并不是一张治本的方药，而是一张纯粹退热治标的方药。在临床上，柴胡桂枝汤是一张治疗功能性发热疗效很好的方剂，而患者就诊时经期在即（离行经日期实际只有3天），所以，治疗必须以预防发热再度发生为主，就选用了该方以治标。由于瘀血是经行发热之本，所以方中我又加用了延胡索、川楝子、蒲黄、五灵脂、益母草以活血化瘀止痛。我的处方是一张标本同治，以治标为主，以治本为辅的方药。经期过后，我又重新回归到活血化瘀治本的方法上来。
《素问·标本病传论》中说：“有其在标而求之于标，有其在本而求之于本，有其在本而求之于标，有其在标而求之于本。故治有取标而得者，有取本而得者，有逆取而得者，有从取而得者。故知逆与从，正行无问。知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行。”这句话是什么意思呢？是说有的病在标就治标，有的病在本就治本，有的病在本却治标，有的病在标却治本。在治疗上，有治标而成功的，有治本而成功的，有逆治而成功的，有从治而成功的。所以懂得了逆治和从治的原则，便能进行正确的治疗而不必疑虑；知道了标本之间的轻重缓急，治疗时就能准确无误；如果不知标本，治疗就盲目。看来，“治病必求其本”是一个原则问题；急者治标，缓者治本是一个方法问题。
3．学生问难：老师用柴胡桂枝汤，而我用桃核承气汤，用药似有相近，皆有柴、桂、失笑散等，差距在哪里？
老师解答：虽然我们两方均有桂枝、柴胡、失笑散与甘草，但是，你的方中还有活血化瘀的桃仁与牡丹皮、行气的香附、清热攻下的大黄与栀子。所以，你的治法是活血化瘀，通泄内热。我的处方是以小柴胡汤合桂枝汤退热为主，加上活血止痛的延胡索、川楝子、蒲黄、五灵脂、益母草为辅。因为我偏重于退热，所以我的桂枝用量为9g，你的桂枝用量只有6g；我的柴胡用量是15g，你的柴胡用量只有10g。所以，我们两张药方看起来貌似，但重心不同，实则是神离。
为什么会出现这样的情况，还是因为临证时你没有把握好“标本缓急”的问题。活血虽然是治本，但是到了患者即将发热的时候，治疗必须以预防发热为主。
老子《道德经》说“治大国若烹小鲜”，伊尹也竟然把治国用烹调作譬喻。如果我将治病与跳舞相比较，起步时脚步就乱了，这舞一定跳不好，不是绊脚，就是摔跤。
（高楚楚）