月经疹

初诊：1999年11月26日。

徐某，19岁。

月经来潮之前10天，面部灼热、瘙痒发疹。经净后上述症状消失，反复发作2年。经量较前减少，4天净，经前乳房胀痛。末次月经11月10日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。

学生诊断：经行风疹（血虚型）。

治法：养血祛风止痒。

方药：当归10g，生白芍12g，川芎10g，生地黄12g，黄芪20g，党参10g，防风10g，荆芥10g，何首乌12g，刺蒺藜12g，生甘草5g，白鲜皮12g，地肤子12g，郁金10g，柴胡6g，5剂。

老师诊断：西医诊断为月经疹。

治法：滋阴凉血，清热疏风。

方药：两地汤加味。玄参12g，生地黄15g，生白芍10g，地骨皮10g，麦门冬12g，龟甲胶（烊冲）10g，蚕沙（包）10g，白鲜皮12g，地肤子12g，刺蒺藜10g，乌梢蛇10g，3剂。

此后以该方为主进行加减治疗，服药40余剂，虽然症状可以缓解，但常有复发。

续诊一：2000年3月31日。末次经期3月7日来潮，面部瘙痒潮红，外感鼻塞，舌脉如上。

治法：疏风解表，清理湿热。

方药：麻黄连轺赤小豆汤加味。炙麻黄6g，杏仁10g，连翘10g，赤小豆20g，桑白皮10g，生甘草5g，石膏15g，蚕沙（包）10g，乌梢蛇10g，白鲜皮20g，地肤子20g，5剂。

续诊二：2000年4月5日。末次经期4月4日来潮，月经疹消失，小腹隐痛，舌脉如上。

治法：疏风凉血，养阴清热。

方药：麻黄连轺赤小豆汤合玉女煎加减。麻黄5g，连翘10g，赤小豆20g，桑白皮10g，生甘草5g，石膏15g，牛膝15g，知母10g，生地黄15g，麦门冬10g，蚕沙（包）12g，乌梢蛇12g，5剂。

此后对症治疗，月经疹从此未再出现。

【释疑解惑】

1．学生问难：什么是月经疹？它发生的现代机理是什么？

老师解答：月经疹是一种与月经周期相关的皮疹。一般在月经来潮前2～3天发疹，持续到月经后的1～2天消退。其四肢、躯干局部或多处出现红斑、丘疹风团、水疱、大疱、糜烂渗液，自觉瘙痒。随着月经的结束，皮疹自然减退和消失。一般认为与月经来潮前，卵巢分泌的孕酮骤增而引起的变态反应有关。在每次月经前反复发作，但也有少数间断发疹者。皮疹发作时，全身可伴有精神疲倦、烦躁易怒、失眠多梦、食欲减退等症状。

2．学生问难：中医称月经疹为何病？它的发病机理和治疗原则又是如何？

老师解答：你的诊断是经行风疹，或称经行瘾疹。风疹是古代用“风”字对荨麻疹瞬息多变、时隐时现的一种描述，与西医学风疹病毒感染引起的皮疹是两个不同的概念。月经疹是西医学的名词，它不同于荨麻疹、风团一样大而不规则，而是一种细小的颗粒，虽然也有瘙痒，但不会时隐时现。月经疹经期发作，月经过去之后便会自行消失。传统中医并没有月经疹类似的病名，所以该案的诊断只能借用西医学的“月经疹”。

3．学生问难：老师在治疗过程中，由两地汤改为麻黄连轺赤小豆汤，其中的思路怎样？

老师解答：《素问·至真要大论》称“诸痛痒疮，皆属于心”。也就是说，身体发生疼痛瘙痒的疮疡，都与心相关联。《素问·脉要精微论》说：“心为牡脏。”什么是“牡脏”？“牡脏”就是阳脏，属于火热之脏。患者面部灼热、瘙痒、发疹，无疑起因于火盛血热。由于该病皮肤可以出现水疱、大疱、糜烂渗液，因此与火、风、湿有关，但该患者病变部位并没有出现多变和渗湿滋水的现象，故风和湿的发病因素只能居其次了。

两地汤是一张滋阴凉血的方药，使用时将偏于热性的阿胶易为滋阴的龟甲胶，佐以疏风除湿的一些药物，治疗的大方向基本正确。为什么该方的疗效并不长久？究其原因，在于方中的滋阴。滋阴容易留恋湿邪，会使病情缠绵。滋阴与养阴大体近似而又细存差异，前者补阴而显滞，后者补阴而少滞。续诊一废去以往滋阴方药不用，改用麻黄连轺赤小豆汤，是因为当时患者适值感受风热之邪。方随病变，这是我们治疗疾病的原则。

麻黄连轺赤小豆汤是《伤寒论》治疗“伤寒瘀热在里，身必黄”的方药，本与风热、皮肤瘙痒无关。但经过后人的探索与推广应用，借用此方治疗风热引发的皮肤瘙痒的成功报道屡见不鲜。分析该方的组成，以它的治疗效果反证，说明该方具有疏表散邪、清利湿热的功效。自续诊一摒弃滋阴的两地汤，换用麻黄连轺赤小豆汤后，疗效精进。续诊二病久已退，再议养阴，以杜死灰复燃。

4．学生问难：患者有经前乳房胀痛的现象，是郁热在里的表现，是否有必要在清热中加解郁药物？

老师解答：患者经前乳房胀痛，是属于肝经郁热的表现，但处理时可以网开一面，暂不加处理。如果治病都要将所有的症状一网打尽，治疗时面面俱到，就会出现开方庞杂、主次不明的现象，会直接影响到临床疗效，这是需要避免的。

5．学生问难：蚕沙在此有祛风、除湿作用？乌梢蛇有搜风剔络之功，是否加用蝉蜕以加强散风热透疹？

老师解答：《别录》称蚕沙主“风痹，瘾疹”；《太平圣惠方》用单味蚕沙水煎外洗治疗“风瘙瘾疹，遍身皆痒，搔之成疮”。可见蚕沙是一味治疗皮肤瘙痒疗效很好的药物。《本草述》称乌梢蛇治“风瘙瘾疹，疥癣热毒”。虫类药物搜风剔络的功效的确更胜一筹，对于顽固的皮肤瘙痒疾病，我都喜欢选择使用蛇类药物，而且疗效比较肯定。蝉蜕有散风热透疹的作用，是可以加用的。

1982年，我曾经治疗一例脐腹部患慢性湿疹14年的患者，病损面积达25cm×15cm，局部瘙痒、滋水，呈苔藓样增厚。由于辨证属湿、属风，我以三仁汤为基本方，加蕲蛇、蚕沙、蝉蜕、苦参、白鲜皮、当归，连服15剂获痊愈。这些添加的药物与上案添加的药物十分相似，只是基本方已经变更了。可见，蚕沙、乌梢蛇、白鲜皮、地肤子在治疗皮肤瘙痒疾病时的功效的确卓尔不凡。

（傅珂）