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张锡纯肝病治法

【原解】

张锡纯先生在《医学衷中参西录》中对肝病治法有专篇论述,余论散见于各篇章中。通过书中论述可知张先生治疗肝病经验丰富,见解独到。今概述其要如下。

一、肝脏生理病理

1.肝胆与脾胃相助为理

张先生说:“究之肝胆之为用,实能与脾胃相助为理。因五行为理,木能侮土,木亦能疏土也……胆汁入于小肠,能助小肠消化食物,此亦木能疏土之理。小肠与胃腑一体相连,亦可做土论。胆汁者,原由肝中回血管之血化出,而注之于胆,实得甲乙木气之全,是以在小肠中能化胃中不能消化之食,其疏土之效愈捷也。”又说:“肝脾者,相助为理之脏也。人多谓肝木过盛可以克伤脾土,即不能消食。不知肝木过弱不能疏通脾土,亦不能消食。盖肝之系下连气海,兼有相火寄生其中。为其连气海也,可代元气布化,脾胃之健运实资其辅助。为其寄生相火也,可借火以生土,脾胃之饮食更赖之熟腐,故曰肝与脾相助为理之脏也。”由上之论,我们可知肝胆与脾胃实为相助为理之脏。

2.肝为元气萌芽之脏

张先生认为,肝为“人身元气萌芽之脏”,“气化发生之始”,“人之元气,根基于肾,萌芽于肝,培养于脾”,这些论述为张先生元气虚极急需敛肝提供了理论依据。

3.提出肝气虚证

张先生在《医学衷中参西录》一书中多次提到“肝气虚弱”“肝虚”等词。如在《黄芪解》中说:“愚自临证以来,凡遇肝气虚弱不能条达,用一切补肝之药皆不效,重用黄芪为主,而少佐以理气之品,服之覆杯即见效验。彼谓肝虚无补法者,原非见道之言也。”由上可知,张先生认为确有肝气虚证,此为中医肝脏理论的又一补充说明。

二、肝病治法

1.升脾降胃,可以理肝

张先生说:“欲治肝者,原当升脾降胃,培养中宫,俾中宫气化敦厚,以听肝木之自理,即有时少用理肝之药,亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品。所以然者,五行之土原能包括金、木、水、火四行,人之脾胃属土,其气化之敷布,亦能包括金、木、水、火诸脏腑。所以脾气上行则肝气自随之上升,胃气下行则胆火自随之下降也。”又举《内经》论厥阴治法中有“调其中气,使之平和”之语,还有仲景《伤寒论》厥阴治法中吴茱萸汤和及少阳治法中小柴胡汤,二方中皆有人参、半夏、大枣、生姜、甘草,此皆为调和脾胃之要药。由此推知,升脾降胃即可理肝为确论之理。

2.元气虚极欲脱者,急需敛肝

张先生认为:“凡人元气之脱,皆脱在肝。故人虚极者,其肝风必先动,肝风动,即元气欲脱之兆也。”“夫暴脱之证,其所脱者元气也,凡元气之上脱必由于肝。”又说:“元气之上行,原由肝而敷布,而元气之上脱,亦即由肝而疏泄也。”还进一步分析说:“有至要之证,其病因不尽在肝,宜先注意于肝者。元气之虚而欲上脱者是也。其病状多大汗不止……”治疗之法,“需重用敛肝之品,使肝不疏泄,既能杜塞元气将脱之路”,或“当用酸敛之品直趋肝脏以收敛之,再用补助气分之药辅之”,且书中论后还附有很多验案佐证以说明此理。

3.西医脑气筋病之治,取金能制木之理,佐以清肝、润肝之品

张先生说:“举凡惊痫、癫狂、眩晕、脑充血诸证西人所谓脑气筋者,皆与肝经有涉。盖人之脑气筋发源于肾,而分派于督脉,系淡灰色之细筋。肝原主筋,肝又为肾行气,故脑气筋之病实与肝脏有密切关系也。治此等证者,当取五行金能制木之理,而多用五金之品以镇之,而佐以清肝、润肝之品。俾肝经风定火熄,而脑气筋亦自循其常度,不至有种种诸病也。若目前不能速愈者,亦宜调补脾胃之药佐之,而后金属及寒凉之品可久服无弊。且诸症多系夹有痰涎,脾胃之升降自若而痰涎自消也。”由是可知,西医脑气筋病辨证为肝实证者,当以上法而治。另外,论中还列举有对证方药,可供借鉴。

三、肝病用药新解及创制新方

1.用药方面

张先生用药也有很多新解,例如肝气虚用黄芪、山茱萸;疏肝用柴胡、桂枝、川芎、茵陈、生麦芽;镇肝用赭石、铁锈水;敛肝用山茱萸、生龙骨、生牡蛎等。

2.方药方面

张先生还创制了很多新方来治疗肝病,例如用新拟和肝丸来治疗肝脾不和证,用培脾舒肝汤治疗木郁乘土证,用金铃泻肝汤治疗肝郁血瘀证,还有用镇肝熄风汤治疗肝阳上亢导致的类中风证等。

【心解】

肝脏之论,首推《内经》,综其要曰:“肝者,将军之官,谋虑出焉。”“肝者,罢极之本,魂之居也。”“肝藏血,血舍魂。”“土得木而达。”“诸风掉眩,皆属于肝。”又曰:“肝苦急,急食甘以缓之。”“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。”谈及肝之生理病理及治法。及至仲景,又创有厥阴、少阳篇之论,立有和解少阳之小柴胡汤、温肝散寒之吴茱萸汤、调和肝脾之四逆散等方,开肝病证治之先河。唐宋以降,各家于肝病多有补充和发挥,强调实用。明清以来,名师辈出,王旭高更是独具只眼,创治肝三十法,得肝病之要旨。至此,肝病之治,条分而缕析。

张先生于肝病亦多有创见。如提出肝气虚证,用黄芪、桂枝、山茱萸以补之。若虚极致元气暴脱,又重用山茱萸、生龙骨、生牡蛎以敛之。若遇肝阳上亢,需用生龙骨、生牡蛎、赭石以镇之,又用生麦芽、茵陈以疏解之。张先生认为肝脾为互理互助之脏,并结合临证加以解析,又创有肝脾双理丸以调治。此外,其还从肝论治脑病、中风、妇科、儿科、肢体疼痛等病证,见解独到,可以师法。

关于肝病治疗,今整理部分体会与同道参考,简概如下。

一、肝脏生理病理

《临证指南医案》华岫云曰:“肝为风木之脏,相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之。”此段言肝脏之生理最为明确。生理既明,病理如何?一言以蔽之,虚实而已。实者何?因肝属风木,体阴而用阳,主动主升,故易生实证、热证、阳证。如肝失疏泄,易生气滞、气逆或血瘀等;又如肝火或肝阳亢盛,上犯脑窍,可乘脾甚至刑金。虚证何?如肝阴不足或肝血亏虚,则阴不敛阳,易致阴虚(或血虚)阳亢,重者可导致阴虚风动。若肝气虚弱不能疏土,易致脘腹胀满等。此外,对于虚实夹杂证,又宜两法并用,清补兼施。

二、肝病治法

肝病治法繁多,扼其要为:实者宜泻,虚者宜养,亢者宜潜,郁者宜疏。实者宜泻是指对于肝病实证如肝经热盛、肝风内动、阳证黄疸、肝胆湿热、瘀血阻滞、水湿停聚等采用攻泻的方法,例如清泻肝火法、凉肝息风法、清利湿热法等。虚者宜补是指对于肝病虚证如肝阴不足、肝血亏虚、肝气虚弱等采用补养的方法,例如滋补肝阴法、养血柔肝法、补气养肝法等。亢者宜潜是指对于肝阳上亢证如阴虚阳亢、上盛下虚等采用平肝潜阳的方法,例如养阴息风法、平肝潜阳法等。郁者宜疏是指对于肝病郁证如肝郁气滞、肝血郁结、肝郁脾虚等采用疏解的方法,例如疏肝理气法、疏肝活血法、调肝健脾法等。以上四则虽不能完全囊括肝病治则,但具有提纲挈领之用。清代名医王旭高治肝从“肝气”“肝阳”“肝火”“肝寒”论治,深得治肝要义,可资借鉴。总之,肝病治法宜条分缕析,使初学者容易掌握。需注意的是,肝病治法虽分条容易,但临证实难,因肝病最杂,治法最广。比如肝病日久或重病后期常多证兼夹,虚实并见,诸脏同病。非积累多年丰富经验者,很难奏效。所以,治疗肝病,需常学习、多总结,常抓不懈,才不至于误病。

三、肝病用药

1.养肝保肝常用灵芝、黄精

肝病日久常耗伤人体正气,致五脏虚弱。灵芝、黄精二药皆有安五脏六腑、补五劳七伤之功,对于肝病日久耗伤正气,致使诸脏虚弱时用之最为恰当。此外,此二药不但可养肝,而且还可保肝。现代研究也表明黄精、灵芝及其复方都有很好的保肝作用。因二药力弱,临床应用时需久服方能建功。一般常用量30g左右。

2.软坚散结常用鳖甲、龟甲、穿山甲

肝硬化患者中后期常出现胁下肿块,属“癥瘕”“积聚”范畴。对于此病,在方中加入醋鳖甲、醋龟甲、醋穿山甲一种或二种以软坚散结,收效颇好。研究表明,醋鳖甲、醋龟甲、醋穿山甲等药对于人体内的增生性疾病(如胃息肉、胆囊息肉等)或微小肿瘤(如小的子宫肌瘤等),也有很好的疗效。据临证体会,三药皆有软坚散结之能,其中穿山甲之力最大(现国家禁止使用,可用其余二药代替),余二药次之。一般鳖甲和龟甲用量30g左右,醋穿山甲粉3~5g冲服。

3.疏肝和胃常用佛手、香橼

肝郁气滞证以肝失疏泄和胃失和降的症状为主,对于轻症,我们常以佛手、香橼合用治之。此二药皆有疏肝理气、和胃止痛之功,又善化湿痰,常相伍为用。并且,二药温而不燥,祛邪而不容易伤正,对于老弱妇儿,最为合适,一般用量为10g左右。

4.镇肝潜阳常用生龙骨、生牡蛎、生磁石

对于水不涵木,阴虚阳亢所致的头晕目眩等症,我们常用生龙骨、生牡蛎、生磁石治之。此处取镇肝熄风汤方义,若方中加入生磁石疗效更佳,一般用量15~30g。

5.凉肝常用羚羊角、蝉蜕

对于肝热化风或阴虚火旺动风者,用羚羊角、蝉蜕治之,疗效颇佳。二药性皆微寒,凉中能散,具清热透热之功,且用量多时一般也无寒凉之弊,对于小儿、老人高热动风者,最为合适。羚羊角一般用量为1~3g,研粉冲服;蝉蜕一般用量为5~10g,煎服。

【典型医案】

案一 肝脾虚弱、阳气不足、气虚血瘀案

李某,女,45岁,2010年6月15日诊。

主因“多汗3年”来诊。患者3年来一直出汗较多,近1个月来尤其明显,常伴有畏寒肢冷、小腹怕冷。来诊时患者汗多不断,肢体疼痛,畏风怕冷,身体倦怠乏力,大便溏薄,月经量少。观其面色暗黄,舌淡暗,苔白。诊脉呈弦细之象。

辨证: 脾胃虚弱,阳气不足,气虚血瘀

治法: 补气健脾,温阳散寒,益气化瘀

处方: 党参10g,干姜6g,炮姜6g,炒白术15g,茯苓10g,炙甘草6g,醋香附10g,当归10g,熟地黄10g,川芎10g,赤芍10g,生龙骨30g,生牡蛎30g,山茱萸10g,杜仲10g,益母草30g。7剂,水煎400mL,分早晚2次温服,日1剂。

二诊 (6月22日):出汗多减轻,倦怠乏力亦见好转,仍有肢痛畏风,左脉弦细之象明显。乃知伴有肝气虚弱,前方出入:黄芪20g,党参10g,桂枝10g,炮姜6g,炒白术15g,炙甘草6g,醋香附10g,当归10g,熟地黄10g,川芎10g,赤芍10g,生龙骨30g,生牡蛎30g,山茱萸10g,杜仲10g,益母草30g。7剂,水煎服。

三诊 (6月29日):诸症减轻,前方稍有增减,又取14剂。

药后基本痊愈。

按: 首诊时据患者舌、脉、症,应辨证为脾胃虚弱,阳气不足,气虚血瘀。故治疗以补气健脾、温阳散寒、益气化瘀为法。方用八珍汤加生龙骨、生牡蛎、山茱萸出入,药后患者病情缓解。生龙骨、生牡蛎、山茱萸为张锡纯先生常用敛汗之药物,确有疗效,临证可酌情选用。二诊时根据患者肢痛畏风,左脉弦细,乃知伴有肝气虚弱,故而加黄芪、桂枝以补肝气。全方气血并补、温阳散寒,兼有补肝气、养肝血之效。药对病证,故能药后病愈。

案二 肝气郁结,气虚血瘀案

王某,男,55岁,2003年11月12日诊。

患者有肝硬化病史多年,一直未见加重。近半年来时有右胁胀痛不舒,如压重物感,触之右胁下有癥块,剑突下2cm左右,脘满纳呆,形瘦肚腹大。舌紫暗,苔薄白,脉弦细。腹部彩超示:肝硬化,少量腹水。

辨证: 肝郁脾虚,胃失和降,气虚血瘀,水饮停滞

治法: 疏肝健脾和胃,益气化瘀,利水消肿

处方: 鳖甲30g,炮穿山甲10g,桃仁10g,三棱10g,莪术10g,党参30g,白术15g,沉香5g,佛手10g,香橼10g,茯苓30g,枳壳15g,鸡内金10g,当归15g,白芍15g,泽泻15g。7剂,水煎450mL,分早中晚3次饭后温服,日1剂。

二诊 (11月19日):胁胀痛减,脘满亦减,纳增,尿量增多,舌脉如前。上方加柴胡10g,取14剂。

三诊 (12月5日):已无胁胀,稍有脘满。上方加陈皮10g,又取14剂。

四诊 (12月18日):诸症皆失,肚腹见小,舌暗,脉弦亦有缓和之象。改处方如下:鳖甲15g,炮穿山甲5g,桃仁10g,三棱10g,莪术10g,党参10g,白术10g,沉香3g,佛手10g,香橼10g,茯苓15g,枳壳10g,当归10g,白芍15g,泽泻15g,陈皮6g。取30剂。

五诊 (2004年1月17日):服上方30余剂后,复查腹部彩超未报有腹水,胁肋下触之已不痛,未触及肿大肝脏。上方又取14剂。

后经其他病友告知,患者2年病未复发。

按: 依据肝硬化病史多年,近期出现右胁胀痛不舒,如压重物,触之胁下有癥块,加之舌紫暗、脉弦可诊为肝郁血瘀证。据脘满纳呆、形瘦肚腹大、苔白、脉细可知兼有脾胃失和,水饮内停。结合患者腹部彩超检查,可知此案患者为肝硬化后期肝郁脾虚、胃失和降、气虚血瘀、水饮停滞之证,所幸的是此时患者腹水并不太多,既往身体正气虚不太甚,尚有挽回之机。故上方中以鳖甲、炮穿山甲软坚散结;桃仁、三棱、莪术活血化瘀;当归、白芍活血之中兼可养血柔肝;党参、白术、茯苓、泽泻健脾利水;沉香、枳壳疏肝理气;香橼、佛手理气和胃;鸡内金消食助运。诸药并用共奏疏肝健脾和胃、益气化瘀、利水消肿之功效。二诊中加柴胡以增加疏肝之力。三诊中加陈皮以理气除胀。四诊处方用药与一诊用意相同,因患者病邪已减,故减药物用量。

需要注意的是,方中鳖甲、党参、茯苓用量都比较大。依据临证体会,对于肝硬化导致肝脾肿大的患者,鳖甲用至30g才能取得较好的软坚散结作用。对于肝硬化后期出现脾虚腹水的患者,党参需用30g方能取得益气健脾效果,茯苓用至30g才会取得健脾利水的功效,一家之言,供大家参考。 CpLO3fApEdvBK58+88/ZodxE0DT16zxYHSoaUJgKawJZdD8VcxXp4a0ul6yxdErW

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