张锡纯先生对于“胃气不降治法”有专篇论述,析理详尽,创有新解。总结要点如下。
张先生说:“阳明胃气以息息下行为顺。为其息息下行也,即时时借其下行之力,传送所化饮食达于小肠,以化乳糜,更传送所余渣滓,达于大肠,出为大便。此乃人身气化之自然,自飞门以至魄门,一气营运而无所窒碍者也。”可知,张先生认为阳明胃气以息息下行为生理之要。
张先生认为,如胃气不下行而转上逆,则胃腑得病,缘由如下。
1.中气不旺
张先生说:“若中气不旺,不能撑悬于内,胃气不能息息下降,而冲气转因胃气不降,而乘虚上干。”可见,中气不旺也是胃气不降之由。
2.胃中虚寒
张先生说:“反胃之证,有因胃中虚寒见胃气上逆、冲气上冲者。”可知,虚寒也是胃气上逆的原因。
3.性急多怒
张先生说:“阳明胃气以息息下降为顺,推其致病之由,或因性急多怒,肝胆气逆上干……而胃受肝胆冲气之排挤,不能下行,转随其气而上逆。”可知,性急多怒也是胃气不降的原因。
4.肾虚不摄
张先生说:“或因肾虚不能摄纳,冲中气逆上冲,而胃受肝胆冲气之排挤,其势不能下行,转随其排挤之力而上逆。迨至上逆习为故常,其下行之能力尽失,即无他气排挤,亦恒因蓄极而自上逆。”是知,肾虚不摄也是胃气不降的原因之一。
对于“胃气不降”症状,张先生说:“于斯饮食入胃不能传送下行,上则为胀满,下则为便结。而治之者,不知其病因,乃投以消胀之药,药力歇而胀满依然。治以通便之剂,今日通而明日如故。间有降胃之药若半夏、苏子、蒌仁、竹茹、厚朴、枳实诸品,用之等于不用也。久之兼证歧出,或为呕哕,或为呃、为逆,或为吐衄,或胸膈烦热,或头目眩晕,或痰涎壅滞,或喘促咳嗽,或惊悸不寐,种种现证头绪纷繁,则治之愈难。”可知,“胃气不降”而上逆可导致以上诸多症状。
张先生认为,“胃气不降”之原因虚实有别,故而治法也不同。
1.虚证
张先生认为,中气衰惫者当以大补中气为主,方药用参赭培气汤;胃中虚寒者,当以温补胃腑兼降逆镇冲为主,可参考参赭培气汤方。
2.“胃气不降”实证或虚实夹杂者
属性急多怒、肝气犯胃者,可参用镇逆汤。属肾虚不摄者,可用参赭镇气汤。
张先生对于赭石治疗“胃气不降”有独到之见解,谓:“此证非重用赭石不能奏效也。”赭石对于此证,其特长有六:“重坠之力能引胃气下行,一也;既能引胃气下行,更能引胃气直达肠中以通大便,二也;因其有重坠之力,兼能镇安冲气使不上冲,三也;因其原质系铁氧化合,含有金气,能制肝木之横恣,使其气不上干,四也;能引浮越之相火下行,而胸膈烦热、头目眩晕自除,五也;因其性非寒凉开破,分毫不伤气分,又因其为铁氧化合转能有益于血分,六也。”由是可知,张先生认为赭石治疗“胃气不降”,有六大特长。此乃张先生从临证中体悟得出,既详细又具体,值得我们学习与借鉴。
胃气不降一证,临证常见,张锡纯先生在分虚实的同时,善用赭石以为治,且论述其有六特长,很多见解发前人之未发。胃气不降临证常见,依据临证体会,宜分虚、实、寒、热。治疗大法,就是在和胃降逆的同时,兼虚者当补,兼实者当泻,兼寒者当温,兼热者当清,如此才能提纲挈领,治得其要。今举常用三味药以示例如下。
半夏一药,其性辛温,善于降逆止呕,尤善降胃气,故遇胃气上逆证常用之,如呃逆、呕吐、痞满等。临证中我们治疗脾胃疾病,凡遇胃胀不舒、呃逆、嗳气、反酸等胃气不降或胃气上逆证时,常用半夏治疗,一般热证加黄连,寒证加干姜。痰湿为患者,寒痰者参以二陈,热痰者取黄连温胆汤方义。常用配伍如下。
1.半夏配生姜
功能和胃化痰、降逆止呕,常用于痰饮呕吐,方如小半夏汤。
2.半夏配黄连
功能辛开苦降、散结除痞,常用于寒热互结之痞证,方如半夏泻心汤。
3.半夏配麦冬
功能养阴和胃、化痰降逆,常用于呕吐之后,胃阴不足之证,方如麦门冬汤。
4.半夏配茯苓
功能燥湿化痰、和胃降逆,常用于痰湿阻胃证,方如二陈汤。
5.半夏配厚朴
功能行气散结、降逆化痰,常用于痰气阻滞证,方如半夏厚朴汤。
黄连性苦寒,善清心、肝、胃、大肠之火,具清热燥湿、泻火解毒之功。临证中凡遇上焦热盛,心肝火热、胃中实火、大肠湿热、热毒下利、阴虚火旺、热毒疮疡等证时,皆用之以清热,一般实火者量大,虚热者量小。此处用于胃气不降证,取其苦能泻降之义。常用配伍如下。
1.黄连配半夏
功能辛开苦降、散结除痞,常用于心下痞、寒热互结之痞证,方如半夏泻心汤。
2.黄连配干姜
功能清热散寒、阴阳并调,常用于寒热错杂证,方如干姜黄连黄芩人参汤。
3.黄连配白头翁
功能清热解毒、凉血止痢,常用于热毒下利证,方如白头翁汤。
4.黄连配葛根
功能解肌清热、解毒止痢,常用于协热下利证,方如葛根芩连汤。
5.黄连配吴茱萸
功能辛开苦降、泻肝和胃,常用于肝火犯胃证,方如左金丸。
6.黄连配细辛
功能清热泻火、利窍止痛,两药配伍有互为反佐之功,常用于口疮、牙痛等,方如兼金散。
7.黄连配地榆
功能燥湿止痢、收敛止血,常用于血痢证,方如地榆丸。
张先生说:“赭石能生血兼能凉血,善镇逆气,降痰涎,止呕吐,通燥结,生研服之不伤肠胃。”又说:“治吐衄之证,当以降胃气为主,而降胃之药,实以赭石为最效。”故临证时常用其治疗呕吐、膈食、大便燥结等症。对于胃虚气逆,张先生常把其与人参并用,谓:“参、赭并用,能纳气归原,又治逆气上干,填塞胸臆,或兼呕吐,证属上盛下虚者。”可见,张先生善用赭石,实从临证中来,确为经验之谈。《伤寒论》旋覆代赭汤方中也用到了赭石,但此处用量较小,一来恐其苦寒伐胃,一来因为方中有旋覆花,同为降气之药,故赭石用量宜轻。依据临证体会,如赭石与旋覆花同用,用量宜轻,取旋覆代赭汤方义,不要轻易加减分量,经方自有配伍之妙。但如赭石单用或与人参同用,可参以张先生之经验,用量可大。对于胃虚气逆证,把赭石与党参、半夏同用,疗效肯定。对于赭石重用有通便之功,临证使用时常与其他通便药同用,单用体会不多,此处不赘。
案一 脾虚胃气上逆,胆火上冲案
姜某,女,56岁,2015年11月25日诊。
主因“呃逆不止1周”来诊。患者半年来间断出现食后呃逆不止,伴有脘腹胀满不舒,近1周来尤其严重。来诊时即见呃逆声响不止,问其知食后明显,脘腹怕凉,但经常有眼红及咽喉肿痛。舌红,苔白,脉滑数。
辨证: 脾虚胃气上逆,胆火上冲
治法: 清火降逆,温中补虚
处方: 清半夏10g,黄连6g,党参10g,龙胆10g,赭石20g,白芍15g,甘草6g,吴茱萸3g,生姜3片。7剂,水煎服,日1剂。
二诊 (12月2日):呃逆大见好转,自述偶有呃逆,食后明显。上方加焦三仙各10g,又取7剂。
三诊 (12月9日):呃逆基本停止,眼已不红,服药后胃脘不舒,仍有胃脘怕凉。舌红渐退,脉见弦象。改方如下:清半夏10g,黄连3g,黄芩10g,干姜6g,党参10g,赭石20g,白芍10g,陈皮10g,炙甘草6g,焦三仙各10g。7剂,水煎服。
四诊 (12月16日):诸症皆无,又取7剂。药后痊愈。
按: 张先生有镇逆汤一方,主治胃气上逆、胆火上冲。方药由赭石六钱、青黛二钱、清半夏三钱、生杭白芍四钱、龙胆三钱、吴茱萸一钱、生姜二钱、野台参二钱组成。全方有清肝胆之热、和胃降逆补虚之功效。本例患者据舌、脉、症辨证为胃气上逆、胆火上冲。患者脘腹怕凉、苔白乃脾虚之象。治法当以清火降逆、温中补虚为主,方用张先生镇逆汤加减。此案一诊时即用镇逆汤方义。三诊时依舌、脉、症可知,患者胆火已减,脾寒仍存,故用半夏泻心汤加减治疗而愈。此外,龙胆一药苦寒败胃,有些患者服后常感胃脘不舒,使用此药时注意药量一般不宜过大,不然容易伤胃出现坏病。
案二 脾虚痰阻,胃气上逆案
张某,男,69岁,2012年4月2日诊。
主因“偶有呃逆半月”来诊。患者半月来偶有呃逆不舒,伴有恶心及胃脘痞满,纳差,大便溏薄。舌淡,苔白,脉细稍滑。
辨证: 脾虚痰阻,胃气上逆
治法: 健脾化痰,和胃降逆
处方: 清半夏10g,厚朴10g,党参10g,旋覆花10g(包),赭石10g,砂仁10g,茯苓10g,炙甘草6g,生姜3片。7剂,水煎服,日1剂。
二诊 (12月2日):呃逆已止,余证减轻,仍有痞满。上方改党参为20g,佛手10g,又取7剂。药后病愈。
按: 旋覆代赭汤出自《伤寒论》,方药由旋覆花、半夏、甘草、人参、赭石、生姜、大枣组成,主治“伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者”,全方有健脾化痰、和胃降逆之功。本案患者即是属于脾虚生痰,痰阻气机,致使胃气上逆。病机与旋覆代赭汤相合,故可用旋覆代赭汤加减治疗。方中加茯苓以健脾化痰,加砂仁、厚朴以理气降逆。二诊时患者仍有胀满,考虑为脾虚导致,故加大补气药用量,经曰“塞因塞用”,是其治也。又加佛手理气和胃,药对病证,故药后病愈。