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张锡纯脾胃病治法

【原解】

张锡纯先生“脾胃病治法”未有专论,其论散见于各篇中,但也论之甚详。今就以下几点概述其要。

一、脾胃生理病理

1.脾胃为气机升降之枢机,又为水饮上达下输之枢机

张先生说:“脾胃同居中焦,为气机升降之枢机,当升不升,当降不降,皆为病态。”“脾气宜升,胃气宜降。”又说:“脾也者,原位居中焦,为水饮上达下输之枢机。脾主升清,所以运津液上达。胃主降浊,所以运糟粕下行。”由此可知,张先生认为脾胃为气机升降之枢机,又为水饮上达下输之枢机,有调节气机,运输津液及排除糟粕的作用。

2.脾胃为坤土,能资生一身

张先生说:“《易》有之‘至哉坤元,万物滋生’,言土德能生万物也。人之脾胃属土,即一身之坤也,故亦能资生一身。脾胃健壮,多能消化食物,则全身自然健壮。”张先生认为脾胃属土,若地舆然,地能资生万物,脾胃自然能资生全身。

3.肝脾为相助为理之脏

张先生说:“肝脾者,相助为理之脏也。肝木过盛可以克伤脾土,肝木过弱亦不能疏通脾土。”又说:“非脾土之气上行,则肝气不升。非胃土之气下行,则胆火不降。”可知,张先生认为肝脾为互助之脏,肝脏功能如果过盛或过弱,不能疏通脾胃,则脾胃功能必然会受到影响。反之,如果脾胃功能异常,自然也会影响肝胆的功能。

4.脾胃之阳靠心肺之阳与肾阳温煦

张先生说:“人之脾胃属土,若地舆然,心肺居临其上,正当太阳部位,其阳气宣通,若日丽中天,暖光下照。而胃中所纳水谷,实借其阳气宣通之力,以运化精微而生气血,传送渣滓而为二便……惟心肺阳虚,不能如离照当空,脾胃即不能借其宣通之力,以运化传送,于是饮食停滞胃口。”又说:“补下焦之阳,可助肠中热力。”可见,张先生认为脾胃的阳气是靠心肺的阳气和肾阳共同温煦的。

二、脾胃病治法

1.调肝胆以治脾胃

张先生认为“肝脾者,相助为理之脏也”,肝脏功能过盛或过弱都不能疏通脾胃,此即“木能侮土,木亦能疏土”之意。故而,对于肝胆功能异常影响脾胃者,自然应先调治肝胆,肝胆功能正常,脾胃功能自然恢复。具体治法:肝实者,或平肝,或散肝,或柔肝以扶脾胃;肝气虚者,补肝以助脾;虚实夹杂者,则消补兼施。

2.淡养脾阴

张先生说:“淡能养脾阴之义,原自淡气归胃悟出……故人脾胃属土,凡味之淡者皆能入脾胃也。”“治阴虚专责重于脾……脾为太阴,乃三阴之长。故治阴虚者,当以滋脾阴为主,脾阴足,自能灌溉诸脏腑也。”又曰:“药取次煎,可以养脾阴。”张先生认为味淡之药、次煎之药、滋阴药配补气药都可以滋养脾阴,既有理论又有治法,发扬了古人脾阴学说。

3.调脾胃以治诸脏腑病

张先生说,脾胃为坤土,可资助一身,脾胃病则累及诸脏腑得病。故用调理脾胃法治诸多脏腑慢性虚弱性疾病,如久泄、久痢、劳瘵、膈食等。此即张先生所说“因其(诸脏腑病)证候错综复杂,气血阴阳皆损,单纯补气、补血、补阴、补阳等法难以取效,惟有从治后天之本,调补脾胃入手,方能见效”。这些调补脾胃的思想在其创制的资生汤、治喘息方、十全育真汤、滋培汤及虚损性疾病的治疗中皆有体现。

4.重视食疗

张先生认为,食疗法有“性甚和平,宜多服常服,用之对症,病自渐愈,既不对症,亦无他患”的优点,诚为“至稳至善之方”。因而指出:“志在救人者,甚勿以为寻常服食之物,而忽之也。”其所创170余首方剂中,食疗方和含食物方近20首,足见其对食疗之重视。

5.中西药并用

张先生治疗脾胃病常中西药并用,旨在取长补短,提高疗效。他认为“中药与西药相助为理,诚能相得益彰”。如服薯蓣粥,间有发闷者,掺以白布圣一瓦同服,以促进饮食。

三、脾胃病用药新解及创制新方

1.药求新解

张先生博览群书,在古人经验基础上常能悟出新义。如其对生山药的认识:“阴虚之甚者,其周身血脉津液皆就枯涸,必用汁浆最多之药,滋脏腑之阴,即以溉周身之液。”张先生认为生山药所含汁液最厚,且“味甘归脾”,故凡治阴液亏竭之证,喜重用山药,以滋脾阴。并且认为:“山药能滋阴又能利湿,能滑润又能收涩,性甚平和,宜多服常服,在滋补药中诚为无上之品。”又如其对赭石的认识:“赭石性甚和平,虽降逆气而不伤正气,通燥结而毫无开破,能引胃气直达肠中而通大便,生研服之不伤脾胃,即服之稍粗之末亦与肠胃无损。”由此可见,张先生不落窠臼,虽为平常之药,但也体会出很多新的见解。

2.创制新方

张先生临证中从脾胃着手还创制了很多新的方剂,如:资生汤,主治劳瘵、饮食减少;益脾饼、扶中汤,主治脾虚久泄;参赭培气汤,主治膈食;参赭镇气汤,主治阴阳两虚之喘证;燮理汤,主治下痢;理饮汤,主治心肺阳虚,脾虚饮停。

【心解】

脾胃之论,前人论之甚详。《内经》有《太阴阳明论》专篇,其余散见于各篇章中。综其要为:脾胃为仓廪之官,互为表里;脾胃属土,治中央,常以四时长五脏;脾为胃行其津液,五脏六腑皆禀气于胃;诸湿肿满,皆属于脾,等等。及至仲景,倡导“护胃气,存津液”之要旨。金元时期,李东垣又著《脾胃论》一书,专论脾胃,补前人之未备,并创有补中益气、调中益气、升阳益胃等方。明清以降,叶天士有“脾宜升则健,胃宜降则和”“太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安”“脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详辨。其于升降二字,尤为紧要”之论,实超越前贤。民国以来,西学之风日盛。受其影响,张锡纯先生汇通中西医学,著《医学衷中参西录》一书,乃其毕生心血之结晶。书中论及脾胃,多精彩之处。张先生认为,脾胃为一身之坤也,可以资生一身,故很多虚损性疾病其多从脾胃入手,重症多收奇效。又谈到,脾胃为气机升降之枢机,又为水饮上达下输之枢机,所以气机升降失序及水饮上达下输失调所致的气机升降失常、水饮代谢紊乱等证,其多从中焦脾胃斡旋,常收奇功。再有,肝脾为互理之脏,故而理肝可以调脾,调脾可以理肝,两者相克相侮,本就互理互损,岂可单脏而治焉。还有,心肺阳气与肾阳可以温煦脾胃,故而脾胃阳虚时常需靠心、肺、肾阳气温煦以为治,此也不可不知。张先生还在脾胃病的治疗上,发挥了淡养脾阴理论,丰富了临床实践。此外,其还创制了很多实用新方,至今仍在广泛应用。部分方剂解析及医案详见于第二章名方解析,可互为参考。

关于脾胃病诊治,梗概如下:脾胃之要,在于升降。具体而言,脾主健运,其性升清,为阴脏,喜燥恶湿,病多从寒化;胃主受纳腐熟,其性主降,为阳腑,喜润恶燥,病多从热化。脾胃受病,升降失司,寒热失调,运纳失职,则见湿邪困阻,湿热蕴结,痰食交结。临床上可见胃脘胀痛,痞满嘈杂,泛酸,乏力,纳少,泄泻,出血及中气下陷等症。治疗目的在于使脾胃阴阳相合,升降相因,润燥相济。依据吴鞠通“治中焦如衡,非平不安”的观点,临证时须用药物偏性纠正患者虚、实、寒、热之偏性。治疗脾胃病应使用轻灵之剂,用四两以拨千斤,使脾胃达到平衡状态。需要指出:每位患者具体情况虽有不同,但是升降同调、气血同治、消补兼施、润燥兼顾、动静结合以及寒热并用等都是应该遵循的组方原则。

关于脾胃病用药,临证有一些心得体会,总结如下。

一、升降同调

如中虚气陷与气滞气逆并见,症见嗳气呕恶,少腹胀坠,大便溏泄,甚则脱肛等,常用升麻配沉香、党参配枳壳、党参配赭石、半夏配藿香、荷叶配茯苓等升降同调之药。

二、气血同治

叶天士在《临证指南医案·胃脘痛》中云:“初病在气,久病入络。”临证时我们治疗胃病在气分者常加一二味血分药物,如丹参、川芎、桃仁、赤芍、红花等,有“气血同治”之意。缘由是各种胃炎时常出现胃黏膜充血、水肿或伴糜烂出血,胃壁组织缺氧,进而营养障碍。中医学认为气主煦之,血主濡之,气药少佐血药,有利于改善胃壁供血状况,促进康复。

三、消补并用,润燥相宜,动静结合

临证时我们要把握补脾不滞气,如黄芪配陈皮、白术配枳壳;养胃不助湿,如胃燥脾湿并现,则用石斛配藿香、麦冬配半夏、天花粉配薏苡仁、芦根配荷叶等。同时在运用辛温香燥药物时,掌握疏肝不忘调脾安胃、理气慎防伤阴的原则。

四、寒热并用

脾阴胃阳,两者同病常寒热互见,对于脾胃病见寒热错杂证者,常寒温药并用。如黄连配干姜、黄连配半夏、黄连配吴茱萸、黄连配木香、桂枝配白芍等。对于虚寒相兼、寒多虚少,宜用扁豆、山药、太子参等平补之品,配以散寒之药。实证用消法时,也要权衡轻重缓急,用药以轻灵为主,注重顾护脾胃,遵循脾胃生理。

五、选药讲究

所谓“讲究”,乃遵循脾胃之生理病理。如临证时和胃药常用白芍、荷叶、陈皮等;益胃药常选石斛、玉竹、沙参等;养胃药常用麦冬、佛手、藿香等;清胃药常用青皮、牡丹皮、黄连等;温胃药常用桂枝、干姜、吴茱萸、细辛等;健胃药常用白术、茯苓、山药、苍术等;开胃药常用砂仁、厚朴、草豆蔻等。以上这些用药都说明我们在注重脾胃生理病理的同时,也要选药讲究、重视配伍。

【典型医案】

案一 土虚木乘,上热下寒案

崔某,男,38岁,2006年5月16日诊。

主因“胃脘胀满不舒6年余”来诊。现症:胃脘痞塞,胀痛不舒,呃逆,口苦,食少纳呆,大便溏,食冷后即肠鸣。舌暗,苔黄腻,脉弦滑。

辨证: 土虚木乘,上热下寒

治法: 疏肝健脾,清热祛寒

处方: 半夏15g,黄连10g,干姜10g,黄芩10g,党参10g,茯苓15g,佛手10g,香橼10g,枳壳10g,甘草10g。5剂,水煎300mL,分早晚2次服,日1剂。

2剂后病大减,5剂病即痊愈。

按: 半夏泻心汤出自《伤寒论》,由半夏、黄芩、黄连、炙甘草、干姜、人参、大枣七味药组成,有寒热平调、消痞散结之功,主治寒热错杂之证。此方配伍特色主要由辛开、苦寒、甘补三部分组成。方中用半夏和胃降逆;黄芩、黄连苦寒泄热;干姜、半夏辛温散寒;更佐人参、大枣、炙甘草补益脾胃,共达调和脾胃升降之功。半夏泻心汤辛开苦降、寒温并用、攻补兼施,为调和脾胃的代表方剂。

本案也是寒热错杂、升降失调之证,病机与半夏泻心汤证相同,故可用半夏泻心汤加减治疗。患者呃逆为胃气上逆。口苦、苔黄腻为胃有热。食少纳呆、肠鸣、大便溏为脾虚寒。口苦、胃胀痛、脉弦为肝郁犯胃化热所致。上方即在半夏泻心汤的基础上加入佛手、香橼以疏肝理气,和胃止痛;加入茯苓以健脾利湿;加入枳壳以降胃气。患者服5剂病即痊愈。

案二 心脾气阴两虚案

李某,男,65岁,2009年5月15日诊。

主因“气短乏力3年加重伴口干、纳呆半年”来诊。患者3年前出现气短乏力,未予重视,加之身体本弱,劳累烦心事多,半年来有愈发愈重之势,又伴有口干、纳食减少。现症:气短乏力,纳呆,口干,睡眠欠佳,偶有心悸。舌淡,苔白,脉细。

辨证: 心脾气阴两虚

治法: 健脾养心,益气养阴

处方: 太子参20g,麦冬10g,五味子5g,丹参10g,山药10g,玉竹10g,茯苓10g,炒酸枣仁10g,陈皮6g,甘草6g。7剂,水煎400mL,分早晚2次温服,日1剂。

二诊 (5月21日):症状较前减轻,偶感胃脘胀满,上方加砂仁6g,生山楂10g,又取7剂。

三诊 (5月28日):诸症大减,上方又取14剂。药后病愈。

按: 劳累烦心,耗伤心脾气阴,故见气短乏力、纳呆、口干、睡眠欠佳、心悸等症。舌淡、苔白、脉细为心脾气阴两伤之征象。张锡纯先生说:脾为三阴之长,阴虚当以滋脾阴为主。上方中即以太子参、山药、玉竹、茯苓、炒酸枣仁、麦冬、五味子补心脾之气、滋心脾之阴;以丹参养血活血;以砂仁、陈皮、生山楂理气化滞、增进食欲;以甘草调和诸药。患者服用近1个月,收良效。 CpLO3fApEdvBK58+88/ZodxE0DT16zxYHSoaUJgKawJZdD8VcxXp4a0ul6yxdErW

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