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十七、伤寒厥阴病“不可下”与“应下之”临床体会

《伤寒论》中所论之厥阴病,第330条:“诸四逆厥者,不可下之;虚家亦然。”第335条:“伤寒一二日至四五日厥者,必发热。前厥者,后必热;厥深者,热亦深;厥微者,热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”厥阴病“不可下”与“应下之”当如何理解呢?

首先应清楚何为厥。《伤寒论》第337条:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。”厥病因、病机为阴阳气不相顺接,其共同表现为四肢厥冷。从原文“凡”字可以体会到,厥不专指寒厥而言。

《伤寒论》第330条:“诸四逆厥者,不可下之;虚家亦然。”第347条:“伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚复厥者,不可下,此亡血,下之死。”两条原文论的是四逆为阳气内虚,阴寒内盛而致虚寒逆厥,故不可用下法。由于寒厥的本质是阳气虚弱到极点,故治疗要回阳救逆,轻者用四逆汤,重者用通脉四逆汤,甚者加猪胆汁汤以益阴和阳。《伤寒论》第351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”此为血虚又遇寒侵之血虚寒凝厥,应针对血虚补血、寒凝散寒,而不可以用下法。

但如果实邪、热邪积郁体内而致厥者,下之可痊愈。《伤寒论》第335条:“伤寒一二日至四五日厥者,必发热。前厥者,后必热;厥深者,热亦深;厥微者,热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”本条论的是热厥的特点与禁治,邪入厥阴,厥热胜复,阳复太过,热邪内壅,郁阻愈甚,则厥逆愈深。临床常见口干舌燥,烦渴欲饮,四肢逆冷,大便秘结,脉滑。热厥本当四肢烦热,何反逆冷?刘完素曰:“阳气极甚而阴气极衰,则阳气怫郁,阴阳偏倾而不能宣行,则阳气蓄积于内而不能营运于四肢,则手足厥冷,谓之阳厥。”第350条:“伤寒脉滑之厥者,里有热,白虎汤主之。”讲的是热郁阳明,阳气不能外达四肢之热厥,治用白虎汤,清泄阳明,热去则厥愈。第355条:“患者手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。”此条为痰、食停蓄阻碍胸脘阳气敷布而致痰、食厥,故用瓜蒂散。第356条:“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。”此条为脾胃阳气不化,水饮内停不去,四肢失于温运而致水厥,故温胃散水,水饮一化,阳气即布,厥者自已。

总之,厥之治疗,应依据邪之寒、热、虚、实,决定或攻(下),或补(不下),或吐,或散寒,不能一概而论。 TRsog5FeHNUuusM0Q8O6ko6vlHlEGeDxn8gdHeiINsvMVuKx1WzrFyATV7XyIsnn

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