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十一、温病辨证的方法和思路

学习温病的辨证方法,对于指导临床,尤其是对传染病的诊治很有意义。传染病多属温病范畴,临床工作中如遇新发传染病,西医多因病因短期内不能明确,或无特效治疗药物,治疗效果差,患者病情不能迅速缓解,传染源不能有效控制。但温病学在此类疾病的治疗中行之有效,这一点在我国“非典”“甲流”“禽流感”“手足口病”的诊治中已充分说明。其中关键是将“卫气营血辨证”“三焦辨证”“病因辨证”这三个重要辨证方法有机结合。

由于笔者曾在流脑、流行性出血热、麻疹等疫情处理中积累了一些临床经验,总结温病辨证的方法、步骤,可循以下思路而行。

首先按“四分”立证。“四分”立证,就是先按卫气营血辨证(简称四分辨证),确定温病病理阶段和范围的一种辨证方式。因为卫气营血辨证是温病发生发展变化过程中病机及证候的高度概括,它最重要的功能就是确定温病阶段和范围,所以卫气营血四个证候的确立,就意味着不同的病理阶段和范围的确定。按“四分”立证的时候,要全面掌握“四分”辨证的内容,尤其是要熟悉“四分”辨证要点。一般来说,卫分证的辨证要点是发热微恶风寒,口微渴;气分证的辨证要点是发热不恶寒,口渴苔黄;营分证的辨证要点是身热夜甚,心烦谵语,舌红绛;血分证的辨证要点是斑疹,急性多部位、多窍道出血,舌质深绛。熟悉掌握了“四分”辨证要点,临床要做出“四分”证候的辨证并不困难。需要注意的是,临床证候复杂多变,有的卫分证未罢已见气分表现,气分证尚盛,血分证又现,常有卫气同病、气营(血)两燔、卫营(血)同病,甚至有卫气营血俱病的复杂病理表现。例如伏暑初起,既有发热恶寒、头痛脉浮的卫表证候,又有心烦不寐、斑疹隐隐、舌红绛的营分证,甚或还可出现口鼻等多窍道出血的血分证候。这时既要谨守病机,又要能知常达变。

再按“三焦”辨证。三焦辨证,并不排斥四分辨证,四分辨证也需要脏腑部位的确定,二者相辅相成。因此,一般在明确了“四分”病理阶段之后,还要辨清具体的脏腑部位。三焦的病位划分,一般将手太阴肺、手厥阴心包划归上焦,此外,胸膈、头面、鼻咽等部位也归属上焦;中焦主要包括足阳明胃、手阳明大肠、足太阴脾,此外,膜原、胆腑等也归属中焦;下焦主要包括足少阴肾、足厥阴肝,此外,小肠、膀胱也划归于下焦。按三焦辨证时,仍需要掌握三焦辨证的病理、证候、辨证要点等基本内容,特别是要掌握那些能够揭示某脏腑部位的特异性证候。例如,咳嗽就是手太阴肺的特异性定位证候,而脘痞苔腻则是足太阴脾的定位性证候。又如,腹满便秘与手阳明大肠病变密切相关,而惊厥抽搐定位足厥阴肝。如此,利用这些特异性证候,就可以帮助我们较快地明辨病位,确立证型。

另外,结合病因辨证。病因辨证也是辨证不可缺少的内容,是论治的基本依据,因此在进行四分辨证和三焦辨证的同时,还应注意结合温病病因来确定,完善辨证。例如按四分辨证确定了卫分证后,还应进行卫分证的病因辨证。根据温病病因特点,辨明是什么温邪就诊断为什么病因卫分证。三焦辨证也是一样,在确定脏腑部位的同时,也要结合病因,完善辨证。

除此之外,还要注意体质因素和兼夹病邪的辨证。需要说明的是,温病的诊断、辨证,并不排斥中医基本诊断辨证的方法和其他辨证理论,它是将温病诊断、辨证的方法与其他辨证和诊断的方法有机地结合起来,使之更具条理性、规范性,更全面、更简捷。 sgRIz1EqVFxW6uNRvSGyFx1GJ6pYiDnRHI+z4+eMgGj7OoPZZy9vKkhA8WomCab/

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