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十、《金匮要略》八法在黄疸病治疗中的应用

《金匮要略·黄疸病脉证并治》是中医学文献中论述黄疸病理法方药齐备的专篇,主要针对黄疸的病因病机、分类、治法、方药进行了比较详尽的阐述。张仲景将汗、吐、下、和、温、清、消、补八法灵活运用于黄疸病的治疗,其治疗思想至今仍有很大指导意义。

根据黄疸病的病因和证候特点不同,将黄疸分为三类:谷疸、酒疸和女劳疸。谷疸的形成与饮食不节或不洁有关,主要表现为食谷即眩,食难用饱,胃中苦浊,小便不利;酒疸由嗜酒过度,生湿生热,湿热互结而发,主要症状有心中懊恼或热痛,不能食,食欲吐,小便不利,脉浮或沉;女劳疸主要由房劳伤肾引起,表现为额上黑,微汗出,手足心热,薄暮即发,小便自利。原文中还涉及了黄疸病的变证黑疸等。书中对黄疸病的治疗原则及方药一直沿用至今。

1.汗法

汗法即透邪出表,用发汗的办法达到祛邪外出的目的。《素问·阴阳应象大论》说:“善治者治皮毛。”针对黄疸病兼有表虚、营卫不固者用桂枝加黄芪汤,发汗之中兼顾护卫气,扶表退黄。若表实无汗者,症见恶寒发热、无汗、身黄色鲜明、小便不利等,用麻黄连翘赤小豆汤以解表发汗,清利湿热。

2.吐法

吐法是利用能够引起或促使呕吐的药物,引导病邪或有害物质由口吐出,从而达到治病目的的一种方法。古人曰,“其高者,因而越之”,“在高者涌之”。这个方法大都应用于病情急迫,而病邪在上焦或中焦部分的实证。《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰:“酒疸,心中热,欲呕者,吐之愈。”由于酒热积于胃中,湿热壅滞,病在上,胃失和降,可用吐法,如瓜蒂散,使湿热之邪从上而出,以清热利湿退黄,因势利导。

3.下法

下法即攻逐里实,通泻大便和水液的治疗方法。《素问·阴阳应象大论》曰:“中满者泻之于内。”《素问·至真要大论》说:“留者攻之。”《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰:“黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。”即热盛里实之黄疸,表现为黄色鲜明,腹满,小便短赤,大便干结,或发热汗出者,可用大黄硝石汤以通腑泻热退黄。

4.和法

和,含有“和解”与“调和”两种意义。程钟龄说:“伤寒在表者可汗,在里者可下,其在半表半里者,唯有和之一法焉,仲景用小柴胡汤加减是也。”这是指“和解”而言。戴北山说:“寒热并用谓之和,补泻合剂谓之和,表里双解谓之和,平其亢厉谓之和。”这是指“调和”而言。《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。”由于肝疏泄功能失常,少阳枢机不利,胆热内郁,发为黄疸,症见寒热往来、胁肋胀痛、呕恶等,故用小柴胡汤以和解少阳退黄。

5.温法

温法,是运用具有温性或热性的药物(如附子、干姜、肉桂、吴茱萸),适当配伍,组成方剂,用以补益阳气,解除内外各种不同类型寒证的一种治病方法。《内经》说,“寒者热之”“治寒以热”。《神农本草经》说:“疗寒以热药。”若寒湿内盛,脾阳不振,运化失职,阻遏气机,症见身黄如烟熏、食少纳呆、腹满、小便不利、大便不实、苔白腻、脉沉迟,治宜温阳化湿退黄。

6.消法

消法含有“消散”和“破削”的意思,即《素问·至真要大论》所谓“坚者削之”“结者散之”的意思,对于气、血、痰、湿、食等所形成的病证,不适宜用攻下方法治疗的,都可采用消法。在作用上消法似乎与下法相类,但在临床应用上还是有所不同的:下法是对有形实邪,采取猛攻急下的方法;而消法是对一般慢性的积聚胀满,非猛攻急下所宜的病证,采用渐消缓散的方法。《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰:“黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸。其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治,消石矾石散主之。”本病由于房劳伤肾,或黄疸日久,转而伤肾,脾失健运,湿热与瘀血互结所致,方用硝石矾石散清湿热、化瘀血,以达活血化瘀、清热利湿之目的。

7.补法

补法,是运用各种不同的补药来补益人体气血阴阳之不足或某一脏腑虚损的一种治疗方法。即《内经》所谓“因其衰而彰之”及“衰者补之”。同时在正虚不能除邪时,使用补法可达到“补正即所以祛邪”的目的。《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰:“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。”此处所指发黄,为虚劳萎黄。此方不仅拘泥于男子,但凡由于脾胃中焦虚寒,气血不足,生化无源,肌肤不荣发为黄疸,兼见脾胃虚寒之象,身倦乏力,纳呆便溏,腹满喜按,少气,用小建中汤补中健脾,使气血生化有源,正气荣复。

8.清法

清法,是运用具有寒凉清热性质的药物,适当配伍,组成方剂,用以治疗内外各种不同类型热证的一种治疗方法。凡属外感热邪,或内热亢盛,以及水亏火旺,阴虚生热等病变,使用清法可以起到解热泻火、养阴清热的作用。《内经》说,“热者寒之”,“治热以寒”。《神农本草经》说:“疗热以寒药。”王冰说:“壮水之主,以制阳光。”这都是清法的理论根据。张仲景认为黄疸病的病因往往与湿邪有关,多由湿热蕴结肝胆,阻遏气机,壅滞三焦,膀胱气化不利所致。湿邪不去,黄疸难以祛除。因此,张仲景提出了“诸病黄家,但利其小便”的重要思想。通过清利小便之法,祛湿外出,以达到退黄之目的。临证使用时,应根据湿邪与热邪的偏重程度,选用不同的方剂予以治疗。若为湿热两盛之黄疸,临证特点为寒热不食,食即头眩,心胸不安,腹满,小便黄赤,身体尽黄色鲜明,可选用茵陈蒿汤清热利湿退黄;若湿邪偏盛,表现为纳呆,便溏,不渴,小便不利,苔白腻,黄色稍有暗滞,可选用茵陈五苓散利湿清热退黄,侧重在利湿;若热邪偏盛,病位在心下及胃肠,临证特点为心中懊恼或热痛,大便干,小便黄赤,黄色鲜明者,可以选用栀子大黄汤以泻热清心除烦。

总之,张仲景紧紧抓住黄疸“脾色必黄,瘀热以行”的特点,通过清、汗、吐、下、和、温、消、补的方法,采用栀子大黄汤、麻黄连翘赤小豆汤、瓜蒂散、大黄硝石汤、小半夏汤、茵陈术附汤、硝石矾石散、虚劳小建中汤治疗黄疸,为后世临床诊治黄疸奠定了基础,具有重要的指导意义。 mGqK7tFlXaHus929qWDw5QvPpFz8chxOuky7SqQLlSLv9m2wl+Cldy17RwyYh4j7

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