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辨证第三

问曰:脉有阳结阴结者,何以别之?答曰:其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也,期十七日当剧;其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名曰阴结也,期十四日当剧。

按: “问曰”下之“脉”字,当作“病”字,疑误,否则问答不相应也。

胃家实证,必大便硬,故大率以大便硬或不大便为里实之候。然又有非胃家实而大便硬或不大便者,故设问答以辨之。言大便秘结之证,胃家实之外有阳结、阴结,何以为阳结?何以为阴结?盖胃家实而大便硬者,其脉必不浮。今脉浮而数,则知非里实之脉。能食而不大便,则知胃家不虚,邪热亦盛也,故曰“此为实”。此虽属实热,而不可与承气汤,但解其热,大便自通,故曰“名曰阳结也”,不曰热结者,非可下之证也。若误下之,则作协热利,或作初硬后溏。此虽非胃家之虚,而亦非胃家实证也。阳明篇曰:病人无表证,但有里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日不大便者,有瘀血也,宜抵当汤。若脉数不解而下不止,必协热便脓血。坏病篇曰:太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利。此等论,皆取法于此矣。其脉沉而迟,沉者荣气微,迟者荣气不足、血少,此非胃家实之脉,亦非邪热之脉也。不能食者,胃中虚冷。身体重者,阳气虚衰,当必下利。今不下利反硬者,虽阴血虚阳气衰,而胃阳尚未虚竭也。扶其阳兼救津液,则大便自通。比之于下利不止者,则稍为易救。名曰阴结也者,亦示非可下之证也。太阴篇曰:若下之,必胸下结硬。少阴篇曰:阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。厥阴篇曰:下之,利不止。盖三阴病,必有下利证,复不可下之也。然曰不可下之,或曰下之胸下结硬,或曰下之利不止者,以三阴病间有不下利反大便硬,似里实证者故也,是皆此条所谓阴结也。方氏曰:十七、十四未详何意,诸家强作说者,皆无用之辨也。

病者素不应食,而反暴思之,必发热也。

此条亦本载于《金匮要略》而不属上文,今改移于此。

内藤氏曰:素不应食者,胃病也。一旦胃中病去而暴思食,而胃中尚弱不能运化,故食则发热也。

夫实则谵语,虚则郑声。郑声者,重语也。

此条本载于阳明篇而不属上下文,今改移于此。

此明谵语有虚实之分也。

问曰:经曰“厥阳独行”,何谓也?师曰:此为有阳无阴,故称厥阳也。

问曰:病人有气色见于面部,愿闻其说?师曰:鼻头色青,腹中痛苦,冷者死 一云:腹中冷,苦痛者死。 鼻头色微黑者,有水气;色黄者,胸上有寒;色白者,亡血也。设微赤,亦非时者,死;其目正圆者,痉,不治。又色青为痛,色黑为劳,赤为风,色黄者便难,色鲜明者,留饮。

师曰:息摇肩者,心中坚,息引胸中上气者,咳;息张口短气者,肺痿唾沫。

师曰:病人语声寂然,喜惊呼者,骨节间病;语声喑喑然不彻者,心膈间病;语声啾啾然细而长者,头中病 一作痛

师曰:寸口脉动者,因其王时而动,假令肝王色青,四时各随其色。肝色青而色白,非其时色脉,皆当病。

师曰:吸而微数,其病在中焦,实也,当下之即愈,虚者不治。在上焦者,其吸促,在下焦者,其吸远,此皆难治。呼吸动摇振振者,不治。

以上六条俱载于《金匮要略》,今改移于此。

辨愈证

问曰:脉病欲知愈未愈者,何以别之?答曰:寸口、关上、尺中三处,大小、浮沉、迟数同等,虽有寒热不解者,此脉阴阳为和平,虽剧当愈。

程氏曰:寸口、关上、尺中,言部位大小,言脉形浮沉,言举按迟数,言息数。

言虽寒热剧者,而其脉和平,则知病在表而不在里也,故虽剧当愈。若其初不和平,用药之后,脉虽和平而寒热尚未止者,此虽邪去而荣卫未和也,故曰“虽有寒热不解者,此脉阴阳为和平”也,脉和平则其病可愈也。程氏曰:今人遇虚邪而妄行克伐,以此得解者多矣,表气暂平,虚机内伏,不多时而咳嗽烦冤,延成痨瘵,杀人而不任罪,可不凛凛欤!

问曰:凡病欲知何时得?何时愈?答曰:假令夜半得病者,明日日中愈;日中得病者,夜半愈。何以言之?日中得病,夜半愈者,以阳得阴则解也;夜半得病,明日日中愈者,以阴得阳则解也。

以日中、夜半辨病之阴阳,以得阴得阳示治法之寒温也。仲景素假设阴阳之理,而示治疗之大法也而已。

此条之解,诸家拘泥于“阴”“阳”二字而立说。虽其言似可听,而视夜半得病者,未尝明日日中愈,日中得病者,未尝夜半愈,则仲景之言,无验于今日也。

问曰:伤寒三日,脉浮数而微,病人身凉和者,何也?答曰:此为欲解也,解以夜半。脉浮而解者,濈然汗出也;脉数而解者,必能食也;脉微而解者,必大汗出也。

伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪。而其邪甚,病人身无大热而躁烦者,阳去入阴之兆也。又虽不躁烦而其脉不静者,亦传于里之渐也。今伤寒三日,脉浮数,虽则浮数而不甚且身凉和者,邪气渐衰而无猖獗之势也。为欲解者,言虽邪气渐衰,而正气亦未振,必将待救援而发也。夜半者,阳生之时也。譬诸服扶阳补虚之药,正气于是大振而渐衰之邪解散也,故曰“解以夜半”也。浮为病在表,故借浮脉以明邪气在表也,服桂枝汤以救其阳,则正气胜而濈然汗出而解也。数为病在腑,借数脉以示胃虚不能逐邪,服理中汤以扶胃阳,则初不能食者,今能食而胃气张、正阳长而邪阴消也。微为正气虚,借微脉以明下焦阳虚不能逐邪,与四逆汤以复其阳,则大汗出而解也。大汗出者,少胜多之势也。

问曰:病有战而汗出,因得解者,何也?答曰:脉浮而紧,按之反芤,此为本虚,故当战而汗出也。其人本虚,是以发战,以脉浮,故当汗出而解也。若脉浮而数,按之不芤,此人本不虚,若欲自解,但汗出耳,不发战也。

凡伤寒欲解之时,战汗而解,或不战但汗出而解,或不战不汗出而解,其状各不同。夫战而汗出,因得解者,里虚表病也,当先救里,而后攻表,四逆、理中、建中、炙甘草等汤随证主之。服药后,里虚已复,则正气盛而与邪相争。正邪争则发战,正胜则汗出而邪去也。所以然者,脉浮而紧者,寒邪在表也,芤为虚也。凡伤寒表实里和之证者,其脉必阴阳俱紧也,今脉浮而紧,按之反芤者,阳实而阴虚也。阳实者,邪在表也;阴虚者,里气不充也。故曰“为本虚”也,此为里虚表病矣。表实者,战汗而解;表虚者,不战不汗出而解,如下条所言也。“本虚”以下,释所以发战。盖正气得力而与邪相争,故发战也。“脉浮”以下,释所以汗出脉浮。则知邪在表,邪在表而里气得药力奋发,则汗出而邪去也。脉浮而数,亦邪在表也。按之不芤者,其脉阴阳俱浮数而无虚候也,故曰“此人本不虚,此里和表病,当以汗解”也。邪气微而正气充,则虽不服药,亦汗出而解。若邪稍大而不能自解,则与桂枝汤、麻黄汤类扶正逐邪,则汗出而解也,故曰“但汗出耳,不发战也”。不发战者,表不甚实,里亦不虚者也。

问曰:病有不战而汗出解者,何也?答曰:脉大而浮数,故知不战汗出而解也。

上条浮紧按之芤,为里虚表病;浮数按之不芤,为里和表病。此条脉大为主,而浮数为标。大则为芤为虚,浮数为邪在表,里虚表病则同。而彼则表实而里虚者与表虚而里和者,此则表里俱虚而邪亦微者也,治法但宜救里,里已救,则不及复攻表而汗出解也。若其不解者,亦不可遽与攻表之剂,阴阳和必自愈。不战者,表虚不与邪相争也。

问曰:病有不战不汗出而解者,何也?答曰:其脉自微,此以曾发汗,若吐、若下、若亡血,以内无津液,此阴阳自和,必自愈,故不战不汗出而解也。

病人有表证者,经发汗、吐、下,若亡血而里虚、其脉自微者,若表邪未全解、里虚亦未甚者,务调护,令阴阳和则自愈也。如此者,虽有表证,欲解者,必不战不汗出。所以然者,以发汗、吐、下,若亡血而内无津液也。若其邪稍重不能自和者,于是当与桂枝加附子汤、新加汤辈以复津液、救正气而少解其肌,则邪气去而解也。

脉阴阳俱紧,至于吐利,其脉独不解,紧去入安,此为欲解也。若脉迟,至六七日不能食,此为晚发,水停故也,为未解;食自可者,为欲解。

此条文义不属,疑残缺之,余不可强解也。诸家强作说者,皆不可从。

病六七日,手足三部脉皆至,大烦而口噤不能言,其人躁扰者,必欲解也。若脉和,其人大烦,目重,睑内际黄者,此为欲解也。

凡烦躁,为凶兆,然又有吉者,今举一二例之。夫外邪趁虚直入少阴,元阳为邪所围住,则一身阳气尽郁闭而专见寒证也。有元阳为邪所驱逐,则一身阳气尽浮散而专见热证也。二证虽异,而元阳将亡则一也,俱四逆汤辈主之。病六七日,手足三部脉皆至者,言六七日前,其人三部脉皆不至,见蜷卧、足冷等纯寒证者可知也。于是急服四逆辈而援其阳,阳气得援而破邪围,则三部脉皆至,纯寒诸证亦止也。大烦而口噤不能言,其人躁扰者,邪势大争之势也。当此时,频与前件之剂,务援其阳,则邪气遂退去而解也。若脉和者,非平和之谓。大烦者,阳气还位与邪争之状。目重者,目中重浊也。睑者,面睑内际;黄者,面颊黄色也。此皆浮散之虚阳已收,热色退之兆,此为欲解也。

欲自解者,必当先烦,乃有汗而解。何以知之?脉浮,故知汗出解也。

此条本在太阳篇而本篇无所属,今移于此。

凡病发汗、吐、下,若亡血而后阴阳自和者,必自愈。然内无津液,邪亦微者,不战不汗出而解也。此条亦得病经日弥久,而邪气衰正气复,欲自解也。必当先烦者,言邪气虽衰,尚着在表分而与正气相抗也。其相抗胜败未决之间,必当先烦而彼负我胜,乃有汗而解也。所以彼负我胜者,我有力而乘彼之衰也。何以知彼衰而我有力也?曰:脉唯浮而不微也。唯微,虽不汗出,阴阳自和乃解,而况唯浮而不微者乎?

燮按: 曰“战而汗出”、曰“不战不汗出”、曰“不战而汗出”、曰“大烦”、曰“躁扰”、曰“当先烦”,所以解则同,而解之状则不同者,人以有盛虚,邪亦有微甚故耳。今临疾人验实地,大烦及躁扰而汗出解者,邪盛表实而其人亦素壮者也;战而汗出者次之;不战而汗出者又次之;不战不汗出而解者,其人虚怯,邪亦不甚者而已。今又有得病经日已久,少阳经病或二阳三阳合、并病,服柴胡桂枝汤、小柴胡汤辈,而临阳气回、病欲解之时,蒸蒸而振或大战栗而发热大汗出而解者,此是邪气发自少阳胆腑而与疟病相表里,积郁之邪于是宣发也。

辨死证

脉浮而洪,身汗如油,喘而不休,水浆不下,形体不仁,乍静乍乱,此为命绝也。

脉浮而洪者,浮数洪大,按之反如无也。身汗如油者,阴液将绝。喘而不休者,厥气上冲。水浆不下者,胃阳衰绝。形体不仁者,荣卫绝。乍静乍乱者,精神将绝,犹灯将灭复明也。成氏以为邪与正争者,迂矣。凡诸病见此脉证者,死在顷刻。

又未知何脏先受其灾。若汗出发润,喘不休者,此为肺先绝也;阳还独留,形体如烟熏,直视摇头者,此为心绝也;唇吻反青,四肢漐 习者,此为肝绝也;环口黧黑,柔汗发黄者,此为脾绝也;溲便遗失,狂言目反直视者,此为肾绝也。

燮曰:凡人得病不可救,则五脏失职,厥气上冲而绝。唯其绝有前后,亦各有形,皆形其损也。欲无噬脐 之悔,不若谋诸其初也。

又未知何脏阴阳前绝。若阳气前绝,阴气后竭者,其人死身色必青;阴气前绝,阳气后竭者,其人死身色必赤,腋下温心下热也。

凡人之生也,阳气为之主,阳去则死,故阳先绝阴后竭者常也。然又有阴先绝阳后竭者,视死后状色,可以见也。此虽非治疗之要务,而亦不可不知也,故论及之。

脉浮而滑,浮为阳,滑为实,阳实相抟,其脉数疾,卫气失度。浮滑之脉数疾,发热汗出者,此为不治。

浮而滑者,阳脉也,生脉也。浮为阳,滑为实,为热候。阳实相抟,其脉数疾,邪热凶张聚于一处,表阳窘逼。卫气失度,殊为难治。若夫元阳浮散,发热汗出者,此为不治也。

伤寒咳逆上气,其脉散者死。谓其形损故也。

伤寒咳逆上气,非死证也,其脉当浮紧或浮数而有力,其咳逆上气者,属表邪有余,表邪去则咳逆亦当愈也。今其脉反散者,脉证不相应,谓其内虚惫,不胜外邪。其咳逆上气非表邪有余之为,厥气上冲所致其里有损而现其象于上之为,死候也。程氏曰:凡脉无根,俱曰散。

直视,谵语,喘满者,死;下利者,亦死。

此条亦本载于阳明篇而本篇无所属,疑他篇错简,今以类移于此,以备参考。

言凡病凶兆已至直视谵语而喘满者,死。假令不喘满而下利者,亦死也。

问曰:寸脉沉大而滑,沉则为实,滑则为气,实气相抟,血气入脏即死,入腑即愈,此为卒厥,何谓也?师曰:唇口青,身冷,为入脏,即死;如身和,汗自出,为入腑,即愈。

问曰:脉脱,入脏即死,入腑即愈,何谓也?师曰:非一病,百病皆然。譬如浸淫疮,从口起流向四肢者可治,从四肢流来入口者不可治。病在外者可治,入里者即死。

二条俱载于《金匮要略》,今以类移于此。 t06A+RftmA3YvM1AAMayucIHZUrTmgjFhewnA6nYQ6OYgQAV5+cj+1lNFYL3guIg

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