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五、应用经方临证经验

1.善用四逆汤回阳救逆 四逆汤是张仲景《伤寒论》中治少阴病的重要方剂,郑氏大量化裁使用了四逆汤,把四逆汤作为回阳救逆的重要方剂,且以肾为中心,兼及其他脏腑。其加减变化灵活多样,把应用范围由《伤寒论》中的少阴病拓展到伤寒、暑证、疟疾、痢疾、中风、男病、女病等各种病证。在《素圃医案》卷一“伤寒治效”的53则医案中,以四逆汤加减形式治疗的有38则,足见郑氏重视阳气,擅用、广用、重用姜附之特色。与张仲景《伤寒论》中不同的是,郑重光在《素圃医案》“伤寒治效”中运用附子至一两时可见到,更多的是四逆汤“日进三剂”“夜投三剂”,足见其重用附子之特色,也更擅于用姜附进行扶阳救逆。郑氏在《素圃医案》“伤寒治效”中广泛运用四逆汤进行加减,或加茯苓、人参,或加桔梗,或加人参,或加半夏、茯苓,或加当归四逆汤,或加猪胆汁汤,或兼用乌梅丸等,颇具章法。

(1)应用方法

①回阳益阴法:四逆汤加茯苓、人参,即茯苓四逆汤,适宜于少阴阳虚、阴液不继的病证。茯苓感天地太和之气化,不假根而成,能补先天无形之气,安虚阳外脱之烦。人参配茯苓,补下焦之元气。《金镜内台方议》云:“四逆汤以复阳气,加人参、茯苓以复阴气也。”吴隐南案“因大劳后得时疫,初病但发热身痛,胸胀作呕……不知连日所服何药,已传少阴,将致亡阳”,遂立方茯苓四逆汤。

②回阳利咽法:四逆汤加桔梗,适用于少阴寒证、咽喉无音的病证。四逆汤中甘草与桔梗并行,同为舟楫之剂,姜附温里回阳,共奏破阴回阳利咽之功。叶奉宇媳案“孕三月,恶寒呕吐,腹痛下利……寒极于下,阳气不升”,遂治以四逆汤加桔梗。

③回阳益气法:四逆汤加人参,即四逆加人参汤,适用于虚寒下利、阳亡液脱、真阳外越之证。汪象成兄令眷案“两尺脉全无,呕逆不已,手足厥冷……此真阳飞越”,急用四逆汤加人参。方纯石兄案“两颐肿痛,先疡科所医……至八日见招,肿势将陷,寒热交作……又传入少阴”,遂用大剂四逆汤加人参三钱。

④回阳温散法:四逆汤加当归四逆汤,适用于厥阴病阴阳错杂、寒热并见、宜表里兼温者。又令媳汪宅未出阁闺女案“甲申春月,感寒喉痛……此脉沉寒,未经温散,直入于里”,此法当表里双温,逼寒外解,郑氏用当归四逆汤温经散寒,加四逆汤回阳救逆。

(2)应用特点

①剂有大小,据症而施:四逆汤中君药附子的剂量在“伤寒治效”中有二钱、三钱、五钱、七钱五分、斤许等,依病情轻重斟用。如吴季履兄案中“因冷极于内,遏其阳于外……幸神气未昏,手足未厥”,用附子斤许。汤剂服法有日服一剂、日服三剂、夜投三剂、日进四剂、三日九剂等,病势危重,服用更甚重剂。如吴云翼兄案“现亡阳烦躁,狂呼抚几而立……急用四逆汤加人参三钱,夜投三剂”。此亦体现郑重光重用姜附之特色。

②形证相参,善辨虚实:临证之时,需用四逆汤剂的病证都颇显危重。郑氏每能条分缕析,续溪堪舆案“其语音清响,身轻自能起卧,无烦躁下利……病脉似少阴,而实太阴也”。此证内实似虚,冷证似热,其用四逆汤加人参,作太阴霍乱治法。汪次履兄案“盖腐气本于肾,脉既细紧,断非胃热……此为少阴身热可知”,此真寒假热之顽疾,郑氏据其脉证立方茯苓四逆汤加桂枝、半夏,用药一个半月乃愈。

2.当归四逆汤养血散寒通脉 当归四逆汤证出自《伤寒论·厥阴病脉证并治》,见于第351条“手足厥寒脉细欲绝者,当归四逆汤主之”和第352条“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。当归四逆汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤两方也被后世诸家认为是治疗厥阴病血虚寒凝证的主方,其用当归、芍药、大枣、炙甘草温养血脉,桂枝、细辛、木通温经散寒。郑氏对这两条注解为:“手足厥冷,脉细欲绝,是厥阴伤寒之外证,当归四逆是厥阴伤寒之表药。夫阴寒如此而不用姜附者,以相火寄于肝脏,外虽寒而里不寒,脉虽细而欲绝,必重按有力……盖脉之虚细本是阳气衰微,然阴血更为不足,故药用归芍以济其阴,不用姜附恐劫其阴也。”在其医案《素圃医案》“伤寒治效”部分的所载医案53则中,用当归四逆汤治疗得效者21则,占全部医案的近半比例,可见其对运用此方有着丰富的经验。

当归四逆汤具有养血温经、散寒通脉之功。当归养血活血,是方中必不可少之药,但在郑氏应用当归四逆汤的医案中,方中含有当归的有9则,占厥阴病医案的近一半,其中有出血症状的有6则,如方诞初孝廉咳嗽吐血案,以及方伦远兄族弟咳嗽喉痛吐血案等,而其余诸案均未用当归,可见当归四逆汤在治疗厥阴病时,当归亦非必加,需要根据证候选择,而厥阴病出现血证使用当归也多有用武之地。方中当归的存弃问题也是郑氏与众多医家的不同之处,值得进一步深入探究。

温散厥阴表里之寒,郑氏在当归四逆汤中多加姜附。在郑氏21则运用当归四逆汤的医案中,均加入了干姜和附子。其在《伤寒论条辨续注》中注解当归四逆汤时称“不用姜附恐其劫阴也”。而在其医案中却每案必加姜附,可见其临床中对于姜附在厥阴病当归四逆汤证中的运用也是从权而变、因证制宜的,这也成为郑氏灵活运用当归四逆汤的一大特色。

总之,郑氏学宗仲景而绍承方有执,又能补方氏所未逮,重视阳气在人身的作用,注重阴证的论治,阴证施治侧重厥少二阴,善用辛热回阳而不滥施,与当时吴医置附子不用的风气形成鲜明对比,其思想为火神派思想的成熟和完善起到了重要的推动作用。 /Fts1Gb9w7OkWTH50LlGHGU2z2W/wrmWeiwDnt25LwjmldlmOt2x01vQv6eWf2j1

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