1.阳明之表 一般认为,伤寒邪入阳明,有阳明经证与阳明腑证之别,而太阳阳明、少阳阳明合并病时,阳明证指的是什么呢?既有合病、并病,就当有单独之病,而此种情况又明显不是阳明经证或阳明腑证,究竟应当如何理解?而阳明经以葛根为主药,如同少阳经以柴胡为主药一样,又为何阳明经证、阳明腑证俱不能应用葛根?喻昌对此有着独到的见解。
“阳明之表”是指太阳经症状之中,略带有阳明经症状者。“阳明之表”又分为两个类型,即太阳病略兼阳明病,分风伤卫型和寒伤营型。
太阳病的主脉主症是脉浮、头项强痛而恶寒。太阳为人身的藩篱,主肌表。外邪侵袭,大多从肌表而入,正气奋起抗邪于外,故脉亦应之为浮。足太阳经脉从头走足,行于身体的背部,太阳经气受邪,失其柔和,故头项强痛。外邪侵袭,卫阳被郁,故见恶风或恶寒。因病人感受病邪的不同和体质的差异,又有风伤卫、寒伤营的区别。前者是外伤风邪,后者是寒邪袭表。
阳明经证的主症是身大热、汗大出、口大渴、脉洪大。邪入阳明,燥热亢盛,充斥阳明经脉,故周身大热;热迫津液外泄,故大汗出;汗出而津不能继,故大渴引饮;热迫其经,故脉来洪大。
阳明病腑证往往是阳明病证的进一步发展。其主症是日晡潮热、腹痛便秘、谵语狂乱、苔黄厚燥起刺。阳明的经气旺于日晡,而四肢禀气于阳明,腑中实热弥漫于经,故日晡潮热;热与糟粕充斥肠道,结而不通,故腹痛便秘;邪热炽盛上蒸而熏灼心宫,则谵语、狂乱、不得眠;热结而津液被劫,故苔黄厚燥起刺。
疾病的发展既有阶段性,又有发展变化的连续性。“阳明之表”就是太阳病证中略兼阳明病证之意。
至于葛根或葛根汤,喻昌认为《伤寒论》中实已提出“阳脉实,因发其汗出多者,亦为太过。太过为阳绝于里,亡津液,大便因硬也,是阳脉实者,且不可过汗”,“且阳明主肌肉者也,而用葛根大开其肌肉,则津液尽从外泄,恐胃愈燥而阴立亡,故不用者,所以存津液耳”。即说明无论阳明经证时大热、大汗、大渴而津液不足,阳明腑证时胃燥阴亏而津液不足,均不宜用解表发汗之葛根及葛根汤类。喻昌提出“桂枝汤、麻黄汤,分主太阳之表;葛根汤,总主阳明之表;小柴胡汤,总主少阳之表。三阳经合、并病,即随表邪见证多寡定方,丝丝入扣”。证属“阳明之表”时即可用葛根及葛根汤类,这就把葛根汤类适用的“阳明之表证”与阳明经证、阳明腑证区别开来,对临床实践有指导意义。然表证总属太阳经,阳明表证多于太阳、少阳等表证共见,单纯阳明表证较少,故《伤寒论》将其列于合、并病论述,且条文较少。
“阳明之表”,乍一初听,似乎义理难明,但喻昌在《尚论篇》中层次清晰、条理分明地区别了“阳明之表”与阳明经证、阳明腑证。总之“阳明之表”是指太阳病证中略兼阳明证,其中,属风伤卫者,桂枝汤加葛根主之;寒伤营者,麻黄汤加葛根主之。
2.妙用人参 人参为“治虚劳内伤之第一要药”,功善大补元气。然许多医家认为伤寒无补法而畏用人参,喻昌指出对伤寒病证也要辨证论治,不可一概而论,详细阐明有些伤寒病证确有用人参之必要。在《寓意草·卷四·论治伤寒药中宜用人参之法以解世俗之惑》中说:“伤寒病有宜用人参入药者,其辨不可不明。盖人受外感之邪,必先发汗以驱之。其发汗时,惟元气大旺者,外邪始乘药势而出;若元气素弱之人,药虽外行,气从中馁,轻者半出不出,留连为困,重者随元气缩入,去生远矣!所以虚弱之体,必用人参三五七分,入表药中,少助元气,以为驱邪之主,使邪气得药,一涌而去,全非补养虚弱之意也。”指出治疗外感伤寒病证时扶正以驱邪的奥义,并运用大量历代名家名方的论述实例佐证自己的观点。
3.伤寒病后补虚清热 对于伤寒愈后调理,仲景反复强调要逐步细养,以待正气的逐渐恢复,谨防因饮食不节、劳欲过度而复发。喻昌认为:伤寒之后,元气已经虚损,但身中邪热未除尽,如果补虚,则会余热不能除尽;如果清热,则会因体虚而不能承受;若一半清热,一半补虚,则用药模糊不能达到目的。但是除了补虚清热外,便没有更好的治法,所以喻昌细腻精到地提出补虚清热治法的恰当运用:“补虚有二法:一补脾,一补胃。”如若患疟疾后脾气虚弱,运化饮食失常,则应该补脾。如果是伤寒发热日久,耗伤胃中津液,不能化生津液,则应该补胃。喻昌还提出清热也有两种方法,在伤寒初期以实热为主时,应该用苦寒药来清实热;在大病之后以虚热为主时,应该用甘寒药来清虚热。