中医四大经典包括《黄帝内经》(以下简称《内经》)《伤寒论》《金匮要略》和《温病学》,是中医学的核心内容,既是中医基础理论的基石,更是指导中医临床的圭臬,学习四大经典则是为进一步深入学习各门中医临床课程奠定坚实基础。
《内经》是我国现存医学文献中最早的一部医学典籍,它不仅系统而科学地论述了中医学基本知识、基本理论,而且记载了丰富多彩的防治疾病的技术与方法。同时,《内经》还运用古代多学科的知识从宏观角度论证了医学科学最基本的命题——生命规律,从而建立起中医学的理论体系。千百年来,《内经》的理论一直有效地指导着中医的临床实践,对于保障人民身体健康、繁衍中华民族作出了巨大贡献。因此,历代医家都非常重视《内经》,尊之为“医家之宗”,中医学发展史上所出现的许多著名医学家和不少医学流派,从其学术思想和继承性来说,基本上都是从《内经》理论的基础上发展起来的。所以,《内经》就自然成为中医学必读的古典医籍。
《内经》的作者,非为一人,也非为黄帝,是以“黄帝”名之,只是冠名。黄帝(前2717—前2599),姓公孙,名轩辕,原本是我国原始社会末期的一个氏族首领,公元前2697年20岁时即位帝王。《易经·系辞下》曰:“神农氏没,黄帝、尧、舜氏作,通其变,使民不倦。”《史记·五帝本纪》说:“黄帝者,少典之子,姓公孙,名曰轩辕。”《索隐》案:“有土德之瑞,土色黄,故称黄帝。”黄帝氏族最初居住在我国西北方,以游牧为生,迁徙不定,后来逐鹿中原,打败九黎族与炎帝族后,就逐渐在中部定居下来,发展生产,繁衍生息。黄帝族经过夏、周两代与其他各族的冲突、交往,到春秋战国时期融合为统一的华夏族,成为中华各民族的共同祖先。正是黄帝氏族促使了华夏一族在中原的崛起,其灿烂的文化对中华各族产生了巨大的影响,历代人们对此无不景仰之,皆以自己是炎黄子孙为荣。因此,学者为了表明自己学有所本,往往将其著作冠以“黄帝”而取重,这在当时成为一种风气。正如《淮南子》所说:“世俗之人,多尊古而贱今,故为道者,必托之于神农、黄帝而后能入说。”司马光《传家集·书屋》亦云:“谓《素问》为黄帝之书,则恐不可。黄帝亦治天下,岂终日坐明堂,但与岐伯论医药针灸耶?此周、汉之间,医者依托以取重耳。”认为《内经》冠以“黄帝”,只是托名而已。
那么,《内经》究竟是何人所作?从《内经》的内容来看,实非一时之言,亦非一人之手。《内经》中引用了一些之前的医学篇章,如《上经》《下经》《大要》《揆度》《奇恒》等,保留了古代篇目内容的大体面貌,但是有相当一部分内容则明显为《内经》时代之后的增补,以至于出现学术观点的分歧,甚至是自相矛盾。如关于“脾主时”的问题,有“主四时”“主长夏”的不同观点;有关脏腑的重要性,既有“心为君主之官”,又有“凡十一脏取决于胆”“肝其脏最贵”等的不同说法。到唐代王冰时,《内经》在篇目章节及文本内容上已是纰漏百出,文义悬隔,正如王冰在《重广补注黄帝内经素问序》中说:“世本纰缪,篇目重迭,前后不伦,文义悬隔”,于是王冰对“其中简脱文断,义不相接者,搜求经论所有,迁移以补其处;篇目坠缺,指事不明者,量其意趣,加字以昭其义;篇论吞并,义不相涉,阙漏名目者,区分事类,别目以冠篇首;君臣请问,礼仪乖失者,考校尊卑,增益以光其意;错简碎文,前后重迭者,详其指趣,削去繁杂,以存其要;辞理秘密,难粗论述者,别撰《玄珠》,以陈其道。凡所加字,皆朱书其文,使今古必分,字不杂糅。”可见,王冰对《内经》的改动很多,在次注《黄帝内经素问》时用朱笔增添了不少内容,最明显的当是《素问》中的运气七篇大论。这说明现存《内经》的内容绝非出自一人之手笔,亦非一时一地之医学成就,而是在一个相当长的历史时期内,历代医家们的医理经验总结。正如章太炎考证说:“《素问》以至汉末……因革损益亦多矣。”综合多家学者所论,基本上可以认为《内经》的成书年代是在战国、秦、汉之间,成编于战国,定稿于西汉。
我国秦汉时代,政治、经济、文化迅猛发展,医学也发展到一个里程碑阶段,当时就存在着四大医学流派,即医经派、经方派、神仙派、房中派,《内经》则是医经派的重要代表著作。《内经》这一书名最早见于西汉·刘歆的《七略》,但该书早已亡佚。现存文献中最早记载《内经》书名的是东汉·班固的《汉书·艺文志》,内有“黄帝内经十八卷”之篇目,然而书中并未注明其内容就是《素问》和《灵枢》两部分,直到晋·皇甫谧才明确提出“黄帝内经十八卷”是包括《素问》九卷、《针经》九卷,《黄帝三部针灸甲乙经》说:“按《七略》《艺文志》《黄帝内经》十八卷,今有《针经》九卷,《素问》九卷,二九十八卷,即《内经》也。”其中所说的《针经》,即《灵枢》。
现在看到的《内经》,包括《素问》和《灵枢》两部分,每部八十一篇,共一百六十二篇。《内经》是中医四大经典之首,“经”的含义是法则、规范的意思。《经典释文》曰:“经者,常也,法也,径也。”称之为“经”的书籍,一般就是学者们必须学习、遵循的范本。中医经典除《内经》外,尚有《神农本草经》《难经》《针灸甲乙经》等经典书籍,都是需要重点学习的医学著作。
至于“内”的意思,一般有两种观点:一是认为与“外”相对而言的,没有深意。如《汉书·艺文志》所载医经书目,就有《黄帝内经》《黄帝外经》《扁鹊内经》《扁鹊外经》《白氏内经》《白氏外经》等。二是认为内与外,是指理论与临床。如《中医学概论》即认为,《内经》是讲医学基本理论的,《外经》是讲医疗技术的。由于《外经》皆亡佚,所以这种观点也无从所考,但有一点可以肯定,《内经》确实是讲医学基本知识、概念、理论的专书。
《素问》之名,首见于东汉·张仲景《伤寒杂病论·序》,他说:“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷。”关于《素问》之义,明代医家马莳、吴昆、张介宾等认为就是“平素问答之书”,无甚深意。但据林亿等《新校正》引全元起注云:“素者,本也;问者,黄帝问岐伯也。方陈性情之源,五行之本,故曰《素问》。”观《素问》内容,基本是以阴阳五行之理来论述人体之生理功能和病理变化的,从而以明脏腑经络之本,疾病变化之源。
《灵枢》,张仲景《伤寒杂病论·序》中称为《九卷》,晋·王叔和《脉经》中亦沿用此名。《黄帝内经》十八卷含《素问》和《灵枢》各九卷,为何单将《灵枢》称为《九卷》呢?原来是汉以前《素问》九卷被单独立册成书,取名《素问》,如黄以周《黄帝内经九卷集注叙》说:“《汉书·艺文志》黄帝内经十八卷,医家取其九卷,别为一书,名曰《素问》,其余九卷,无专名也。”但东汉以后《素问》之第七卷亡佚,剩余八卷。而《灵枢》九卷当时没有专名,且保存完整,故将《灵枢》部分称为《九卷》,以示与《素问》八卷区别。正如《医籍考》所说:“《灵枢》单称《九卷》者,对《素问》八卷而言之。盖东汉以降,《素问》即亡第七一卷,不然则《素问》亦当称《九卷》尔。”
至晋·皇甫谧著《甲乙经》,又将《灵枢》称为《针经》,其命名是据《灵枢》首篇《九针十二原》中“先立针经”一语而来,但皇甫谧在其书中引用《灵枢》经文时,仍然多称《九卷》。说明在晋以前很长一段时期内《灵枢》是被称为《九卷》的,同时也说明《灵枢》被称为《针经》是从晋开始。而《灵枢》之名,是王冰所取,王冰在次注《素问》时作序说:“班固《汉书·艺文志》曰:《黄帝内经》十八卷,《素问》即其经之九卷也,兼《灵枢》九卷,乃其数焉。”但其实王冰在《素问》不同篇章引用《灵枢》文时,又常将《灵枢》与《针经》并称,这说明唐以前对《灵枢》称呼的混乱,汉以前称《九卷》,晋开始称《针经》,唐以后改称《灵枢》。《灵枢》的含义,可能是王冰根据《隋书·经籍志》“九灵”之目,结合道家的“灵轴”“神枢”“玉枢”诸经的名称而更名,正如日人丹波元胤所说:“今考道藏中,有《玉枢》《神枢》《灵轴》等之经,而又收入是经,则《灵枢》之称,意出于羽流者欤!”所谓“羽”,指羽士,道士的别称。
唐以后,《灵枢》亡佚了很长一段时间,直到南宋时有一精通医学者史崧在整理家藏旧书时重新发现了《灵枢》九卷,计八十一篇,并立即进行整理,参照诸古籍,加以校释及音释,分为二十四卷,刊印颁行,流传至今。史崧《黄帝灵枢经叙》曰:“辄不自揣,参对诸书,再行校正家藏旧本《灵枢》九卷,共八十一篇,增修音释,附于卷末,勒为二十四卷。庶使好生之人,开卷易明,了无差别。”
隋、唐以后,特别是明、清两朝的医家,分别从注释、校勘、分类、节要、专题、运用等不同角度开展对《内经》的研究,为后人留下了大量有价值的资料,有代表性的注家及其著作有:隋·杨上善《黄帝内经太素》、唐·王冰《增广补注黄帝内经素问》、明·马莳《黄帝内经素问注证发微》《黄帝内经灵枢注证发微》、吴昆《内经吴注》、张介宾《类经》、李中梓《内经知要》、清·张志聪《黄帝内经集注》、高世宗《素问直解》、姚止庵《素问经注节解》、张琦《素问释义》,以及日人丹波元简的《素问识》《灵枢识》等,为后人学习《内经》提供了不可或缺的参考文献,为中医学的发展做出了不可磨灭的贡献。
《伤寒论》是以外感病为切入点来阐明疾病发生、发展规律的,是我国第一部理法方药完备、理论联系实际的医学经典著作,它较为系统地揭示了外感热病及内伤杂病的诊治规律,从而奠定了中医临床医学的基础。
《伤寒论》为张仲景所著。张仲景,名机,字仲景,东汉荆州南阳郡涅阳(今河南省邓州市)人,生于东汉桓帝元嘉永兴年间,死于建安最后几年(约215~219年)。宋·林亿《伤寒论·序》引唐·甘伯宗《名医录》云:“南阳人,名机,仲景乃其字也。举孝廉,官至长沙太守。”张仲景自幼就喜欢阅读医学典故、医林逸事,特别是人相传颂的大医学家的故事,更是反复诵读,并把他们作为自己的偶像。《伤寒杂病论·原序》中说:“余每览越人入虢之诊,望齐侯之色,未尝不慨然叹其才秀也。”时值东汉末年,天灾不断,战争频仍,人民生活颠沛流离,苦不堪言,加之瘟疫流行,死人无数。有鉴于此,张仲景立志学医。少时曾拜访同乡前辈何颙,探索人生之路,何颙建议张仲景学习医学,必有大成。《太平御览·何颙别传》载:“同郡张仲景,总角造颙,颙谓曰:君用思精而韵不高,后将为良医。”(总角:幼年或少年的称谓;思精:即善于思考,深思熟虑;韵不高:即沉稳,不张狂之意。)这更坚定了张仲景学医的决心和信心。于是,张仲景即拜同郡名医张伯祖为师学习医学。宋·张杲《医说》云:“张伯祖,南阳人也,独好方术,诊处精审,疗皆十全,为当时所重。同郡张仲景,异而师之,因有大誉。”经过多年刻苦勤奋地学习,青出于蓝而胜于蓝,仲景医术超过了他的老师。宋·林亿《伤寒论·序》引《名医录》云:“始受术于同郡张伯祖,时人言识用精微过其师。”晋·皇甫谧《针灸甲乙经》、宋·《太平御览》等记载有张仲景为建安七子之一王粲(字仲宣)诊病的医案,可谓死生之断,精确之至,足见张仲景为一代大医之风范。张仲景为临床医学做出了卓越的贡献,被后世医家尊称为“医圣”。
张仲景不仅医术精湛,而且医德高尚,对当时“曾不留神医药,精究方术”的社会风气十分反感,他鄙视那些“但竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲,惟名利是务”的势利之徒,高举反对“降志屈节,钦望巫祝”的旗帜,呼吁社会关爱生命,关心医学。同时,他对因循守旧、不思进取、敷衍了事、不负责任的恶劣学风深恶痛绝,并给予严厉批判。东汉建安年间,大疫流行,张仲景家族亡人过半,因之他“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方”,结合自身的临证经验,撰写成《伤寒杂病论》,从而奠定了中医辨证论治的体系,成为历代医家必读之书和中医教育的经典之作。正如宋·许叔微《伤寒百证歌·序》中说:“论伤寒而不读仲景书,犹为儒不知本有孔子六经也。”
《伤寒论》是张仲景《伤寒杂病论》中的伤寒部分,伤寒,有广义、狭义之分。广义的“伤寒”是指感受外邪而发的疾病,“寒”实为“邪”的意思,“伤寒论”即“伤邪论”;狭义的“伤寒”则是指感受寒邪而发的疾病,这里的“寒”就是单指寒邪。从《伤寒论》所论述的内容来看,有风寒致病之论,亦有温热致病之论,属于广义伤寒的范畴。但从论述的重点而言,《伤寒论》主要还是以论述风寒之邪致病为主,又属于狭义之伤寒。
张仲景生活在东汉末年,当时封建割据,政治昏暗,战争、灾疫连年发生,以致民不聊生,死亡者众多。张仲景家族亦未能幸免于难,正如他在自序中所说:“余宗族素多,向余二百,建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。”面对民众的苦难,亲人的伤痛,更激发了张仲景精研医术的决心和意志,于是他“勤求古训,博采众方”,及时总结秦汉以前的医学成就,并以《内经》《难经》理论作为指导,身心忘我,投身临床,立志著书活人,终于在约建安十年后的205年,写成了旷世不朽之巨作——《伤寒杂病论》。
《伤寒杂病论》共十六卷,其中十卷论伤寒,六卷论杂病。但成书之后,由于兵火战乱的洗劫,使原书不久即散佚不全。在220~235年间,由魏晋太医令王叔和对仲景遗著的伤寒部分进行了“撰次”整理,取名为《伤寒论》。《古今图书集成医部全录》引《名医录》说:“仲景作《伤寒论》,错简,迨叔和撰次成序,得全书。”其后,历经东晋、南北朝时期,该书又隐没于民间。直至唐代,大医学家孙思邈在写《千金要方》时,欲收录《伤寒论》内容,但经过很大努力,也未能窥见此书的原貌,只见到一些零星、散在的《伤寒论》片段条文,原因是《伤寒论》方精当灵验,有幸藏录者皆秘而不宣,于是孙氏在其书中大发感慨:“江南诸师秘仲景要方不传”。直到他晚年撰写《千金翼方》时,始收载了《伤寒论》全书内容,载于《千金翼方》卷九、卷十之中,成为现存《伤寒论》的最早版本,被后世称为唐本《伤寒论》。
北宋时,国家成立“校正医书局”,诏儒臣林亿等人承担校书任务。林亿等人考虑到“百病之急无急于伤寒”,决定首先校正张仲景《伤寒论》,选定校正底本为荆南国末主高继冲进献给朝廷的《伤寒论》本,于治平二年(1065年)完成校正任务并颁行于世,被称为宋本《伤寒论》。宋本《伤寒论》共10卷,总22篇,计112方。起初,宋版《伤寒论》皆刊为大字本,然因纸墨价高,当时医人大多无力购买,且不便于携带,于是在宋元祐三年(1088年)将《伤寒论》雕刻成小字本,使《伤寒论》得以流传下来。其后,林亿等人又校正了原书的杂病部分,即成为后世的《金匮要略》。
现在通行的《伤寒论》版本有两种:一是“宋本”,二是“成本”。前者即宋·治平年间经林亿等人校正的刻本,但此原校本已无保存,所见只有明·赵开美的复刻本(又称赵刻本,简称赵本),赵本按宋版复刻,保存了宋版《伤寒论》的原貌,为后世医家所喜用;后者是南宋绍兴十四年(1144年)成无己的《注解伤寒论》,该本经明·嘉靖年间汪济川校而复刻,流行于世,亦可称汪校本。
自成氏注解《伤寒论》以后,明、清两代整理和注解《伤寒论》者日益增多,比较有代表性的医家及著作有王肯堂《伤寒证治准绳》、方有执《伤寒论条辨》、喻嘉言《伤寒尚论篇》、张隐庵《伤寒论集注》、张路玉《伤寒缵论》、柯韵伯《伤寒来苏集》、钱天来《伤寒溯源集》、尤在泾《伤寒贯珠集》、徐大椿《伤寒论类方》、陈修园《伤寒论浅注》、唐容川《伤寒论浅注补正》、吴谦《医宗金鉴》等。他们或注释考证,或以法类证,或以方类证,或专题发挥,或临床运用,从不同角度诠释《伤寒论》,形成了蔚为壮观的中医第一大学术流派——伤寒学派。特别是吴谦领衔编纂的《医宗金鉴》,中医各科齐备,而以《订正仲景全书》列诸篇之首,《伤寒论》在中医学之重要位置可见一斑。而在民国元年以后,又有恽铁樵《伤寒论辑义按》、陆渊雷《伤寒论今释》、张锡纯《医学衷中参西录》等,衷中参西,颇多发挥。中华人民共和国成立以来,党和政府大力发展中医药事业,并提倡西医学习中医,使《伤寒论》学术研究得到了迅猛发展,并把《伤寒论》作为中医教育的核心课程,国家主管部门多次组织编写《伤寒论》全国统一规划教材,极大地促进了《伤寒论》的学习与掌握。与此同时,研究《伤寒论》的论文、著作更是层出不穷,枚不胜数,使《伤寒论》学术达到了空前的发展与传播,为中医药事业做出了巨大贡献。
《金匮要略》是张仲景《伤寒杂病论》的杂病部分,原书名为《金匮要略方论》。“金匮”是古代帝王收藏重要文献、圣训或珍贵文物之处。要略,重要、扼要的韬略。方论,有方有论,论中有方,方中有论,是中医辨证论治的精彩体现。所以,本书是论述杂病辨治要领的极为珍贵的典籍。
大约公元205年张仲景《伤寒杂病论》十六卷问世,但不久即散乱亡佚,幸得魏晋太医令王叔和的撰次整理,才使其中的伤寒十卷得以保存下来,但王叔和并未对杂病的六卷内容进行整理,但在王氏所撰《脉经》中有所收集。直到北宋仁宗时,有位叫王洙的翰林学士在馆阁的残旧书堆里发现一部《金匮玉函要略方》,是《伤寒杂病论》的节略本,共三卷。上卷讲伤寒,中卷讲杂病,下卷讲妇科病的治疗并载有方剂。后来国家召集林亿等人对此节略本进行了校订,由于当时伤寒部分已有完整的单行本,故把本书上卷删除,保留中、下卷,同时将原下卷的方剂部分移至各种证候之下,重新编次为上、中、下三卷。此外,又采集各家方书如《诸病源候论》《备急千金要方》《外台秘要》中转载仲景治疗杂病的医方,分类附在相应篇章之末,题名为《金匮要略方论》,在流传过程中,后人简称为《金匮要略》或《金匮》。
北宋林亿校注《金匮要略方论》之后,随即得到元、明、清后世医家的推崇,被金元四大家之一的朱丹溪称为“万世医门之规矩准绳”。明朝以后,展开了对《金匮要略》的注释与研究,具有代表性的医家及著作有赵以德《金匮方衍义》、周扬俊《金匮玉函经二注》、徐彬《金匮要略论注》、沈明宗《金匮要略编注》、尤在泾《金匮要略心典》、魏荔彤《金匮要略本义》等。这些著作从文献、理论和临床各方面对《金匮要略》进行了深入研究,是学习《金匮要略》的重要参考文献。
与以上三大经典不同的是,温病学不是一部著作,而是一个学科,温病学学科的建立,是中医学的一个重要发展,也是中医学术发展的一大步,已成为中医学的重要组成部分。温病学的发展大致有三个阶段:萌芽阶段、成长阶段、形成阶段。
温病病名最早见于《内经》《难经》,如《素问·六元正纪大论》载有“气乃大温,草乃早荣,民乃厉,温病乃作”。《难经·五十八难》说“伤寒有五,有中风,伤寒,湿温,热病,温病”,把温病作为伤寒中的一种病。
《内经》指出了温病的发病原因和季节,如《素问·阴阳应象大论》提到“冬伤于寒,春必病温”,这是关于伏气温病病因的最早记载。《素问·热论》指出:“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。”此外,《内经》将明显具有传染性和流行性的疾病称为“疫”,如《素问·刺法论》就谈到“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”,这对后世温疫学说的建立有很大的影响。
关于温病的临床表现和治疗,《内经》中早有描述。如《素问·评热病论》提出:“有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食。”张仲景还论述了太阳温病的主要表现及误治引起的变证。《伤寒论》云:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,为风温。”对于温热病的治疗,《内经》提出了一些治则,如《素问·热论》提出针对邪热在表、在里,而分别使用汗、泄的治疗法则,“其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已”。张仲景则具体给出治疗的方药,如《金匮要略·痉湿暍脉证治》说:“太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。”不仅如此,张仲景《伤寒杂病论》中的许多方药,均为后世温病学家所继承,如清热的白虎汤、竹叶石膏汤,攻下的大承气汤、小承气汤、调胃承气汤,滋阴清热的黄连阿胶汤等,都是治疗温病的重要方剂,并在此基础上衍生出许多新的方剂用于温病的治疗。
之后,晋代王叔和、葛洪,隋代巢元方,唐代孙思邈等诸家先后从不同侧面对温病进行了不同程度的研究。晋代王叔和在《伤寒例》中提出“伏寒化温”的论说,为后世医家提出伏气学说奠定了基础。晋代葛洪的《肘后备急方》中明确指出温病的发生是自然界中存在的“疠气”。书中不仅记载了天花传入我国内地的情况,还记录了治疗温毒发斑等病的方剂。隋代巢元方在《诸病源候论》中列举了热病候28论、温病候34论、时气病候43论、疫疠病候3论,叙述了诸病的致病因素、病机原理及症状特点,对温病的病因及其传染性有了较为明确的认识。唐代孙思邈的《备急千金要方》中载有治温病方十首,如葳蕤汤、犀角地黄汤等,成为后世治疗温病的常用方,而《千金翼方》中所载之紫雪丹又是后世治疗高热、神昏的清热开窍名方。
总之,在晋唐以前,对温病虽有一定认识,但理论上较为简朴;文献散见,尚无有关温病的专门著作;在概念上,温病与伤寒未有明确划分,仍是将温病隶属于伤寒范围。
自《伤寒论》确立了外感病六经辨证论治体系后,在相当长的一个历史阶段,治疗外感热病多遵《伤寒论》。但随着疾病谱的变化和医疗实践的深入,后世医家认识到仅用伤寒法已不能完全适应临床实践的需要。自宋朝开始,不少医家提出应灵活应用经方的主张。如宋代朱肱在《类证活人书》中注重伤寒与温病的辨别,在治疗上并不墨守伤寒成方,而是因人、因地、因病、因时灵活化裁,变动不拘。庞安时在《伤寒总病论》中亦着意区分温病与伤寒,并将温病分为一般温病及天行温病两类,强调寒温分治。郭雍在《伤寒补亡论》中强调温病不限于伏气温病一种,提出也有感受春季的时令之邪而发为温病者,为后世把温病分为伏气温病和新感温病两类奠定了基础。
金元以来,对温热病的研究有了较大的进展和突破。最具代表性的医家是金元四大家之一的刘河间。他根据自己的临床体会,创立了“六气皆从火化”的病机学说,治疗上以寒凉清热为主,即使在热病初期有寒象,亦宜辛温解表与寒凉清里结合,并创制双解散、防风通圣散等著名的表里双解方剂,被后世称为“寒凉派”的开山之祖,故后世有“伤寒宗仲景,热病崇河间”之说。此外,这一时期还有不少医家也对温病学的研究做出了很大贡献。如元·罗天益《卫生宝鉴》针对热性病的证治规律,提出可按邪热所在的上、中、下三焦及气分、血分的不同部位分别制方用药,这对后世温病卫气营血和三焦辨证体系的形成有一定的影响。元·王安道在《医经溯洄集》中进一步从概念、发病机理和治疗原则等方面把温病与伤寒明确区分开来,强调伤寒温病“自是两途,岂可同治”。自此,温病学开始力争从伤寒体系中脱离而自成一体,故清代温病学家吴鞠通称王安道“始能脱却伤寒,辨证温病”。
总之,在这一阶段,温病学发展的主要特点是对温病学的理法方药提出了新的见解,逐步摆脱了伤寒学说的束缚,特别是在治疗上有所突破,为温病自成体系奠定了基础。
明清之际,医家对温病的认识日益加深,加之期间温疫流行猖獗的客观情况,促使诸多医家投身于温热疾病的研究与临床实践,取得了卓越的成就,使温病学说的理论发展日臻成熟。如明·汪石山在《内经》“冬伤于寒,春必病温”之伏气温病的基础上,提出“新感之温病”,从发病角度充实了温病学内容。暑邪是温热病的主要邪气,因其致病具有特殊的季节性,所以自《内经》提出后鲜有人对其进行详细的研究,鉴于此,明代医家张凤逵开展了对暑病的因证脉治全方位的论述,编著了我国第一部暑病专著《伤暑全书》,可谓集暑病理论证治之大成。而在温病学发展历程中贡献最大的医家当是明代吴又可,他对温疫之病因病理、症状、发病规律、病理变化与治法方药进行了大量的医疗实践和观察研究,并加以系统探讨和全面总结,写成《温疫论》两卷。这是我国第一部疫病专著,在世界传染病医学史上具有重要位置。
迨至清朝,温病学说已逐渐成熟,涌现出一批杰出的温病医家。如叶天士、吴鞠通、薛生白、王孟英、陈平伯、杨栗山、余师愚、雷少逸等,其中以叶天士、吴鞠通、薛生白、王孟英最为突出,被称为清代温病学“四大家”。
叶天士法师前人,又不落窠臼,对温热病的感邪途径、发病特点、传变规律及治疗大法都有完整而深刻的论述。首先他提出“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”的论点,概括了温病的发展和传变的途径,成为认识外感温病的总纲;其次,阐明温病病变的发展规律,分为卫、气、营、血四个阶段,作为温热病辨证论治的纲领。此外,叶氏在诊断上发展了察舌、验齿、辨斑疹、辨白㾦等方法,丰富了温病诊断学的内容。临床上擅长治疗时疫和痧痘等,是中国最早发现猩红热的人。由他口授,顾景文整理而成的《温热论》被称为温病学理论的奠基之作,其《临证指南医案》《三时伏气外感篇》等著作亦是叶氏临床经验的总结,具有较高实用价值,备受后世医家推崇。
与叶天士同期的著名医家薛雪,则重点论述了湿热病证,所著《湿热条辨》是我国第一部论述湿热性温病的专著。该书从病机到病证,从治法到方药对湿热病进行条分缕析,并按三焦部位分别施治,进一步丰富了温病学的内容。
然而,真正把温病学说树立起来的医家是吴鞠通。吴氏撰写的《温病条辨》,创立了三焦辨证体系,补充了叶氏卫气营血辨证之不足,使温病学形成了以卫气营血、三焦为核心的辨证论治体系,与《伤寒论》六经辨治纵横交织,相辅相成,构成中医辨治外感疾病的完整体系。同时,他还提出清营、清宫、清络、育阴等治疗原则,并创制桑菊饮、银翘散、清营汤、清宫汤、清络饮、三甲复脉汤等著名方剂。由此《温病条辨》也成为后世学习温病学的必读著作。
继之,王孟英以《内经》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作中有关热性病证的论述为“经”,以叶天士、陈平伯、薛生白、余师愚等后世医家的温病论著内容为“纬”,对温病学进行了一次大总结,著成《温热经纬》一书。该书对温病学的理论和证治进行了较为全面、系统的整理,是当时集温病学大成之作,成为学习温病学的入门之著。
此外,清代其他温病医家及其著作,如杨栗山《伤寒温疫条辨》、陈平伯《外感温病篇》、柳宝诒《温热逢源》、雷少逸《时病论》、俞根初《通俗伤寒论》、戴天章《广瘟疫论》等,从不同角度补充和丰富了温病学的内容,也都是温病学重要的文献医籍。
总之,温病学发展至清代,其理论体系已完整,形成以卫气营血和三焦辨证为标志的辨治体系,标志着中医外感热病学的发展取得了划时代的成果,是中医学发展历史中的一个重要阶段。