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第一节 四诊

一、切诊

(一)调息察脉

【原文】

黄帝問曰:平人 何如?岐伯對曰:人一呼脈再動,一吸脈亦再動,呼吸定息 脈五動,閏以太息 ,命曰平人。平人者,不病也。常以不病調 病人,醫不病,故為病人平息以調之為法 。(《素問·平人氣象論》)

【词解】

①平人:《内经》对阴阳协调、气血平和、健康无病之人的称谓。

②呼吸定息:指一次呼吸所用时间。由呼气、吸气以及呼吸换气之间短暂的停顿三部分时间组成。

③闰以太息:往往在几次呼吸之后,有一次较长呼吸,脉在定息之时多搏动一次,共计脉动五次,这种情况称为“闰以太息”。闰,余也。

④调:测度,计算。

⑤平息以调之为法:医生在呼吸均匀平稳时测算患者脉率的方法。

【释义】

本段论述了正常人的脉搏至数标准及呼吸与脉搏的关系。在诊断疾病过程中,诊察病人的脉搏具有了解机体气血运行、脏腑功能状态的作用,对于诊断病情有重要意义。通常健康无病的人,其脉搏是均匀有力,脉律均匀,一呼一吸之间是四至五次。这个标准同现代关于呼吸与脉搏之间的比率为1∶4~1∶5的认识是一致的。《内经》以此为标准推断脏腑气血盛衰的轻重。例如,脉搏至数低于标准的,则为脉迟,属寒,高于标准的,则为脉数,属热。这种以脉搏和呼吸比率来判断平脉、病脉、死脉的诊脉方法是较容易掌握的,也是诊脉的基本要求,可以使学习者执简驭繁。

(二)独取寸口

【原文】

帝曰:氣口 何以獨為五藏主?岐伯曰:胃者,水穀之海,六府之大源也。五味入口,藏於胃,以養五藏氣。氣口亦太陰 也。是以五藏六府之氣味,皆出於胃,變見於氣口 。(《素問·五藏别論》)

【词解】

①气口:指腕部桡骨内侧脉动之处,又称“寸口”“脉口”,是中医最常用的切脉部位之一。张介宾注:“气口之义,其名有三:手太阴肺,肺经脉也,肺主气,气之盛衰见于此,故曰气口;肺朝百脉,脉之大会聚于此,故曰脉口;脉出太渊,其长一寸九分,故曰寸口。是名虽三,其实则一耳。”

②太阴:此指足太阴脾经。

③变见于气口:指五脏六腑接受水谷精微的变化均可表现于气口。见,音义同“现”,表现。

【释义】

本段论述了诊寸口脉以诊察五脏六腑之病的原理。临床诊脉的部位主要在气口,也即脉口、寸口,指两手腕部桡骨头内侧动脉搏动处。独取寸口可以诊察疾病,这是因为寸口属于手太阴肺经的动脉,肺主气朝百脉,肺的经脉起于中焦脾胃,脾胃是水谷之海,受纳五谷饮食,并运化水谷精微物质,化生后天水谷之精气,营养五脏六腑周身百骸,充养于五脏六腑之精气,成为五脏六腑精气的源泉。脾胃所运化精微物质,必须依赖肺之宣发肃降,才能布达全身。因此五脏六腑精气的盈亏,皆与脾胃之气有关,也反映于肺经经脉的充盛状况,因此通过诊寸口脉可以了解五脏六腑的精气虚实状况。

(三)平旦诊脉

【原文】

黄帝問曰:診法 何如?岐伯對曰:診法常以平旦 ,陰氣未動,陽氣未散 ,飲食未進,經脈未盛,絡脈調勻,氣血末亂,故乃可診有過之脈 。(《素問·脈要精微論》)

【词解】

①诊法:诊察疾病的方法,此专指诊脉一法。

②平旦:太阳初升之时,即清晨。

③阴气未动,阳气未散:此二句乃互文,即阴阳之气未被扰动耗散。

④有过之脉:指有病变的脉象。过,过失、异常。

【释义】

本段论述了平旦诊病的意义。在诊察脉象时,要掌握一定的诊法技巧。机体的气血运行在不同时间有着不同的状态,同时还受到机体的运动、情绪、饮食等因素的影响。例如清晨时分,人体经过一夜的睡眠后,机体内环境处于相对稳定的状态,没有受到饮食、情绪、运动等其他因素的干扰,最能如实地反映气血的盛衰状况,有利于对疾病的正确诊断。其精神实质在于告诫医生,诊病时应尽可能排除内外环境因素对患者的影响,以获取准确的病情资料。故曰:“诊法常以平旦。”事实上,西医临床诊断也同样体现了这一原则,如在检测肝肾功能时,要求患者空腹验血;在测基础体温以了解是否排卵时,需要女性在刚刚睡醒,没有任何活动的时候进行测量等。

(四)切脉诊病

【原文】

夫脈者,血之府也 ,長則氣治 ,短則氣病 ,數則煩心,大則病進 ,上盛則氣高,下盛則氣脹 ,代則氣衰 ,細則氣少,澀則心痛 。渾渾革至如涌泉 ,病進而色弊 ;緜緜其去如弦絶 ,死。(《素問·脈要精微論》)

【词解】

①脉者,血之府:经脉为血与气的藏聚运行之处。府,物聚之处。

②长则气治:长,指脉体应指而长,上及于寸,下及于尺。气治,指气血调和,运行有序。

③短则气病:短,指脉体应指而短,上不及寸,下不及尺。气病,包括气虚、气郁等。

④大则病进:脉体满指而大,表示正邪交争,病情将进一步发展。

⑤上盛则气高,下盛则气胀:上,指人体上部诸脉;下,指人体下部诸脉。《内经》诊脉法以“三部九候”为主,将人体脉动之处分为上、中、下三部,每部又分天、地、人三候。丹波元简注:“诸家以上下为寸尺义,而《内经》有寸口之称,无分三部而为寸关尺之说。乃以《难经》以降之见读斯经,并不可从。此言上下者指上部下部之诸脉,详见《三部九候论》。”气高,指喘促、胸满等症。气胀,指腹部胀满等症。意即上部脉盛提示邪壅于上,可见喘促及胸满等症;下部脉盛提示邪壅于下,可见腹部胀满等症。

⑥代则气衰:脉来缓弱而有规则的间歇,主脏气衰弱。

⑦涩则心痛:脉象往来艰涩,如轻刀刮竹,主气滞血瘀,不通则痛,故见心痛之病证。

⑧浑浑革至如涌泉:浑浑:滚滚也,水流盛大貌。革,急也,形容脉来如泉水急促上涌,盛于指下。主邪气亢盛,病势严重。

⑨色弊:气色败坏貌。

⑩绵绵其去如弦绝,死:为脏气衰竭,生机已尽,真脏脉见,故主死。绵绵,指脉细微欲绝之象。

【释义】

本段论述了脉与血的关系以及机体失常在脉象上的反映。脉为血之府,脉管内充盈着血液,通过脉诊,触按脉搏的强弱、大小、快慢,可以知晓血液在脉管内运行的通畅与否、血液充盈与否、邪气是否侵袭人体等。通常脉分布在腕部寸关尺三部,正常健康无病之人脉搏三部均可以触及。如果脉搏上能及寸、下能及尺,属于长脉,主气血和平无病。如果脉体应指而短,不及三部,则反映气血不足而有病。如果脉搏一息五至以上,属于数脉,主感受热邪或阳气亢盛,血得热则疾行,因此脉率加快。在外感病邪中,如果脉搏洪大有力,常常反映邪气盛而实,病情会继续发展。如果上部诸脉盛而有力,反映邪气壅滞在人体上部心肺部,可见到喘促胸满症状。如果下部诸脉盛而有力,反映邪气壅滞在人体下部,可见腹部胀满症状。如果脉象缓弱而有规则地间歇,主脏气虚弱。如果脉象细如丝线,主诸虚劳损,血虚气少。如果脉象涩滞不畅,如轻刀刮竹,主气血虚少或者气滞血瘀,由于心主血脉,气血运行不通会出现胸部心前区疼痛症状。如果脉象滚滚如洪水,气势磅礴,则主邪气亢盛病情加重。如果脉象微细欲绝,若有若无如断绝的琴弦,则主正气极虚,病情危重。此论切脉诊病的核心内容,对后世影响很大,可以说奠定了中医脉学的理论基础。

二、望诊

(一)望气色

【原文】

夫精明五色者,氣之華也 。赤欲如白裹朱 ,不欲如赭 ;白欲如鵝羽,不欲如鹽;青欲如蒼璧 之澤,不欲如藍 ;黄欲如羅裹雄黄,不欲如黄土;黑欲如重漆色,不欲如地蒼 。五色精微象見矣,其壽不久也 。夫精明者,所以視萬物,别白黑,審短長。以長為短,以白為黑,如是則精衰矣。(《素問·脈要精微論》)

【词解】

①精明五色者,气之华也:精明,指眼睛、眼神。五色,指面之五色。人之眼睛与面色,是五脏精华之气外现之处。

②赤欲如白裹朱:白(bó),通“帛”。朱,朱砂。指赤色要像帛绢包裹朱砂一样,形容面色隐然红润而不露。

③赭:指赭石,其色赤而灰暗不泽。

④苍壁:青色的玉石。

⑤蓝:草名,干品呈暗蓝色,可加工成靛青,作染料。

⑥地苍:即青黑色的土。

⑦五色精微象见矣,其寿不久也:指五脏之精微之气化作色相外露,则预后不良。

【释义】

本段论述了面部五色和目之神采皆为脏腑精气之外象,精气的盛衰决定了疾病的预后。人体内在脏腑精气的盛衰及其机能的强弱,可通过气血彰显于外。面部和眼睛有赖于五脏六腑之精气的濡养,是为精明所在。由于头面部的血脉极其丰富,全身血气皆上注于面,因此通过观察面部颜色和光泽可以了解脏腑机能的盛衰。临床望诊中望面色具有重要意义。正常的健康面色是明润含蓄,如果晦暗暴露则反映机体内脏精气衰竭,预后不良。因此面色如帛裹朱砂的赤红,如鹅的羽毛雪白,如苍壁的翠青,如罗裹雄黄的明黄,如重漆的乌黑,这些都是有光泽的颜色,反映病情预后是好的。如果颜色如代赭石的暗红,如食盐的苍白,如蓝草的灰青,如黄土的暗黄,如尘土的浊黑,这些都是晦暗无光泽的颜色,反映病情预后的不好。脏腑的精气反映在面部的色泽上,外露无遗,并且所露皆为晦暗之色,这常常预示病情极其危重或恶化,患者寿命不能长久。观眼睛的神采和色泽,以及视觉的功能,可以了解脏腑精气盛衰。如果双目有神,视物清晰,辨别颜色准确,这是精气充盛而不衰。如果两眼无神,视物大小难以辨别,黑白不分,则预示精气衰竭。本段条文突出了望诊的重要性,望面色、望目睛是望诊的重要内容,对临床辨证有着极为重要的意义,应该熟练掌握。

(二)望形态

【原文】

夫五藏者,身之强 也。頭者,精明之府 ,頭傾視深,精神將奪 矣;背者,胸中之府 ,背曲肩隨 ,府將壞矣;腰者,腎之府,轉搖不能,腎將憊 矣;膝者,筋之府,屈伸不能,行則僂附 ,筋將憊矣;骨者,髓之府,不能久立,行則振掉 ,骨將憊矣。得强則生,失强則死。(《素問·脈要精微論》)

【词解】

①五脏者,身之强:五脏为身体强健之本。张介宾注:“脏气充则形体强,故五脏为身之强。”

②精明之府:精气神明汇聚之处。

③头倾视深,精神将夺:指头低垂不能抬举,目光深陷无神。皆为五脏精气虚竭欲脱之象。夺,脱也。

④背者,胸中之府:心肺居于胸中,心俞穴、肺俞穴均在肩背,故背为胸之府。

⑤背曲肩随:脊背弯曲,不能挺直,肩垂不能举。此为胸中心、肺二脏精微之气亏虚的表现。随,下垂。

⑥惫:音义同“败”,衰竭之意。

⑦偻附:指身体弯曲不能直立,需依附于他物而行。

⑧振掉:震颤摇摆。

【释义】

本段论述了从形体的表现诊断五脏精气盛衰。人体是由若干脏腑、形体、官窍组成的,各个脏腑形体官窍是有机的整体,彼此在结构上衔接沟通,整体以五脏为中心,通过经络系统“内属于脏腑,外络于肢节”的联络作用,构成了五脏生理系统。五脏精气充盛则充养于形体官窍,使得形体强壮。五脏六腑的精气上注于头面,充养于五官七窍,发挥视觉、听觉、嗅觉、味觉等功能,头面部是精气聚集之处,内藏脑髓,外通七窍,因此为精明之府。五脏精气旺盛,从头面部观察可以看到神采奕奕,双目有神,转动灵活。如果五脏精气不足,充养脑部髓海不足,则头不能持重而低垂不举,双目深陷无神。心肺脏腑位居躯干的上部,在胸腔中,外应于背部,并且心肺的俞穴在背部,背部为心肺之府,如果观形体背部弯曲不能挺直,肩部下垂无力,则反映心肺脏腑精气不能充养于肩背,属于心肺精气衰败。腰部内藏有肾,为肾之府,肾精充盛腰部健壮转动灵活,如果腰部疼痛,转动受限困难,反映肾脏精气不足。下肢膝关节是人体较大的关节,也是诸筋聚集之处,为筋之府,膝部的穴位阳陵泉是筋会之处,正常膝关节奔跑跳跃灵活自如,如果出现屈伸困难,活动受限,甚至于依附于他物才能行走,这是筋失去精气的濡养而衰惫造成的。肾精化生髓,髓充养于骨,使得骨骼坚硬强壮,因此骨为髓之府。如果骨骼痿软不能长久站立,行走摇摆,则是由于肾脏精气不足,骨气衰败导致的。五脏的精气旺盛则形体官窍功能发挥正常,否则形体衰败。此论说明,人体是以五脏为中心的一个整体,外在的形体受内在的五脏主持,故五脏是形体强健的本源。头、背、腰、膝、骨是躯体的五个标志部位,亦为五脏精气汇聚之处。经文列举了这些形体的失常表现及其病理意义,说明通过观察形体的动静状态,可以了解五脏精气的盛衰。

(三)望神

【原文】

得神者昌,失神者亡。(《素問·移精變氣論》)

【释义】

神,既是生命活动的主宰,又是生命活动的体现。人体的神有广义和狭义之分。广义的神指整个人体生命活动的主宰和外在总体表现,包括了一切生理活动、心理活动的主宰,也是生命活动外在的体现。狭义的神指人的精神、意识、思维、情感活动及性格倾向等。人体五脏功能的协调、精气血津液的贮藏和输布、情志活动的调畅等都必须依赖神的统帅和调控。神本身由精气血津液精微物质所化生,同时又反过来对这些物质的代谢生成进行调控。脏腑精气保证了各脏腑的功能的行使,也保证了神的化生。脏腑精气对外界环境刺激作出应答反应的结果也表现为精神、意识和思维活动,产生不同的情志活动,这些都构成了神的组成内容。《内经》非常重视神在人体生命活动和诊断疾病、判断预后中的重要作用。望神的内容,主要包括人体的精神状态、形体盛衰、面色光泽和目的神采。有神的表现是:神志清楚,动作灵活,体态自如,面色荣润含蓄,目光明亮,精彩内含,视物敏锐。无神的表现是:神志错乱或精神萎靡,反应迟钝,动作失灵,面色晦暗,表情淡漠,目光晦暗,瞳神呆滞,视物昏糊。有神气则预后好,无神气则预后差。

三、闻诊

【原文】

五藏者,中之守 也。中盛藏满,氣勝傷恐者 ,聲如從室中言 ,是中氣之濕也;言而微,終日乃復言者 ④, 此奪氣也;衣被不斂 ,言語善惡不避親疏者,此神明之亂也;倉廩不藏者,是門戶不要 也;水泉不止 者,是膀胱不藏也。得守者生,失守者死。(《素問·脈要精微論》)

【词解】

①五脏者,中之守:言五脏为精气、神气内藏之处,各司职守。中,内也;守,职守。

②中盛藏满,气胜伤恐者:中,中焦脾胃。中盛,指中焦湿盛,困阻脾胃。气胜,指中焦湿气盛。恐为肾志,此处恐代肾。全句意为中焦湿盛,困阻脾胃,土盛克水,损伤肾气。

③声如从室中言:声音重浊,如从密室中讲话一般,即如瓮中言。

④言而微,终日乃复言者:声音低微,一句话不能一口气讲完,言语断续无力。

⑤衣被不敛:衣冠不整。被(pèi),同“帔”,肩上的披风。

⑥仓廪不藏者,是门户不要:指脾胃功能失守,传导水谷的门户失于约束,出现下利不禁的症状。“要”,通“约”,约束。

⑦水泉不止:指遗尿。

【释义】

本段主要论述通过闻诊了解五脏的功能状况。机体五脏主藏精气,藏精气而不泻,宜固守精气而不能散失,这样才能保证五脏的功能良好地发挥。辨别五脏精气是否藏守得好,可以从听声音、问病情入手来了解。如果听患者的声音沉闷如从密室中发出来一样,不通畅清彻,多是湿气困阻中焦脾胃所致。人的声音,起于肾,出于肺,交会于中焦脾土。故出现这样的症状,多是脾胃中土被湿气壅滞,上下气机不能贯通,伤肾壅肺所导致的。如果患者发出的声音低微轻弱,气不能接续,很长时间才说下一句话,这是由于精气衰微,气被耗竭导致的。如果患者的行为举止和常人不同,衣冠不整,甚至裸露肌肤身体,却没有羞耻感,或者口出秽语,打人毁物,不辨亲近和疏远,这是精神意识出现了错乱,是神明被邪扰动,脏腑精气失于内守。患者如果出现大便不能固摄,泄利于下,则是由于脾脏失去固守,肠胃失调;如果小便如水泉一样汩汩而出不能停止,失于固摄,则是肾脏失去精气的固守,膀胱失去肾精的约束导致的。五脏精气必须充盈于各脏腑,保证不能丧失而衰竭,这样才不至于出现上述的诸多症状,否则五脏失去精气的固守,脏气衰败而预后不良。

四、问诊

【原文】

岐伯曰:入國問俗 ,入家問諱 ,上堂問禮 ,臨病人問所便 。黄帝曰:便病人奈何?岐伯曰:夫中熱消癉 則便寒,寒中之屬則便熱。胃中熱則消穀 ,令人懸心 善饑,臍以上皮熱;腸中熱則出黄如糜 ,臍以下皮寒。胃中寒,則腹脹;腸中寒,則腸鳴飧泄。胃中寒,腸中熱,則脹而且泄;胃中熱,腸中寒,則疾饑,小腹痛脹。(《靈樞·師傳》)

【词解】

①入国问俗:进入一个国家,要问明当地的风俗。

②入家问讳:进入人家,要问明人家的忌讳。

③上堂问礼:堂,古代宫室,前为堂,后为室。礼,礼仪。

④临病人问所便:临证时要问病人觉得怎么适宜。便,相宜。

⑤消瘅:即消渴病,表现为多饮、多食、多尿、消瘦等。

⑥消谷:使谷物消化得快。

⑦悬心:指胃脘中有空虚之感。

⑧出黄如糜:指粪便如黄色的稀粥。糜,粥。

【释义】

本段论述“临病人问所便”即问诊在临床上的重要性。正如进入一个国家要问当地的风俗,进入人家要问家中的忌讳,进入客堂要问人家的礼仪一样,临证诊察病人当问其所便。“临病人问所便”,是问诊中的重要内容,强调医生不仅要了解病人不舒服的症状,还要了解病人觉得舒服相宜的情况。中医学认为,人体本身具有调和阴阳的能力,当身体阴阳偏颇时,“神机”正常的身体会有倾向性的选择利于疾病恢复的因素。如中焦有热,灼津消谷,可致消渴,当问其病人之喜好,病性属热的病人喜欢寒凉,可以表现为口渴喜凉饮、喜欢凉爽的环境;病性属寒的病人喜欢温热,可以表现为口渴喜热饮、遇热则症状减轻等。胃中有热,往往会消谷善饥,病人胃中经常有空虚感。脐以上皮肤热者,可能是胃肠中有热,可见下利糜烂臭秽。脐以下皮寒者,可能是胃肠有寒,胃寒则腹胀,肠寒则肠鸣泄泻,夹有不消化之食物。如果是寒热错杂,胃热肠寒,则往往是既见消谷善饥之热象,又见小腹胀痛之寒征。可见,病人对气候、环境、饮食气味等的喜恶均包涵了疾病的信息。因此,在临床上,通过问诊了解患者的“所便”,对于医生推断病机具有重要作用。 WYfm0mCEg7xMvxOISw6W/CMyHG/+VgC+qXF82jSZMDlJufiEW5zvkWHbdXXUUoA4

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