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第二节 咳

一、咳的病因病机

【原文】

黄帝問曰:肺之令人咳,何也?岐伯對曰:五藏六府皆令人咳,非獨肺也。帝曰:願聞其狀。岐伯曰:皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。其寒飲食入胃,從肺脈上至於肺,則肺寒,肺寒則外内合邪 ,因而客之,則為肺咳。五藏各以其時受病 ,非其時,各傳以與之 。人與天地相參,故五藏各以治時 ,感於寒則受病,微則為咳,甚者為泄為痛 。乘 秋則肺先受邪,乘春則肝先受之,乘夏則心先受之,乘至陰 則脾先受之,乘冬則腎先受之。(《素問·咳論》)

【词解】

①外内合邪:指外感邪气与内伤寒凉饮食二者相合。

②五脏各以其时受病:指五脏分别在其所主之时令受邪而发病。如肝在春发病、心在夏发病,脾在长夏发病、肺在秋发病、肾在冬发病。

③非其时,各传以与之:指非肺所主之时令,则可由它脏受邪之后传与肺而发生咳嗽。

④治时:指五脏所主之时令。如肝主春、心主夏等。

⑤微则为咳,甚者为泄为痛:张介宾曰:“邪微者浅而在表,故为咳。甚者深而入里,故为泄为痛。”病初为咳,为肺的证候;待邪气深入于里,殃及五脏六腑,就不止咳的表现,而兼见或泄或痛等,说明病情发展。

⑥乘:趁、因。

⑦至阴:指脾所主之时令长夏。

【释义】

本段主要阐述了咳证的病因病机。咳为肺病,肺能令人咳。但咳嗽又不只是肺所引起,其实,五脏六腑有病皆能使人咳嗽,不独肺病是如此。这是一个辨证的问题,咳是肺的证候,但究其发病的原因,并不只是肺脏本身有病致咳,人是一个有机整体,五脏六腑的病变皆有可能影响到肺而发为咳证。就肺本身发病致咳而言,其发病原因往往是从外感受邪气和从内饮食生冷所致。外邪从皮毛而入,而肺合皮毛,邪气经皮毛而内合于肺,导致肺宣降失常发为咳;而寒凉的饮食伤胃,也会影响到肺致咳。这是因为肺与胃生理关系密切,肺的经脉“起于中焦,下络大肠,环循胃口,上膈属肺”,所以如果冷食伤胃,就会通过肺之经脉上行干肺,从而导致肺寒,发为咳证。假如外在的寒邪与寒凉的饮食内外合邪,同时犯肺的话,则咳证就更加不可避免发生。而五脏六腑导致肺咳往往是出现在肺主之秋季以外的季节,其发病途径主要是在其所主的时令受邪,随后传于肺脏。人和自然相通应,五脏在其所主的时令感受了寒邪,传之于肺,轻微者仅仅是咳嗽,严重者会伴有脏腑本身的证候出现,如腹泻或疼痛等,这说明病情已经发展了。所以咳因五脏六腑而发病者,往往秋天感寒则肺先受邪,春天感寒则肝先受邪,夏天感寒则心先受邪,长夏感寒则脾先受邪,冬天感寒则肾先受邪。这些论述对中医临证治咳有重要指导意义,特别是“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的理论,突出了中医整体观念、辨证论治的特色。

二、咳的脏腑分证

(一)五脏咳

【原文】

肺咳之狀,咳而喘息有音,甚則唾血 。心咳之狀,咳則心痛,喉中介介 如梗狀,甚則咽腫、喉痹 。肝咳之狀,咳則两脅下痛,甚則不可以轉,轉則两胠 下满。脾咳之狀,咳則右脅下痛,陰陰 引肩背,甚則不可以動,動則咳劇 。腎咳之狀,咳則腰背相引而痛,甚則咳涎 。(《素問·咳論》)

【词解】

①唾血:即咳血,指痰中带血。

②喉中介介:介介,分隔、梗阻之意。形容咽喉如物梗阻。

③喉痹:指咽喉肿痛,阻塞不畅,而致言语不利、饮食难下。

④两胠(qū):即腋下胁肋部位。《广雅·释亲》云:“胠,胁也。”

⑤阴阴:即隐隐之意,此指隐隐疼痛。

⑥脾咳之状……动则咳剧:姚绍虞曰:“右者,肺治之部,肺主气,脾者气之母,脾病及于肺,故令右胁痛。肩背者,肺所主也。动则气愈逆,故咳剧。”此从脾病及肺,肺气降于右来解,较为中肯。

⑦咳涎:指咳出涎沫稀痰。

【释义】

本段原文阐述了五脏咳的分证证候特点。肺咳的症状表现是,咳而气喘,呼吸有音,甚则咳血或痰中带血。心咳的症状表现是,咳嗽时心中疼痛,咽喉好像有东西梗塞一样,严重时出现咽喉肿痛、不利。肝咳的症状表现是,咳嗽则两侧胁下作痛,甚至身体不能转侧,转则两胁下胀满。脾咳的症状表现是,咳嗽时右胁下痛,隐隐然牵引肩背痛,病重时不能活动,动则咳嗽加剧。肾咳的症状表现是,咳嗽时腰背牵引作痛,甚则咳出涎沫稀痰,病重时咳吐痰涎。

(二)六腑咳

【原文】

五藏之久咳,乃移 於六府。脾咳不已,則胃受之,胃咳之狀,咳而嘔,嘔甚則長蟲 出。肝咳不已,則膽受之,膽咳之狀,咳嘔膽汁。肺咳不已,則大腸受之,大腸咳狀,咳而遺失 。心咳不已,則小腸受之,小腸咳狀,咳而失氣 ,氣與咳俱失。腎咳不已,則膀胱受之,膀胱咳狀,咳而遺溺。久咳不已,則三焦受之 ,三焦咳狀,咳而腹满,不欲食飲。此皆聚於胃,關於肺 ,使人多涕唾 而面浮腫氣逆也。(《素問·咳論》)

【词解】

①移:传变的意思。五脏咳不止,可按表里关系传于六腑。

②长虫:即蛔虫。

③遗失:即大便失禁。《甲乙经》《太素》“失”均作“矢”。矢,通“屎”。

④失气:又称矢气,俗称放屁。

⑤久咳不已,则三焦受之:久咳,指上述各种咳嗽。上述各咳证久不止者均可以传入三焦。姚绍虞曰:“此总论久咳之为害也。咳久则病不止于一脏一腑而无所不病矣。故久咳不已,则三焦受之。三焦者,复帱上下,囊括一身,以气为用者也。所以咳在三焦,则气壅闭不行,故令腹满而不思饮食。”

⑥此皆聚于胃,关于肺:指咳多由水饮聚于胃而上关于肺所致。

⑦涕唾:此指痰涎。《内经》无“痰”字,以“涕”括之。

【释义】

本段原文论述了六腑咳的分证证候特点,并指出脏腑之间的传变规律。五脏咳日久不愈,则传为六腑咳。脾与胃相表里,脾咳不愈,则胃受病。胃咳的症状表现是,咳伴呕吐,甚则呕吐出蛔虫。肝与胆相表里,肝咳不愈,则胆受病,胆咳的症状表现是,咳伴呕吐胆汁。肺与大肠相表里,肺咳不愈,则大肠受病,大肠咳的症状表现是,咳伴有大便失禁。心与小肠相表里,心咳不愈,则小肠受病,小肠咳的症状表现是,咳伴有矢气出现。肾与膀胱相表里,肾咳不愈,则膀胱受病,膀胱咳的症状表现是,咳伴有遗尿。咳嗽如经久不愈,则使三焦受病,三焦咳的症状是,咳嗽伴腹部胀满,不思饮食。总之,咳嗽的病变虽关乎到五脏六腑,然大多是由水饮聚于胃,影响到肺所致,其病变中心是以肺胃为主,而常表现为喉中痰多、面目浮肿、咳嗽气逆。这种以咳为例进行脏腑分证的辨治方法,是后世脏腑辨证的理论依据。其咳证中“聚于胃关于肺”的理论观点,对现今中医治咳具有重要的临床指导意义。

三、咳的治法

【原文】

帝曰:治之奈何?岐伯曰:治藏者治其俞,治府者治其合,浮腫者治其經 。(《素問·咳論》)

【词解】

①俞……合……经:俞、合、经,是人体五输穴的组成部分,为分布在四肢肘膝关节以下的特定穴位。五输穴:井、荥、输、经、合。

【释义】

本段提出对脏腑咳之针刺治疗大法,即分经论治。五脏咳取其各经之俞穴刺之,六腑咳取其各经之合穴刺之,因咳而致面目浮肿者,则取各脏腑的经穴而分治之。这些针刺法则至今都具有重要的临床价值。 wQ6UaijWEi8z399OcEZ2NSB7XU8rTmYI1Rd5YCmRRqBuN7G3ntgrLaoDxR4zAPIN

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