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我督导中遇到的近半数问题之所以发生，是因为治疗师并未有效地对他们的治疗进行设置，而是唐突地进入ACT。如果我们花些时间，最开始就把治疗设置好，我们就很可能会得到更好的结果。所以在本章和接下来的章节中，我会给你们很多如何进行设置的建议。（当然，像本书中你读到的其他内容一样，你要调整和修改所有的内容以适合你自己的工作方式。）
治疗师在接触ACT之前，拥有各种各样的知识背景，因此，对于第一次治疗该如何进行，也有很多不同的看法。比如，在“正式”疗程的第一次治疗之前，很多治疗师喜欢先进行一次“导入性治疗”或“预处理治疗”。这通常包括：收集来访者成长史，填写评估量表，完成一些诸如精神健康状况测试的特殊测试，以及签订治疗协议。但是，那些以短程治疗为目标的治疗师更倾向于不做预处理治疗，而是在与来访者的初次会面中，就直接跳入正式的治疗。两种方法各有利弊。本书不会深入探讨这个问题。如果你目前正在用的方法能让你得到想要的结果，那么坚持下去就好。在本书中，我将把第一次治疗当作来访者与治疗师的初次会面（也就是说，我假设没有预处理治疗）。如果你的治疗设置与此不同，那么可以把我建议的所有方法都进行调整，加入一次预处理治疗或者把第一次治疗“扩展”成两次。
在理想状态下，第一次治疗时，我们要着眼于：
如果时间允许，我们还可以：
如果遇到高功能的来访者或是问题非常明确的来访者，我通常可以在一次治疗中完成以上所有内容。但是，如果遇到低功能的来访者，或是拥有复杂成长史，或是有多重问题的来访者，这些内容就很可能会拉长到在两次或更多的治疗中完成。
还需要记住一点，如果你的来访者在亲密关系中有长期的创伤史，或反复的物质滥用史，或被背叛的经历，那么建立信任可能会是一个巨大的挑战。如果这种情况发生，那么你可能需要用两三次的治疗，主要去了解来访者的经历并建立良好的咨访关系——放慢速度，多花些时间来建立一个可以信赖的关系。
在第6章中，我们会看到如何了解来访者的成长史以及确立行动目标。在第7章中，我们会探讨简短的体验性练习和简单的家庭作业，这些可以用到任何治疗中，包括第一次治疗中。在这一章，我们会聚焦于建立良好的咨访关系以及签署知情同意书。
咨访关系在ACT中是重中之重。增强关系最好的方法之一就是在治疗室内应用ACT。当我们完全与来访者同在，对出现的任何情绪化内容都保持开放，与自己的评判解离，并按照我们要去联结、慈悲、关爱和帮助来访者的治疗核心价值去行动时，我们就会自然而然地促成一种温暖的、友善的、开放的、真诚的关系。实际上，当我们带着开放、慈悲和好奇，给予另一个人全身心的关注时，这本身就是治疗。
对于任何特定的来访者，有一个很有用的方法是问问我们自己：我将这个人看作一道彩虹还是一个障碍？彩虹是大自然的一个独特而美丽的作品，我们不会将其看成一个问题或一个障碍，能与它同在，我们反而充满赞叹与感激。那么，我们能否用类似的态度对待我们的来访者呢？有幸与我们的人类同伴一起进行这样深层的合作，我们是否能真正欣赏他们独一无二的特性以及共同工作所能带给我们的成果？
当来访者被严重卡住时，也就是极度融合或回避时，治疗通常会变得非常艰难或难以推进。毫不奇怪，治疗师感到这很有挑战。当我们在与这种被卡住的来访者工作，并且没有任何进展时，通常我们的头脑会很快开始做评判。如果我们被那些评判钩住，就会开始将来访者看成障碍：挡着我们的路，阻止我们做自己的工作，成为一个大麻烦。
那么，在这些情况下，我们对自己应用ACT就是非常必要的——与我们自己的评判脱钩，以开放、好奇和欣赏的态度关注来访者。
与来访者建立一种慈悲且相互尊重的关系，对于做好ACT是非常必要的。没有这样的关系，我们的干预几乎注定会失败、适得其反或无效。发展和保持治疗关系是一个重大课题，所以在第30章我们会做更深入的探讨。现在，我只有一个要强调的重点：治疗师和来访者在ACT中拥有完全平等的立场，也就是我们都“在同一条船上”。与来访者一样，我们治疗师也很容易受困于自己的想法，脱离当下，与自己的想法及感受进行无效的斗争。与来访者一样，我们也不断地与自己的核心价值背道而驰，以自我挫败的方式行动。与来访者一样，我们也挣扎于人类完整生活中的方方面面：失望、拒绝、失败、背叛、迷失、孤独、冲突、疾病、伤痛、悲伤、憎恨、焦虑、不安全感以及死亡。那么，既然我们都处于同样的痛并快乐着的人生旅程中，来访者和治疗师就是同路人，我们都可以从对方身上学习到很多。
“两座山的隐喻”（Hayes，Strosahl & Wilson，1999）是一个可以说明平等立场的好方法。很多治疗师在第一次治疗时会分享这个方法。
两座山的隐喻
治疗师：你知道，很多前来治疗的人都深信治疗师是某种“开悟”的人，他已经处理好了自己所有的问题，他可以把自己控制得很好，但是事实并不是这样。这更像是你在那边攀登你的那座山，而我在这里攀登我的这座山。我从我这座山的位置看过去，可以看到你那座山上那些你看不到的东西，比如你那边即将发生的雪崩，或者另一条你可以选择的山路，或者你现在没有有效地运用你的雪镐。
但是，如果你认为我已经攀上了我的顶峰，正在对你袖手旁观地耍嘴皮子，那我会很难过。事实是，我仍然在攀爬中，仍然在犯错误，仍然在错误中吸取教训。本质上，我们都是一样的。我们都在不断地攀登自己的山峰，至死方休。关键是，你会越来越善于攀登，也会越来越善于去学习享受这个旅程。这就是我们现在所要做的事情。
在第一次治疗的某个节点上，我们需要从来访者处获得应用ACT的知情同意。我本人更倾向于在治疗的半程之前做这件事。我们可以这样说：“我还需要了解更多的信息，比如你身上到底发生了什么事，你在苦苦挣扎什么，等等。我们很快就会回到这个话题。但是我们是否可以用几分钟的时间来讨论一下我要做的治疗——它都包括什么，将持续多久，以便确认这是适合你的方法。你觉得可以吗？”
解释ACT是什么，以及ACT包含什么内容
在获得应用ACT的知情同意时，我建议你和来访者沟通的内容最起码要包含以下几点（同时请记得调整语言，来适应你的来访者以及你说话的方式）。
一旦你完成了以上这些要点，接下来的两个隐喻就可以派上用场了。
“按暂停键”隐喻
“按暂停键”隐喻并不是必不可少的，但是我强力推荐它。稍后我将解释一下理由。从理想状态来说，在获得知情同意后应立刻介绍这个隐喻。就像这样：
治疗师：你同意我时不时地“按暂停键”吗？这样一旦我看到你在做的事情真的很有用或有帮助（为了处理你的问题、改善你的生活），我就可以把治疗放慢，让你可以真正专注于你在做的事情。
比如说，我也许会让你暂停或放慢速度，做几个深呼吸，去注意你正在想什么，或感觉怎样，或正在说什么、做什么。那样，对于你自己正在做的事情，你就能够看得更明白。然后，我们就可以找找看那些你可以在治疗室外使用的方法了。这样可以吗？
如果我看到你在做的事情，有可能会增加你的问题或加剧问题的严重性，为了我们能一起进行处理，我也可以“按暂停键”吗？
当然，这个暂停是双向的，你也可以随时对我“按暂停键”。
有了这个双方都同意的“按暂停键”，此刻你就拥有了一个非常简单的正念干预，在治疗中的任何节点你都可以使用，既可以中断出现的有问题的行为，也可以强化具有心理灵活性的行为。
例如，假设来访者正提高音量，同时他的言语开始带有攻击性，肢体语言也变得充满威胁。治疗师可以说：“嗯，记不记得你说过有时候我可以‘按暂停键’？我觉得现在就是‘按暂停键’的时候了。我能请你暂停一会儿吗？只需要你深呼吸，花一点时间来注意一下，你是如何讲话的，你的声调，你说的话……你紧握拳头的方式……你是否能内观、注意一下你现在的感受？我自己也在这样做，并且我注意到了我现在感觉很害怕。”治疗师打断了来访者的行为，现在，他可以用很多种方式进行干预了：进行“着陆练习”和“归心练习”（两种冥想练习），或与愤怒的想法解离，或探查一下愤怒的感觉，或练习坚定自信技术，等等。
治疗师还可以运用一个人际策略：“现在，我感觉我们不是一个团队了。我感觉我们之间的关系非常紧张。让我们来看看到底发生了什么，好吗？看看我们能不能再作为一个团队一起工作了？”
现在假设你的来访者经常注意力分散或者显得对什么都毫无兴趣，但是突然，你发现他出乎意料地投入：他坐得笔直，不再没精打采；他正视着你，不再盯着地板；他看上去兴致盎然，不再百无聊赖。这就是你想强化的心理灵活性行为。如果你忽略了这些，或者觉得这是正常现象，或者没有及时表达意见，你就会失去一次机会。所以，你可以这样说：“我能按暂停键，停一会儿吗？我留意到你现在的状态非常不一样。几分钟前，你还是懒洋洋地坐着盯着地板……但是现在，你注意到你的坐姿不一样了吗，一副很感兴趣的样子？我不得不说，这对于我是天翻地覆的变化。我感觉与你的联结多了很多，现在我觉得我们真的是一个团队了。”
我们永远都不可能百分百预知什么能强化一个来访者的行为，但是可以猜个八九不离十。当我们帮助来访者留意到自己的行为以及该行为具有的积极影响时，这通常会是一个强化性后果。也就是说，我们会发现这种行为增加了。但是假设我们发现这种行为奇怪地减少了，比如，如果来访者感到尴尬或局促不安，并且停止这样做了。如果是这样，那么我们所说的内容实际上就是一个惩罚性后果，在这种情况下，我们应该停下来更换一个不同的策略。
在“按暂停键”（如上）的话术之后，你就可以继续使用吉他隐喻了，就像这样。
吉他隐喻
治疗师：应用ACT有点像弹吉他。只是想一想吉他，读一读有关吉他的书，聊一聊有关吉他的事，我们是不可能学会弹吉他的。唯一可以学会吉他的方法，就是我们真正拿起吉他开始弹奏。所以我将在这里带领你练习这些新技术，那会很有帮助。但是能否产生变化取决于你在家里能做多少练习。再说一次，这就像学习弹吉他。如果你想进步，就必须练习。所以我会请你把这些新技术带回家，在两次治疗间进行练习。
与怀疑解离
假设你的来访者现在表现出一些怀疑或不确定：“我认为这对我不管用。”这种想法非常正常，但是只有当来访者与之融合时才会成为问题。所以，这时正是我们设立一个接纳和认知解离情境的最佳时机。比如，我们可以说：“那是非常正常的想法。很多人在开始的时候都会有所怀疑。而且事实上，在已知的治疗方案中，没有一个能确保对所有人都有效。所以，我也不能保证这对你管用。我能告诉你的是，它对其他很多人都有效，并且我可以向你展示所有发表过的研究和调查论文之类的资料。可是这些也不足以保证它能对你有效。实际上，如果你曾经去看过任何健康专家，如医生、牙医、心理学家、治疗师，如果他们跟你承诺百分之百‘绝对管用’，我建议你别再回去看了，因为他们不是在撒谎就是在骗你。”
这时候，通常来访者就会笑起来。那么，接下来我们继续介绍下面这种简单的认知解离技术。
治疗师：当然，我期待这会对你有帮助，否则我就没必要一直与你工作了。但是我预测你的头脑将会有所怀疑，最起码在开始的几次治疗中会这样。它会一直说肯定没有用。每次那种想法冒出来，我们就需要做一个选择。因为你的头脑说这没有用，我们可以放弃，停止治疗；或者我们可以任由你的头脑怎么说，然后全力以赴地继续工作。
来访者：我明白了。
治疗师：那么，哪怕你的头脑正在说“这没有用”，我们也可以继续？
来访者：当然。
注意，在上面的逐字稿中，我们并不是在挑战来访者的想法。反之，我们还确认了这是自然、正常的想法。同时我们设置了一个情境，在此情境中：①来访者有这种想法是没问题的（接纳）；②想法存在但是并没有控制来访者的行为（认知解离）。在第12章，我们会看看当来访者与无望融合时，如何把这个简单的干预进一步深化。
降低脱落风险
如果你知道或者怀疑来访者可能会从治疗中脱落，这样说就会很有用：“有时候，治疗有点像坐过山车。但是你和我是一个团队，我会和你一起坐在过山车上。有时候，你可能会有很想退出治疗的感觉。这是完全正常的想法，尤其是当你正面对一些特别重要的话题、问题或挑战时。所以不管任何时候你开始有这种感觉，能不能都跟我分享一下，这样我们就可以在治疗中一起来处理那些感觉？因为我很怕你在马上就要有重大突破的时候退出治疗。”
商定治疗次数
来访者需要多少次ACT治疗呢？嗯，一根绳子到底有多长呢（美国俗语“how long is a piece of string”，意思是没有标准答案）？我曾经看到过仅仅经过一次ACT治疗就有奇迹发生，我也有过按固定频率持续治疗三四年的来访者。普遍原则是，来访者的问题越多，持续时间越长，情况越严重，对其生活质量的影响越大，治疗的持续时间就会越长。但是，情况也不尽如此。
ACT有不同形式的应用方式，包括：
不少ACT教材建议，最开始你和来访者商定12次治疗，但是这个数字并没有什么神奇之处，所以你可以根据来访者的情况自由调整。例如，在我生活和工作的澳大利亚，治疗的开放性与美国不同。因此，我通常开始只与来访者签订6次的治疗协议。
在这个关键时刻，我们告诉来访者，治疗并不是一帆风顺的，总要经历起起伏伏。比如，你可以说：“我必须要提到的一件事是，治疗并不总是能顺利进展的。有时候你能前进一大步，有时候你会后退一步。所以最开始我通常建议进行6次治疗，之后我们可以评估进展情况，再看看你是否需要更多的治疗。最终的决定权属于你，不属于我。你需要评估我们是否取得了进展。事实上，有些人并不需要全部的6次治疗，而另一些人最终需要更多次治疗。真的是众口难调。所以，你愿意在开始的时候先约定来6次吗？”
在应用ACT时，我们可以按自己的意愿来调整治疗的指导性或非指导性，这取决于来访者的能力和需要。对于那些有很多问题，并且在应对技巧方面有重大缺陷的低功能来访者，我们通常需要更具指导性：每一次治疗伊始，我们都需要确定清晰的计划，并且在治疗中，为了确保他能够真正学到新技术，澄清价值，设定目标和行动方案，每当有需要的时候，我们都要把他引回到初始计划中来。但是对于高功能、自我驱动能力强的来访者来说，我们的指导性可以少很多。所以，在任何特定的治疗中，我们都可以调整指导程度，来适应接受我们治疗的来访者的独特需要。然而，在教授人们正念技术时，完全没有指导性是不可能的。我们确实需要对人们提供引导、建议和反馈以确保他们学会和运用新的技术。
或许你跟我一样，也倾向于阅读教材，希望这样就可以完全领悟所有精髓，并且可以在治疗室里运用自如，要是能这样就好了！学习ACT没有捷径，你不可能只是读读书就能学会ACT，所以我真的希望你可以一直践行这些技能提升部分的内容。对于本章，你的挑战很简单，就是做如下练习。
理想状况下，这样反复做几遍，直到这些话术可以脱口而出，那么你就可以很快地把所有重点都概括出来，讲给同事、综合健康专家或你在国际象棋大赛总决赛上遇到的人。我不想过度强调这个重要性：如果你不在治疗外做练习，在治疗中就很可能记不起来。
本章的主要精华是：高效地设置你的治疗。这就像为你的房子打地基，如果地基打得不合适，那么在建造过程中会出现多少问题就可想而知了。知情同意是这个地基的基本组成部分，跳过这一步的后果不堪设想。建立一个稳固的联盟也同样重要，把你的来访者看作彩虹吧，不要看成路障哦！