第五节　针药结合理论的研究策略

尽管针药结合的临床实践历史悠久，但针药结合学作为一个新兴的交叉学科，其理论体系的研究与构建必然是一个长期的过程，“立足针药结合临床优势效应，构建临床诊疗体系，在阐明针药结合协同、增效、减毒机制的基础上，构建针药结合理论体系”是其总的研究方针。

目前的理论研究策略可归纳为三类，各有利弊。第一类是基于个人实践与创新思维的研究策略。传统中医药学从历代实践中总结归纳形成了多种形式的针药结合理论观点，前述药性、穴性、药物归经、穴位药效是主要的代表性理论观点。从当代研究分析，这些观点仍有一定的学术价值，并还在原有模式下继续发展着。如有研究者撰写了《人体药库学》，认为中医有两大药库：一是在自然界的药库，那是中草药，是外药；二是人体经络学，那是人体药库，是内药；作者结合经络理论及针灸推拿临床实践以描述腧穴的药效，如合谷穴，此穴药性为寒性，具有退热镇痛、镇静的作用，主治眼、齿、耳、喉诸病及腰病和皮肤病；再如，书中介绍《幼科铁镜》的“推拿代药赋”，“推上三关代却麻黄肉桂”，即推拿小儿上三关（腧穴）可以代替麻黄和肉桂的双重功效。因此，立足于临床实践经验、基于传统中医药针灸理论模式构建理论是中医药理论累积式发展的一种重要模式，这应该也是针药结合理论发展的一种策略。这种策略的研究结果是基于学者个人对中医药知识的理解与个人的临床实践，要成为共识的理论或观点需要长期的验证、研究与完善。这方面目前积累的观点与知识相对丰富，但均缺少共识。

第二类是基于中医药知识框架的融合创新模式研究策略。前述药性穴性、方剂归经、西药归经等理论观点，均是以坚守中医药辨证诊治的知识体系为基础的，是建立在阴阳、五行、经络、脏腑理论当代临床应用基础上的一种理论发展策略。中医药学一直遵循一种开放的科学范式，所有的新知识均可以在旧的知识框架内，以丰富原有概念内涵的形式不断发展。例如，归经理论，首先是腧穴归经，然后发展出药物归经，当代又发展出方剂归经、西药归经等概念，有研究还提出“基于超分子化学的中药归经”的观点，认为“作为天然超分子‘印迹模板’聚集体的中药，进入人体后，必然寻找到与自身‘印迹模板’相吻合的人体经络脏腑的超分子主体发生自识别、自组织、自组装与自复制作用，从而产生针对经络脏腑的特异性药效，宏观上表现出中药归经现象”“中药归经是揭示自然界生物体主客体大小分子按‘印迹模板’相互交流的普遍规律，是阐明中医药理论物质基础的第一道屏障，是实现中医药基础理论现代化的突破口”。这种研究模式的着重点在于将基于现代生物学方法研究的中医药学相关知识纳入中医传统知识体系，不是将中医药仅仅作为现代实验研究的对象，用现代方法解释中医药知识，而是将中医药学传统知识作为现代研究的目标。然而，这种研究也面临困境：传统中医药诸多底层概念，如阴阳、五行、经络、脏腑等概念缺少现代生物学的具体定义，可能缺少基础科学方面的说服力。

第三类是基于生物医学、药学模式的研究策略。由于生物医学模式是目前生命科学研究的主流，目前的针药结合研究更多的是将针灸、中药作为如西药一样的对象，观察针灸效应、药物效应、针药结合的效应差异及可能的机制。主要从三个角度开展研究：一是针对药物作用的特定环节或现象开展研究。如抑郁症的治疗，SSRIs类抗抑郁药物治疗本病时一般需两周以后才能起效，有研究发现，针刺结合氟西汀可以在一周内起效，即“针药结合快速起效”，并进一步探讨了这一现象的机制，观察到这一现象与电针调节中枢β-内啡肽相关；二是选择针灸治疗有效的“症状”解决药物副作用的相同“症状”，如罗格列酮作为胰岛素增敏剂在治疗2型糖尿病时会产生体重增加这一副作用，针灸可以减重，那么，针刺能否减少药物引起的体重增加？研究发现针刺可有效降低2型糖尿病模型大鼠服用罗格列酮所致的体重增加，其机制可能是通过直接调节中枢摄食相关的PPARγ和瘦素-Stat3信号通路；三是研究针灸与药物作用机制的差异，为发挥针药结合协同作用提供依据和线索。研究表明，电针可以通过产生内源性阿片肽、调节μ阿片受体基因（OPRM1）表达来参与镇痛；镇痛中药有效成分多甲氧基黄酮（提取于柑橘属的药材）可作为一类μ阿片类制剂发挥镇痛效应，此过程依赖ERK1/2通路和c-Fos来实现胞外信号向胞内以至于核内的传导，但对OPRM1并无影响，研究者认为，这一结论提示了电针和中药镇痛机制的异同，为运用电针解决μ阿片类药物镇痛的副作用提供了新的靶点。这种研究策略的研究结果容易被当代主流研究接受，但缺少构建自身理论体系的可能，只能在当代生物医学的框架下解释，中医药的特色将不复存在。

针药结合理论研究涉及多个学科知识的整合，导论中已经提出针药结合应用及其研究中的四项基本原则：增效原则、协同原则、量效原则、时空原则，这是基于目前认识中针药结合效应的主要特征提出的，阐述清楚针药结合的这些效应特征的机制是构建针药结合理论体系的基础。因此，结合上述现状，我们认为针药结合理论研究的主要策略可能有以下两个方面：

一是借鉴当代生物大数据研究中的数学建模策略，全面梳理中医药学经典文献中、现代针药结合临床与机制研究中，腧穴、中药及其结合运用的数据，构建针药结合理论的数学模型，以精确的数学语言表达针药结合的规律性，这可称为“守正”研究策略，这一策略不是为了论证传统理论的合理性，而是基于传统理论和当代实践拓展传统理论，不是在传统理论的范式下丰富内涵，而是形成新的理论范式，使传统理论及其新发展在当代科学语境下能够被表达、理解与应用。

二是从体表腧穴理化刺激如何影响药物的药理过程入手，即从针灸对药物的药动、药代、药效影响的过程入手，借鉴当前相对完备的药理学理论模型，构建体表刺激影响药物效应的理论模型，这里应该以针灸与具体西药结合的研究为主，前述“穴位药效放大效应”“针药结合快速起效”“针药调节不同靶点协同增效”的研究均是这种策略的结果，这可以称为“药理”研究策略，这一策略的根本目标是明确腧穴刺激调动的“内药”如何与“外药”（药物）相互作用的，这种相互作用已经形成“生物力药理学”，这一学科全面考虑流体生物界面力学因素与药效、药理的密切关系，一方面重视药物通过改变生物功能界面力学因素而发挥其药理作用；另一方面，突出生物力学因素的等效药理作用，以及可能的对药物代谢与药效的影响，药效对于剂量与生物力因素的依赖多为非线性关系，同时，还利用病理状态下生物力学环境的改变而实施靶向治疗；生命流体管理使中医气血运行理论与现代医学血液循环学说得到完美的统一，生物力药理学的提出，必将为更好进行生命流体管理，从而调节机体状态提供新角度与新方法。研究者将生物力药理学与青蒿素、砒霜并称为中医献给世界医学的礼物。体表腧穴刺激对心血管功能的调节效应非常明确，如果将这种效应与生物力药理学结合起来，就可能使这种效应不仅仅局限于针灸治疗心血管疾病，更可能揭示针灸对药物影响的主要机制，从而从新的角度构建针药结合理论。 ivgeOjRVhe5nFMJaXxJfDmHq8ZItkViPuydSKkItswFiXCAcOyXWL7qc4tAbaGXN