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第二节 腧穴或药物归经

归经是中药与腧穴的共同特性之一。药物归经,是以脏腑经络理论为指导,阐发药物对机体各部位的选择性作用机理而形成的一种药性理论;归,是作用的归属;经,是脏腑经络的总称。腧穴归经是指将腧穴依据“脉气所发”将腧穴分属十四经,这些腧穴称为“经穴”,而不属于经穴的则称为“经外奇穴”及“阿是穴”。两者尽管均称为“归经”,但是它们形成的时间及主要意义并不完全相同,腧穴归经最早见于《黄帝内经》,唐代杨上善完成当时全部349穴的归经;药物归经最早见于宋代《图经本草》;腧穴归经的目的主要是为了掌握“循经取穴”,即取不同的腧穴治疗不同经脉、脏腑、组织的疾病,这里的经主要是指经络,由于经络联系脏腑,经也间接指相应的脏腑;而药物归经中的经可能主要是指的脏腑,药物归经指药物可以通过经络作用于特定的脏腑,脏腑为主,经络为辅,当代药物归经又发展出方剂归经、西药归经等新内容。

一、中药归经

汉唐时期并未有关于中药归经理论的明确记载,《黄帝内经》作为中医理论之渊薮,最早确定了五味、疾病等与五脏的关系,《神农本草经》归纳了中药对机体脏腑的趋向性作用,实为后世中药归经理论产生的学术渊源。宋金元时期,中药归经作为一门单独的药性理论渐成体系,宋代《图经本草》是最早进行脏腑辨证用药的著作,书中记载瞿麦“通心经,利小便最要”是中药归经最早的雏形;宋代《本草衍义》论述泽泻时,提到“张仲景八味丸用之者,亦不过引接桂附等归就肾经,别无他意”,首次出现了“归……经”的字样,为后来“归经”一词的正式提出产生重要影响。张元素重视十二经辨证,主张分经用药,并将每一脏腑的病证也按照寒、热、虚、实分类,针对不同的病证,确立了相应的治疗法则与药物,建立了由“药物-干预疾病-脏腑定位-药物归经”的药物归经逻辑论证体系,将归经思想上升为理论。王好古在《汤液本草》中明确指出了每一药物的归经,并以列表的形式将归入各经的药物进行了总结,称为“向导图”,这是中药归经的第一次大总结。明清时期中药归经理论渐趋成熟完善,药物归三焦、走卫气营血、入络和入奇经等思想形成,归经理论朝着更具针对性、精细化的方向发展。

中药归经理论的建立,经历了两种定位形式:一是六经定位,源于《伤寒论》六经辨证论治,通过六经病-六经病病位-代表方剂-方中君药的关系影响了金元时期对药物归经的判定和表述,如太阳病代表方麻黄汤、桂枝汤,《汤液本草》记载君药麻黄“入足太阳”,《珍珠囊》称君药桂枝为“太阳神农本草经药”;二是脏腑定位,药物的“形性气质”借助五行特性确定脏腑归属,以及针对病症的脏腑病位建立的对应关系。以上内容表明中药所归之“经”与腧穴所归之“经”并不是完全一致的,归经的原理也是不一致的。

二、方剂归经

2021年有研究者提出了“方剂归经”的概念,认为方剂归经与归经分类法早已实实在在地发生了,且与中药归经分类法如影随形,在古医籍中屡见不鲜,只是不为人们所察觉。研究者认为方剂归经以五种形式存在:一是方剂名称借助五行分类直接或间接显示与脏腑经络的相关性,如白虎汤、泻青丸、归脾汤等;二是方剂列属于脏腑经络病变卷次之下,所属方剂归经便不言自明;三是方剂具有针对脏腑经络病变的功能表述,如补益肝肾、培土生金、泻南补北等;四是方剂主治明确针对脏腑经络病变;五是直接注明归经。方剂归经分类同样有两种形式:六经分类和脏腑分类,两种分类法的内容和意义相同。

因此,方剂归经是与药物归经并行且广泛存在的药性理论形态;方剂归经与药物归经一样,是针对六经(十二经)辨证、脏腑辨证必然做出的属性安排;确定方剂归经,是全面实现理法方药有机结合的理性选择。

当然,方药归经与药物归经尚有一些区别之处需要澄清。药物归经确立过程需依赖药物的形性气质,而方剂归经不涉及这个问题;药物归经是在单一药物自身属性和功能范围内的判定,方剂归经则是若干药物多种属性和复杂功能的提炼。

若能借助归经统一融合方药分类,最重要的意义在于打破药物与方剂的界限,便于从药物与方剂的关联上深入学习《中药学》与《方剂学》,掌握药物与相关方剂的关系和在方剂中的地位;临证时,可在充分把握方药关系的基础上,驾轻就熟地精选方剂,灵活化裁与变通,进而提高临床诊疗水平。

当今《中药学》《中药大辞典》《中华本草》《中华人民共和国药典》(一部)等文献皆标注中药归经,中药归经分类顺理成章。然而,现代《方剂学》《临床用药须知·中药成方制剂卷》《中华人民共和国药典》(一部)等,均无方剂归经的明确标注,因而必须先对所载方剂、中成药根据药物组成、功能主治实施归经定位。历代传统名方归经属性的大量确认,已经发挥了重要的示范作用,既解决了补充完善方剂归经的理论和认识问题,又明确了实际操作的方法问题,可法而从之。

从中药归经到方剂归经,提示了明确中药、方剂作用靶向性的价值及其研究的意义,然而,这种“归经”可能更进一步脱离针灸学“经脉”的本义,它更强调的是药物作用于脏腑的意义,而与“脉气所发”的针灸学归经可能渐行渐远。

三、西药归经

西药归经也是近现代“西药本土化研究”中呈现的一个学术现象。“西药本土化研究”,是指运用中药性味归经理论对一部分西药进行研究,其意义在于通过明确其性味归经,结合临床辨证,指导其更合理、更有效地应用,特别是对于部分抗肿瘤药物,如果能确定其性味归经,临床上可以根据肿瘤患者的辨证分型,给予个体化治疗,有可能使这部分患者的疗效得到提高并减少抗肿瘤药物带来的毒副作用。“西药本土化研究”的历史,也许可追溯到汉武帝时期张骞出使西域带回的西方植物如苜蓿、胡麻、胡桃、胡石榴等,其中许多都可入药(当时称“胡药”)并已纳入中药研究体系。到了近代,中西医汇通大家张锡纯著《医学衷中参西录》,记载了部分西药,并从药性和药味角度对这些西药进行了中药医理分析,并说明“恒取其(西药)化学之理,运用于医理之中”。例如,对于规尼涅(奎宁)即金鸡纳霜,记载其色白,味苦性寒,善退实热证;又如,对于单宁酸,又名鞣酸,记载其色黄白,味苦涩性凉,其收涩之性能止一切血证,又善治淋证久不愈者。诸如此类的记载,在《医学衷中参西录》中单独列出一卷用以对西药的药性药味及应用进行说明。

2015年有研究认为,阿司匹林属寒凉之性,味酸略苦,归肺、肝、肾、脾诸经;根据“药类法象”理论研究,可归于“风药”之属;根据用量、归经的不同,轻则清凉透热,重则燥湿止痛,亦有活血通络的“动药”特性。基于此,阿司匹林作为“风药”适用于多系统、多病症,是一味药性复杂、功效丰富的“中药”。还有研究以雌激素的生理药理作用为基础,从性、味、归经、升降浮沉及有无毒性五个方面分析雌激素的中药药性,认为雌激素具有滋补肾阴的功效,属寒凉药性,在五味应属甘苦,归肝、肾经,属沉降药,合理选用雌激素制剂是安全无毒的。明确目标西药的中药药性可以实现根据证型不同而施治有别,有助于个体化治疗。

2017年,有研究认为氢氯噻嗪性温热,味甘、苦,归经于肺、脾、肾、膀胱经,具升浮之性。运用中医理论对其辨证分析可知,其用于原发性高血压时,尤适用于痰湿壅盛型患者;氢氯噻嗪兼具利尿及抗利尿功效,因此其具有双向调节作用。西药中药化,不仅能辨证运用西药,且能增加对西药双向调节作用的认识,为中西医有效结合提供新思路。2019年,有研究认为根据中医药性理论,吉非替尼(Gefitinib)四气属温热,五味属辛,归经归于肺、肝经。应用清热凉血等中药联合吉非替尼治疗局部晚期或转移性非小细胞肺癌可起到减毒增效作用。

将西药当中药用固然对于中医更好地运用中西药物同时进行疾病的临床治疗具有一定的意义。这里需要指出的是,依然是基于“功效”而进行的理论演化,尽管运用了“归经”这个术语,但这里的“经”的含义依然是“脏腑”为主的,而与“经脉”之经关系不大。

四、归经与针药结合

腧穴归经、药物归经从字面上分析,均是指腧穴与药物均有其经络属性,似乎经络理论将腧穴与中药天然地结合在了一起,是一种理论上完善的“针药结合”。然而,从内涵上分析,这两种“经”的主要意义是不同的。腧穴归经之经,是将体表(四肢百骸)与体表、体表与内脏联系起来的“经脉理论”,重点关注的是体表刺激如何调节机体不同部位的功能,重要的是“经气”如何调节;而药物归经之经,重在脏腑,“经”是运送“药气”到达脏腑的渠道,而对经脉本身的调节功能并不是关键。因此,“归经”是传统中医学统一中医学理论的一种尝试与实践,以图构建针灸、中药效应的共同理论。然而,针灸、中药作用途径与机理的不同,使这种理论呈现“各取所需”的局面,统一的理论很难完善。

针药结合应该重视的关键问题是:“经气”调节与“药气”调节的异同与协同问题,也就是自身调节功能与外部药物调节功能的差异及其相互影响的问题,这种相互影响也正是“系统生物医学”目前关注和试图解决的关键问题,也是个体化医疗迫切需要解决的问题之一。 haSwx72k3nQjg6wS1qJj8i3iQ5ooK44CHc5VG7ZN0olkUyOTJL9CgY1fMshyr/WE

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