第二节
中医健康档案及其管理

一、健康档案建设的目标

中医健康管理要求建立统一、科学、规范的健康档案，以促进管理的信息化和高效化。现代化的中医健康档案建设的目标在于，能够实现通过对服务对象健康档案进行实时的增加、修改、查询、删除、浏览等，使用者可以对信息进行动态地更新、上传档案、下载信息，达到健康信息权限下的共享；同时能够实时地获取健康档案信息，对信息做出及时的分析等操作，用户根据自己的权限可以实现对档案信息的不同操作，最终实现对健康档案信息管理的信息化，极大提高医护人员及保健机构的工作效率，同时保证工作的质量，实现健康档案信息管理的系统化、自动化、信息化、准确化、高效化。

二、健康档案的书写要求

（一）指导原则

健康档案书写应当客观、真实、准确、动态、完整、规范。

（二）书写要求

健康档案书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。健康档案书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。书写时，要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。健康档案书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。健康档案应当按照规定的内容书写，并由相应医师或健康管理师签名。健康档案书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。健康档案书写中涉及的诊断，包括健康、体质、亚健康、疾病的诊断，其中疾病诊断包括中医诊断和西医诊断，而中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

三、健康档案的内容

根据健康档案的基本概念和系统架构，健康档案的基本内容由个人基本信息和中医健康管理服务记录两部分组成，具体内容如表2-1所示。

（一）基本信息

个人基本信息，包括人口学和社会经济学等基础信息以及基本健康信息。其中一些基本信息反映了个人固有特征，贯穿整个生命过程，内容相对稳定，客观性强。个人基本信息的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。

1．人口学信息

人口学信息，如姓名、性别、出生日期、出生地、国籍、民族、身份证件编号、文化程度、婚姻状况等。

2．社会经济学信息

社会经济学信息，如户籍性质、联系地址、联系方式、职业类别、工作单位等。

3．亲属信息

亲属信息，如子女数、父母亲姓名等。

4．社会保障信息

社会保障信息，如医疗保险类别、医疗保险编号、残疾证编号等。

5．基本健康信息

基本健康信息，如血型、过敏史、预防接种史、既往疾病史、家族遗传病史、健康危险因素、残疾情况、亲属健康情况等。

6．建档信息

建档信息如建档日期、档案管理机构等。

（二）中医健康信息

中医健康信息的内容，主要由健康状态信息档案首页、首次健康管理信息采集记录以及后续随访跟踪所产生的健康管理日程记录等组成，是整个健康管理档案建设的核心，是动态的、连贯的和可持续的，是健康管理工作评估和制定个性化健康管理方案的主要依据。

1．健康状态信息档案首页

健康状态信息档案首页，包括健康信息首次采集机构、档案编号、管理机构的转入与转出记录、健康信息档案的基本功能介绍、受检者须知及注意事项等内容。

2．首次健康状态信息采集记录

首次健康状态信息采集记录，包括一般情况、现在症及检查结果，如中医四诊资料、体格检查、辅助检查、既往史、个人史、家族史等。

3．健康管理日程记录

健康管理日程记录，包括随访日一般情况，如随访或复检的时间、地点、随访单位机构、随访的人员、当天天气气候情况等；健康状态，如受检者自我健康评估、现在主要不适、伴随症状、中医四诊情况、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果等；处理措施及效果，如健康调理措施以及调理过程中原有症状、体征、实验室检查指标等的变化情况，以及调理效果评估和后续调理调整或治疗修正。

（三）重点人群健康管理记录

1．儿童保健

儿童保健内容，包括出生医学证明信息、新生儿疾病筛查信息、儿童健康体检信息、体弱儿童管理信息等。

2．妇女保健

妇女保健内容，包括婚前保健服务信息、妇女疾病普查信息、计划生育技术服务信息、孕产期保健服务与高危管理信息、产前筛查与诊断信息、出生缺陷监测信息等。

3．老年人保健

老年人保健内容，包括既往病史、危险因素、生活自理能力、认知能力、心理情志、饮食起居习惯等信息。

（四）其他医疗卫生服务记录

其他医疗卫生服务记录，包括接诊、会诊、转诊记录等。这四个方面的信息相互关联，共同组成健康档案。

四、健康档案管理的流程

中医健康管理将服务对象分为三大类，即健康状态人群，或参加周期性健康体检、寻求健康咨询者；亚健康状态人群，有一定不适、寻求健康指导者；常见慢性病患者群，如高血压、糖尿病、冠心病、脂肪肝等患者。健康档案管理根据服务对象的不同，具体流程如下。

（一）确定服务对象和建档方式

对于健康状态者，应耐心解释健康档案的作用，促使其主动配合健康档案的建立；对于亚健康状态者，应依据自愿的原则为其建立健康档案；对于慢性病患者，则主要根据当地政府部门对重点慢性病人群管理要求，通过入户服务（访视或调查）、疾病筛查、健康体检、门诊接诊等方式，由健康管理人员在居民家中或工作现场分期、分批建立健康档案。

（二）建立健康档案

个人健康档案的主要内容，包括一般情况、主要问题目录、周期性健康体检表、服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、儿童计划免疫记录表）等。在建立个人健康档案的基础上，可建立家庭健康档案，包括家庭成员一般情况、家庭成员主要健康问题目录、家庭社会经济状况、变更情况等内容。

（三）发放健康档案信息卡

对建立了健康档案者，同时为其填写和发放健康档案信息卡，以便在复诊或随访时使用。健康档案信息卡的形式可以多样，其目的是便于查找健康档案。

（四）健康档案的使用

已建档人员到医疗保健机构就诊时，应持健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有的服务记录由健康管理人员或档案管理人员统一汇总，及时归档。农村地区建立健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。

（五）健康档案服务的要求

健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在健康档案使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。

健康档案管理机构要具备必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。各机构应通过多种信息采集方式建立健康档案，统一为健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。加强信息化建设，有条件的地区应利用计算机管理健康档案。

健康档案应按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应全面完整，真实准确，书写规范，基础内容无缺失，资料应及时更新，保持连续性。积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，并记录相关信息纳入健康档案管理。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。

（六）健康档案服务的考核指标

健康档案服务的考核指标，主要包括健康档案建档率、健康档案合格率、健康档案使用率等。健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%。健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100%。健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%。有动态记录的档案，指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录（如健康状态监测记录表）的健康档案。健康状态监测记录表，如表2-2所示。