望诊,通常选择环境安静,空间相对独立,温度以25℃~30℃为宜,在充足的自然光线下进行。根据要观察的部位,受检者采取站或坐或卧位,以舒适放松为宜,望小儿指纹时嘱父母抱小儿向光而坐;施诊者采取站立或者坐位,保持合适的距离进行观察,具体望诊方法如下。
全身望诊时,施诊者在接触受检者的短暂时间内,应静气凝神,敏锐地对受检者精神状态、眼神、肤色(尤其是面色)、形体强弱胖瘦、动作姿态等进行整体的观察,眼神应柔和自然,或在受检者不知情的情况下迅速进行,尤其是神的表现在受检者无意之时流露最真实。
全身望诊应在自然光线下进行,避免光线和有色光源的干扰。观察应迅速,眼光要柔和,切忌用审视的眼光,避免引起受检者不自在的感觉。嘱受检者不要化妆后进行面部望诊。饮食辛辣、过冷、过热,或饮酒后都会影响面部颜色,应适当休息后再进行观察。运动后应休息半小时左右,待面色恢复正常状态才可进行观察。
(1)望神 包括两目、神情、气色、体态等。
(2)望色 包括面部和皮肤的颜色和光泽。
(3)望形体 包括形体强弱、形体胖瘦、体形、体质等。
(4)望姿态 包括动静姿态、体位变化、异常动作等。
局部望诊时,嘱受检者保持放松,在全身望诊的基础上,嘱受检者暴露望诊部位,有针对性地对某些局部部位进行细致的观察,观察局部颜色、形状、动态等的变化。
局部望诊应在自然光线下观察,避免光线和有色光源的干扰。应充分暴露望诊部位,以便能清楚地进行观察。注意保护受检者的隐私,避免围观、喧闹。男施诊者给女受检者进行乳房、胸部、腹部、二阴检查时必须有陪护人员在场,态度要严肃认真。
局部望诊采集内容包括望头面、望五官、望颈项、望胸胁、望腹部、望腰背、望四肢、望皮肤等。
(1)伸舌姿势 舌体放松,自然伸舌,舌面平整,舌尖略向下,将舌前2/3部分伸出口外。
(2)观察顺序 观察舌时,应按照舌尖、舌中、舌根、舌边的顺序依次进行,观察舌质及舌苔,最后观察舌下脉络。
(3)刮舌与揩舌 当受检者因饮食或服药而使舌失去其本来的状态时,需用刮舌板将舌上的虚假舌苔刮掉,或用纱布包裹刮舌板将舌上的虚假舌苔揩掉,显现出舌本来的颜色再进行观察。
望舌时,应避免面对有色的门窗和景物,光线要直接照射到舌面,用日光灯为好。注意嘱受检者张口不要太大,伸舌不要过长,用力不要过度,不要卷曲,以免影响观察效果。饮食及药物可使舌象发生变化,施诊者应根据受检者当日就诊前的进食情况,考虑是否有染苔,是否需要刮舌或揩舌。
望舌的采集内容,包括望舌质,如舌神、舌色、舌形、舌态;望舌苔,如苔质、苔色;以及望舌下络脉等。
中医学将小儿食指掌侧桡侧缘浅表络脉的显现分布分为风、气、命三关。食指第一节为风关,第二节为气关,第三节为命关。望小儿指纹时,施诊者先用左手拇指和食指固定小儿食指,找到掌侧桡侧缘浅表络脉,施诊者左手捏住小儿食指指尖,右手拇指指腹部从小儿食指指尖沿掌侧桡侧缘向指根部以轻柔的力量推擦几次,使指纹络脉显现,然后观察小儿指纹的长度、粗细、分支、颜色、浮沉、淡滞等。
望小儿指纹时,注意安抚小儿,态度要和蔼,动作要轻柔,避免引起小儿恐惧和哭闹。在自然光线下观察,避免有色光源的干扰。
望小儿指纹采集内容包括望小儿指纹长度、浮沉、颜色、淡滞、粗细、分支等情况。
(1)环境 选择安静舒适,受检者放松自然的环境中进行。
(2)体位 受检者采取坐位或卧位,以舒适为度。施诊者采取站立或者坐位,与受检者保持合适的距离,便于听到其发出的声音。
(2)采集要求 施诊者静气凝神,专心倾听;必要时,受检者应配合施诊者的要求进行说话、深呼吸等;听呼吸音、肠鸣音、心音等时可借助听诊器进行。
闻诊环境必须安静,避免喧闹影响判断。嘱受检者放松心情,不要刻意掩饰或者克制某些病理声音的发出,以免影响采集结果的准确性。正常人的声音也有不同,要注意视性别、年龄、地域等不同而区别正常声音与病理声音。
(1)发声 听语声改变,有无喑哑、鼾声、呻吟、惊呼、喷嚏、呵欠、太息等。
(2)语言 听有无谵语、郑声、夺气、独语、错语、狂言、言謇等。
(3)呼吸 听有无咳嗽、呼吸音异常、喘、哮、短气、少气、啰音等。
(4)胃肠异常声音 听有无呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣、矢气等。
(1)体位 取坐位或卧位,以受检者舒适为度。施诊者采取站立或者坐位,与受检者保持合适距离,便于闻到其身体散发的气味。
(2)采集要求 仔细询问受检者就诊前有无使用香水、化妆品或者有芳香味道的药物,以免掩盖气味,影响结果判断。通过与受检者对话,让受检者口腔的气味在不经意间散发出来,闻受检者口腔发出的气味。闻身体其他部位的气味时,施诊者适当靠近受检者,以能闻到其特殊气味为度;闻分泌物、排出物气味时,可将分泌物、排出物置于培养皿中,左手持培养皿靠近鼻子,右手向鼻子扇动,仔细辨别其气味。
嗅气味时,注意首先排除外界气味干扰,如香水、化妆品等。施诊者态度随和,闻到恶气应自然镇定,不可表露反感的情绪。闻身体散发的气味时要保持和受检者适当的社交距离,态度要严肃认真,避免令受检者产生不安情绪。
嗅气味采集内容,包括病体气味,如口气,汗气,痰、涕之气,二便之气,经、带、恶露之气,呕吐物之气,以及病室气味等。
问诊时,应在较安静的环境中进行,使受检者心情放松,避免紧张。
应以受检者感觉舒适放松的体位为宜,卧位或坐位。
尽量询问受检者本人,对危重或者意识障碍、神志模糊不清的患者可由发病时在场的,或了解病情的陪同人员代诉,对小儿则主要询问其父母。
问诊时,从礼节性交谈开始,施诊者先进行自我介绍;再询问一般情况、个人信息;之后询问受检者的健康状态信息、保健养生需求;以安慰、鼓励性结束语结束问诊。
施诊者要关心受检者的痛苦和不适。问诊时态度要和蔼可亲,还要耐心细致,认真负责,以取得受检者的信任与合作。
问诊时,避免使用有特定含义的医学术语,避免出现悲观、惊讶的语言或表情,以免增加受检者的思想负担。
问诊时,善于抓住主诉有目的地深入询问。既要重视主症,还要了解一般兼症,避免遗漏病情,导致误诊、漏诊。
问诊时,施诊者可以进行必要的提示或启发,但不可凭主观臆断暗示、诱导受检者,以避免所获健康信息片面或失真。
对危重受检者应抓住主症,进行扼要询问和重点检查,以便争取时机,迅速抢救。待病情缓解后,再详细补问。
一般情况,包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚否、民族、职业、住址、工作单位、电话等信息。
主诉包括受检者的主要不适症状、体征及持续时间。
(1)开始情况 询问受检者不适症状开始的具体时间、地点、起病的缓急,以及可能的原因或诱因,如饮食、劳逸、情志、环境、气候等。
(2)演变过程 询问受检者从不适症状开始到就诊时的发展变化情况,以了解不适症状的演变及其发展趋势,一般按照时间的先后顺序进行询问。注意询问受检者先兆症状、某一阶段出现的症状,以及症状的性质、程度等特点及变化;症状在何时加重或减轻,以及何时出现新的症状;病情变化有无规律,如昼夜变化、早中晚的变化、进食前后的变化等;病情缓解、加剧的因素,如服药、休息等。
(3)诊治过程 询问受检者此次就诊前所接受过的诊断与治疗情况,按时间顺序进行询问。注意询问受检者在何处曾做过哪些检查,结果如何;做过何种诊断,依据和结论是什么;经过哪些治疗,以及用药的情况,包括药品名称、用量、用药的时间和途径,以及治疗效果及反应。
(4)现在症状 注意询问受检者主症的位置、性质、程度、诱因、缓急、加重和缓解因素、时间规律等特征;询问与主症紧密相关的同系统伴随症状;询问全身情况,如饮食、睡眠、汗出、二便、情绪等。
(1)既往健康状况 受检者平素的健康状况。
(2)既往患病情况 受检者过去曾患过其他疾病的情况,及过敏史、外伤史、手术史等。
(3)其他有关健康评估 外伤史、手术史、输血史、传染病患者接触史、预防接种情况,以及过敏史,如药物、食物、物品等。
个人生活史,包括出生地和久居地的情况,有无疫区生活史、疫水接触史、生活习惯、行为习惯、饮食习惯、烟酒嗜好、工作情况、劳逸情况、心理状态、兴趣爱好、居住环境是否阴冷潮湿、婚姻状况、配偶身体健康状况、夫妻感情状况、有无不洁性交史等。女子还要问孕几产几流几、初潮年龄、末次月经时间或绝经年龄、月经周期、经量、有无血块、痛经等。儿童应询问喂养情况。
家族史包括家族主要成员的健康状况,即有无传染性疾病及遗传病。
(1)准备 如果受检者急走、远行后,或情绪激动时,应让其休息片刻,待其平静后方可诊脉,以避免干扰;受检者摘除手腕上的配饰和手表;在寒冷季节,施诊者在诊脉前应捂热自己的手掌手指;放置一柔软脉枕垫在受检者手腕下。
(2)脉诊时间 诊脉的时间,以清晨未起床、未进食时为最佳。但这样的要求一般很难做到,特别是对门诊、急诊的患者,通常是即时诊察病情,而不拘泥于清晨。诊脉时应保持诊室安静,且应让受检者在比较安静的环境中休息片刻,以减少各种因素的干扰,这样诊察到的脉象才更加真实可靠。
(3)受检者体位 诊脉时,受检者的正确体位是正坐或仰卧,前臂自然向前平展,与心脏置于同一水平,手腕伸直,手掌向上,手指微微弯曲,在腕关节下面垫一松软的脉枕,使寸口部充分暴露伸展,以保持气血畅通,便于诊察脉象。
(4)选指和布指 诊脉者与受检者应侧向坐,以左手切按受检者的右手脉,以右手按其左手脉。先用中指定关,接着用食指按关前的寸脉部位,无名指按关后的尺脉部位。三指呈弓形,指头平齐,以指尖与指腹交界处最敏感的部位按触脉体。布指疏密合适,身高臂长者,布指宜疏;身矮臂短者,布指宜密。小儿寸口部位甚短,一般多用一指定关法诊脉,即用拇指统按寸关尺三部脉。
(5)运指和调指 总按,即三指平布,同时用大小相等的指力诊脉;单诊,即分别用一指单按其中一部脉象,重点体会某一部脉象特征,主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的位、次、形、势等变化特征;举法,即手指用较轻的力按在寸口脉搏动部位上;按法,即手指用力较重,甚至按到筋骨以体察脉象;寻法,即手指指力适中,用力不轻不重,按至肌肉并适当调节指力以体察脉象。
脉诊,应在安静的环境下进行,同时应注意调节室温,以确保受检者在舒适环境中诊脉。受检者采取合适的体位,一般采取正坐或者仰卧位,不要让受检者坐得太低或太高,以保证手臂与心脏在同一水平上,不要将一手搭在另一手上诊脉,以免对脉管产生影响。如果是侧卧,下面手臂受压;或上臂扭转,脉气不能畅通;或手臂过高或过低,与心脏不在一个水平面时,都会影响气血的运行,使脉象失真。诊脉用的脉枕不可过大、过小或过硬,否则将使受检者的手腕不自然而影响脉象的真实性。应嘱受检者平心静气,自然放松。施诊者的呼吸要自然均匀,用自己一呼一吸的时间去计算受检者脉搏的次数。此外,脉诊时必须思想集中,全神贯注,仔细体会,悉心从寸关尺、浮中沉中体会受检者的脉象。施诊者要注意修齐指甲,以免影响指腹接触受检者脉管或给受检者造成不适感觉。施诊者在诊脉前应捂热自己的手掌、手指以免刺激受检者的皮肤,引起受检者紧张,影响脉搏的跳动。诊脉时间以2~3分钟为宜,以辨别脉象的节律变化、初诊和久按指感之不同。注意辨别是否为反关脉、斜飞脉。
(1)脉象要素 辨识脉象的位、数、形、势;脉象的浮沉、长短、宽度、速度、均匀度、流畅度、紧张度、力度等。
(2)脉名 辨识单因素脉、复合脉等。
(1)体位 根据按诊的目的和检查部位,采取不同的体位,然后充分暴露按诊部位。一般受检者应取坐位或仰卧位或侧卧位,如受检者取坐位时,施诊者应面对受检者而坐或站立进行,用左手稍扶受检者身体,右手触摸按压某一局部,这种体位多用于皮肤、手足、腧穴等的按诊。
(2)手法 触法是施诊者将自然并拢的第二、三、四、五手指掌面或全手掌轻轻接触或轻柔地进行滑动触摸受检者局部皮肤。摸法是施诊者用指掌稍用力寻抚局部。按法是以手重按压或推寻局部。叩法即叩击法,施诊者用手叩击受检者身体某部,使之震动产生叩击音、波动感或震动感。
按诊时,注意选择合适的按诊方法,按诊的体位及触、摸、按、叩四种手法的选择应具有针对性。临证时,应当根据不同疾病的诊察目的和部位,选择适当的体位和方法。否则,将难以获得准确的诊断资料,亦会失去按诊的意义。
施诊者举止要稳重大方,态度要严肃认真,手法要轻巧柔和,避免突然用力或冷手按诊,以免引起受检者精神和肌肉紧张,以致不能配合,而影响诊察的准确性。力争取得受检者的主动配合,使受检者能准确地反映病位的感觉,如诊察受检者肝、脾时,请受检者做腹式呼吸运动,随着受检者的深吸气,有节奏地进行按诊;亦可让受检者由仰卧位改为侧卧位配合诊察。按诊时,要边检查边注意观察受检者的反应及表情变化,注意对侧部位以及健康部位与疾病部位的比较,以了解病痛所在的准确部位及程度。按诊时,要边检查边询问是否有压痛及疼痛程度,并通过谈话了解病情,以转移受检者的注意力,减少受检者因精神紧张而出现的假象反应,保证按诊检查结果的准确性。采用指指叩击法时,叩击方向应与叩击部位垂直,叩时应用腕关节与掌指关节活动之力,指力要均匀适中,叩击动作要灵活、短促、富有弹性,叩击后右手中指应立即抬起,以免影响音响。
按诊应当注意,不可直接重按受检者皮肤有溃烂疼痛的部位,孕妇忌用腹部深按诊,男性施诊者不可单独按诊女性受检者乳房、胸部、腹部、会阴部等部位。
(1)颈部按诊 包括按颈部动脉搏动、颈静脉充盈度、瘿瘤、瘰疬、淋巴结、气管、喉结等。
(2)胸部按诊 包括肺界按诊、心界按诊、乳房按诊、虚里按诊等。
(3)胁部按诊 包括肝脏按诊、胆腑按诊等。
(4)按脘腹 包括按腹部冷热情况、软硬程度、紧张程度、是否喜按、是否拒按、腹部胀满程度、腹部肿块、腹部疼痛、孕妇子宫底的高度等。
(5)按肌肤 包括诊寒热、润燥滑涩、汗出、紧张度、软硬度、弹性、疼痛、肿胀、疮疡、尺肤等。
(6)按手足 包括诊寒手足的寒、热、温、凉等。
(7)按腧穴 包括诊腧穴是否有异常感觉和反应、疼痛、包块、结节、条索状物等。