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输尿管结石是最常见的上尿路结石，多发生于壮年，男性多发。在泌尿系结石中，大约20%位于输尿管，其中70%位于输尿管下段（图2-14、图2-15）。
图2-14 输尿管结石
图2-15 输尿管上、中、下结石
原发性输尿管结石少见，多继发于一些输尿管疾患，如肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO）、输尿管息肉、肿瘤、囊肿、狭窄、憩室及巨输尿管症等，由于输尿管中尿液淤滞，在尿液积聚扩张部位形成结石。
如果结石固定又无上述并发症或者只是不完全梗阻，可能无任何阳性症状。结石在活动、嵌顿、梗阻或者合并感染时会表现为下列各种典型的临床症状。
（1）疼痛： 为最常见症状，疼痛通常为突然发生，并在短时间内发展至剧烈程度，表现为剧烈的放射性绞痛，绞痛呈阵发性发作并逐渐加重，并伴大汗、面色苍白、血压下降、心悸脉速等休克症状。疼痛剧烈常伴有消化道症状，如腹胀、恶心、呕吐。
（2）血尿： 当结石造成黏膜损伤时，会表现为镜下或肉眼血尿，偶见小血块排出。
（3）尿频、尿急、尿痛： 当合并感染时，可有尿频、尿急和尿痛等刺激症状，此外输尿管膀胱壁段结石也可伴发尿路刺激症状。
（4）寒战、发热： 输尿管梗阻合并的肾脏慢性感染则表现为寒战、发热和逐渐加重的腰痛症状。
（5）其他： 结石梗阻可引起肾积水、肾功能不全，有的病人可出现胃肠道症状、贫血等。
（1）体征
患者肾区及腰背部可有明显叩压痛，结石部位压痛明显。如果结石位于上段输尿管，男性患者则同侧睾丸检查感觉过敏；如果结石位于下段，同侧阴囊皮肤感觉过敏。女性输尿管膀胱壁段的结石有时可以通过阴道检查发现。
（2）实验室检查
1）血液检查：血常规及生化中的血清检查钙、磷、尿酸、钾、钠、氯及肌酐等。
2）尿液检查：酸碱度、红细胞、白细胞、细菌、脓细胞，有时尿中可见到结晶和结晶团块。尿培养及细菌药物敏感试验可明确感染和病原菌。
3）其他检查：特殊代谢检查如肾小管酸中毒的尿液检查、甲状旁腺功能亢进的代谢检查，高钙尿的实验室检查等。
（3）影像学检查（图2-16）
图2-16 输尿管结石的影像学检查
1）X线平片：90%以上的结石在X线片上显影，显影的深浅和结石的化学成分、大小和厚度有关。断层X线片能在不同层次照出更清晰的平片，对较小的结石也能显示。
2）排泄性尿路造影：可显示结石所致之肾结构和功能改变，有无引起结石的局部因素。由于造影剂本身具有一定的肾毒性，因此对于肾功能差的患者，需慎重选择排泄性尿路造影。
3）B型超声检查：结石表现为特殊声影。B超能发现平片上不能显示的小结石和透X线结石；可了解结石梗阻对肾脏结构的影响，如积水程度、肾盂肾盏的扩张情况。
4）膀胱镜检查和逆行肾盂造影膀胱镜检查：不作为常规检查。它适用于排泄性尿路造影仍诊断不明的情况，肾不显影或显影差，考虑阴性结石可能，排除结石下方输尿管的梗阻和狭窄。
5）CT：对X光线不显影的尿酸结石，CT可以确诊。
6）输尿管肾镜检查：KUB未显示结石而IVP显示有充盈缺损，有助于诊断及鉴别诊断。
（1）保守治疗
1）大量饮水：增加饮水量可以降低尿内结石形成成分的浓度，减少沉淀结晶的机会，促使小结石的排出，也有利于感染的引流。所以结石患者应养成多饮水习惯，保持每日尿量为2000～3000mL，但在急性期应避免过度水化。
2）药物治疗：常用的排石治疗药物包括利尿剂、扩张输尿管平滑肌药物、抗炎及抗水肿药物。其中，常用的扩张输尿管药物包括α受体阻滞剂；抗炎及抗水肿药物主要包括类固醇皮质激素及非甾体消炎药。对于直径小于10mm 的输尿管结石，排除感染、重度肾积水、严重梗阻、顽固性肾绞痛和肾功能不全等并发症，可选择药物排石治疗。
（2）微创手术治疗
不同部位的结石有不同的治疗方式，选择的手段也有所不同。主要包括体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜取石术（URL）、经皮肾镜取石术（PNL）、输尿管软镜技术、腹腔镜下输尿管切开取石术等，治疗效果明确、创伤小，并发症少，是治疗输尿管结石的常规手段。
（3）开放性手术
开放性手术临床很少用，只有在上述治疗方法治疗效果不明显或不起作用时，开放性手术仍是一种有效的方法。
临床中大多数输尿管结石患者采用微创方式，其术后并发症如下：
（1）近期并发症
1）血尿：较轻微，患者较少有严重血尿。主要是输尿管镜从尿道外口进入尿道、膀胱、输尿管、肾盂，尿路有损伤时会出现出血，更有严重者出现肾脏破裂引起出血。
2）感染：多为轻度泌尿系感染，术后1～3天进行抗生素治疗可得到有效控制，少数患者伴发热或感染中毒性症状等，主要是输尿管镜手术时我们有一个向输尿管内注水的过程，这个注水会导致腔内压力升高，促使细菌入血，引起尿脓毒血症，严重引起感染性休克甚至死亡。
3）结石残留：输尿管镜进入输尿管后，利用钬激光把结石粉碎，有时不能完全取干净，导致残留。
4）输尿管损伤：表现为黏膜轻度挫伤或输尿管穿孔，严重者可出现输尿管的断裂，此为输尿管镜手术最严重的并发症。有时输尿管管径比较小，或术者的技术水平原因，或结石嵌顿，会出现输尿管穿孔、假道出现、黏膜撕脱或脱套、输尿管断裂、黏膜下损伤等。
（2）远期并发症
输尿管狭窄：如手术中输尿管有损伤，经过半年甚至更长时间后会出现输尿管狭窄，严重的可能引起输尿管完全闭锁。
输尿管结石术后需常规放置输尿管支架，因其两端卷曲形似英语字母“J”而取名双J管。输尿管支架在体内一端位于肾脏内，一端位于膀胱，由于其对输尿管有着支撑和内引流的作用，能解除输尿管炎性水肿造成的暂时性梗阻，防止术后伤口漏尿、输尿管狭窄及结石碎片堵塞。
（1） 多饮水，每天2000mL以上，勤排尿，切勿憋尿。
（2） 避免做四肢伸展运动、突然弯腰、下蹲等动作，术后4周内避免剧烈运动及体力劳动，防止双J管滑脱和上下移动。
（3） 减少引起腹压增高的任何因素，如预防便秘，保持大便通畅；避免剧烈咳嗽，以减少膀胱尿液反流。
（4） 根据医嘱术后2～4周回院复查，在膀胱镜下拔除双J管，也可根据病情适当调整，一般最长不超过3个月。
（5） 体内放置输尿管双J管可能引起的症状包括膀胱刺激症状和小便前后的不适等。
1）膀胱刺激症状，即尿频、尿急、血尿。
2）小便时腰部酸胀不适。
3）解小便后下腹部疼痛。
（6） 如果放置输尿管双J管后发生严重的血尿、腰痛、发热体温＞38.5℃或尿失禁时，要及时就诊。
总的原则是：注意动物蛋白质、谷类、蔬菜纤维素搭配食用。以低糖、低脂、低钠饮食为宜，适当限制钠即食盐的摄入，可减少钠、钙、尿酸和草酸盐的经肾脏排出，有利于预防结石复发。
（1）草酸钙结石应避免食物： 萝卜、菠菜、苋菜、芹菜、莴苣、竹笋、土豆及豆制品；可可、巧克力、红茶、酸梅、可乐、啤酒；含维生素C高的食物，如柑橘、柠檬、西红柿、草莓等。此外，口服维生素B 6 及镁制剂，有利于预防和治疗特异性高草酸盐结石症。
（2）磷酸钙和磷酸镁铵结石： 碱性尿易形成磷酸铵镁结石（尿pH值＞7.2）。宜低磷酸钙饮食并宜食酸性食物；建议加强控制感染。
（3）含钙结石： 含高钙食物，如牛奶等，一般不影响机体的钙代谢，可正常饮用。以往有观点建议减少钙质摄取，每天的奶制品不宜超过300mL，新的观点认为补钙对结石形成的影响很小。
（4）尿酸结石： 建议采用碱性饮食，限制蛋白质摄入量，多食用新鲜蔬菜和水果。肥胖患者用低热量膳食。宜食用的食品：五谷类应以细粮为主；青菜水果可任意食用；鸡蛋和牛奶可适当摄入。忌用的食品：猪肉、牛肉、鸭肉、鹅肉、动物内脏、腌制或油炸食品、青鱼、沙丁鱼、白带鱼、肉干，各种肉汤、肉汁、蛤、蟹等；菠菜、各种豆类、菜花、龙须菜及蕈类；酒、浓茶、咖啡、可可等；强烈的香料及调味品。不宜饮酒，饮酒可增加尿酸水平，酒后还易引起尿的浓缩。
（5）胱胺酸结石： 低蛋氨酸饮食。
（1）大量饮水： 每日饮水至少2000mL（相当于一暖瓶水），保证每日尿量2000mL以上。
（2）限食钠盐： 钠盐可造成尿钙排泄增加，所以每日食用氯化钠（食盐）不应超过5g，忌食味精、鸡精，增加水果、粗纤维素的摄入。
（3）限制高嘌呤饮食： 包括烧烤、啤酒、炖汤、动物的内脏（包括肝脏、肾脏等）、家禽皮、海鲜、沙丁鱼等。
（4）忌食含大量草酸的食物： 高草酸食物主要包括菠菜、大黄、芒果、草莓、芝麻、可可、巧克力、茶叶。
（5）适度运动： 有利于微小结石排出，但应防止过度运动导致脱水，造成尿液浓缩。
（6）控制体重： 肥胖易导致结石形成，肥胖者应减重。
（7）定期体检： 每年应常规复查泌尿系彩超。
输尿管结石属中医学“尿石症”范畴。中医治疗尿石症的方法众多，中药内服汤剂的治疗参照第一节“肾结石的中医辨证治疗”部分，中医外治法有其独特的优势与显著的临床疗效，在长期临床实践中得到广泛应用，常见外治法如下（图2-17）：
（1）针灸疗法： 具有操作简便、安全性高、见效快、费用低廉等优势，主要通过辨证取穴以通经活络、通调水道，从而达到缓急止痛、解除痉挛，促进结石排出等效果。
（2）耳穴疗法： 操作更为方便，有效缓解内脏平滑肌痉挛、镇静、促进排石等作用。
（3）穴位注射： 又称“水针”，综合针灸与药物肌注的两种方法，在镇痛方面有独特的效果。
图2-17 输尿管结石的中医外治方法
（4）腕踝针： 按疼痛的部位选取区域进行针刺，可止痛。
（5）雷火灸： 温通经络，对促进结石排出有一定作用。
（6）中药热罨包热熨疗法： 四子散、五子散、吴茱萸外敷疼痛处，可缓解疼痛。
（1）湿热下注型
辨证要点：腰部及小腹部胀痛不适，小便混浊、频数，排尿时有中断、滴沥，舌红，苔黄腻，脉滑数。
饮食建议：宜清淡，平时可多吃冬瓜汤和核桃仁粥（核桃仁50g，粳米100g）；内金赤豆粥（鸡内金20g，赤小豆50g，粳米50g），将鸡内金、赤小豆、粳米洗净，加适量水放入锅中，武火煮沸，再用文火炖30～40分钟（图2-18）；金钱草60g水煎代茶。
图2-18 内金赤豆粥
（2）气滞血瘀型
辨证要点：腰腹胀痛或绞痛，疼痛向外阴部放射，小便黄或赤，舌暗红或有瘀斑，脉弦。
饮食建议：饮食宜清淡，可选用理气活血之品，如佛手、玫瑰花、刀豆、桂皮、山楂等及萝卜粥、枣仁粥、菊花茶等，忌肥甘香燥、辛辣刺激之品（图2-19）。
（3）脾肾阳虚型
辨证要点：劳累时，腰部胀痛加重，精神疲惫，四肢无力，舌淡苔腻，脉细弱无力。
饮食建议：选用芝麻、黑豆、核桃肉、山药、大枣、莲子、桂圆、禽蛋、羊肉，以及芡实茯苓粥、当归羊肉汤（将羊肉放入装有凉水的锅中煮开飞水，去血腥，开锅捞出；将食材一同放入砂锅，加水2L，大火烧开，转小火，慢火炖2小时，图2-20）等温补肾阳健脾之品，忌寒凉、生冷食物。
图2-19 玫瑰花饮
图2-20 当归羊肉汤
（刘双 李思逸 周春姣）