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泌尿系结石是指晶体物质（如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等）和有机基质（如酸性黏多糖）在泌尿系统中的异常聚集。泌尿系统任何部位均可发生结石，发生于肾即为肾结石（图2-1）。肾结石形成时多位于肾盂或肾盏，可排入输尿管和膀胱，输尿管结石几乎全部来自肾脏。
图2-1 肾结石
（1） 尿中结石晶体的盐类呈超饱和状态。
（2） 尿中抑制晶体形成物质不足。
（3） 流行病学因素。包括年龄、性别、种族、遗传、环境、饮食习惯和结构、水分摄入量、气候、代谢等因素影响尿路结石的形成。
（4） 尿液因素。
1）形成结石物质排出过多，尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。
2）尿改变。磷酸钙及磷酸镁铵结石易在碱性尿中形成，尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿液中形成。
3）尿液浓缩及尿中抑制晶体形成物质不足。
（5） 尿系统局部因素，如尿路梗阻、感染及异物。
泌尿系结石，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等，均属于中医学“石淋”“血淋”“腰痛”等范畴。
中医学认为泌尿系结石的形成与气滞血瘀、湿热下注、肾虚等因素有关。中医学认为结石形成的机制为“如水煮盐，火大水少即可成石”。可因情志内伤、忧思郁结，致气滞血瘀，郁久化热，燔灼尿液而成砂石；或因感受外界湿热之邪或秽浊之气，或嗜食肥甘厚味，使湿热之邪蓄积下焦，尿液受其煎熬，结为砂石；或房事不节，损伤肾之精血，阴虚内热，煎熬水液，尿液凝结，日积月累而结为砂石；肾气不足者因先天肾阳不足或其他疾病伤肾，膀胱气化不利，泌尿功能失常，复感湿热之邪，尿中杂质结为砂石。
肾结石的症状取决于结石的大小、形状、所在部位，以及有无感染、梗阻等并发症。肾结石的患者大多没有症状，除非肾结石从肾脏掉落到输尿管造成输尿管的尿液阻塞。常见的有以下症状：
（1）无症状
表面光滑的小结石，能随尿液排出而不引起明显症状，固定在肾盂、下肾盏内又无感染的结石也可以无任何症状。即使较大的鹿角结石，若未引起肾盏、肾盂梗阻或感染，也可长期无明显症状，或仅有轻度肾区不适或酸胀感。
（2）疼痛
1）胀痛或钝痛：主要是由于较大结石在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水所致。
2）绞痛：由较小结石在肾盂或输尿管内移动，刺激输尿管引起痉挛所致。疼痛常突然发作，始于背、腰或肋腹部，沿输尿管向下腹部、大腿内侧、外阴部放射，可伴有排尿困难、恶心呕吐、大汗淋漓等。
（3）血尿
血尿常伴随疼痛出现。有时候患者无疼痛感，只有血尿或者血量极微，肉眼看不出来。尿液检查时用显微镜检查尿液离心后的沉渣，如果看到红细胞数目过多就表示有血尿，有时正是肾结石的早期征兆（图2-2）。
图2-2 血尿
（4）感染症状（脓尿）
合并感染时可出现脓尿，急性发作时可有畏寒、发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛症状。
（5）肾功能不全
一侧肾结石引起梗阻，可引起该侧肾积水和进行性肾功能减退；双侧肾结石或独肾结石引起梗阻，可发展为肾功能不全。
（1）实验室检查
1）尿常规。可有镜下血尿伴感染，时有脓尿。
2）血液检查。血常规若发现白细胞计数过高表示可能有感染，也可抽血检查肾功能及电解质等项目。
3）24小时尿磷、尿钙、草酸、尿酸测定。
4）结石成分分析。
5）泌尿系彩超检查。可对肾内有无结石及有无其他合并病变做出诊断，确定肾脏有无积水。尤其能发现X线透光的结石，还能对结石造成的肾损害和某些结石的病因提供一定的证据。
（2）影像学检查（图2-3）
图2-3 肾结石的影像学检查
1）泌尿系平片（KUB）：首选检查。
优点：简单、直观，90%为阳性结石，可显示。
局限：阴性结石不显影，不能了解肾功能变化。
2）静脉肾盂造影（IVP）：决定治疗方案的最根本检查。
优点：显示尿路形态、功能，部分阴性结石可显示。
局限：碘过敏者；造影剂肾毒性，血肌酐异常者慎做；结果受肾功能影响。
3）逆行肾盂造影：IVP的补充。
优点：不受肾功能影响，显示病变较IVP更清楚、直接。
局限：是侵入性操作检查，有泌尿系感染的风险。
（3）CT检查
CT检查可显示肾脏大小、轮廓，肾结石，肾积水，肾实质病变及肾实质剩余情况，还能鉴别肾囊肿或肾积水；可以辨认尿路以外引起的尿路梗阻病变的原因，如腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤等；增强造影可了解肾脏的功能；对因结石引起的急性肾功能衰竭，CT有助于诊断的确立。
（4）磁共振（MRI）
MRI水成像和MRI原始图像结合，更加准确全面，对诊断尿路扩张很有效，尤其是对肾功能损害、造影剂过敏者。
（1）保守治疗
1）结石直径＜0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先保守治疗。直径＜0.4cm，光滑的结石，一般情况下可自行排出。
2）大量饮水并加强运动，调整饮食。
3）药物治疗，如调节尿液酸碱度及调节代谢的药物。
4）解痉止痛。
5）抗感染。
6）可饮用排石的中药，如五淋化石丸、排石固本方等。
（2）体外冲击波碎石（ESWL）
安全有效，可用X线、B超定位，躺在碎石床上使用冲击波对结石进行体外击碎。
适应证：肾、输尿管上段结石疗效较好。
禁忌证
1）结石远端尿路梗阻。
2）妊娠、出血性疾病、严重心血管疾病。
3）有永久性心脏起搏器，血肌酐＞280mmoL/L。
4）急性泌尿系感染。
5）过度肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。
6）育龄妇女输尿管下段结石等。
注意：体外冲击波碎石有能量分级，治疗过程中能量从低到高，同一个部位每次治疗后需要间隔时间不小于7天，体外冲击波碎石后可见肉眼血尿。
（3）经皮肾镜碎石取石术（PCNL）。
（4）输尿管软镜取石、输尿管硕通镜取石， 针对＜2cm的肾结石、肾盂结石及输尿管上段结石治疗效果好，从自然通道（尿道口）进入进行手术，无伤口，创伤小，恢复快。
（5）开放手术治疗。
（1）出血： 表现为留置的尿管及肾造瘘引出的尿液颜色鲜红，可应用专科的尿比色卡进行自我观察。尿比色卡是广东省中医院泌尿外科的专利产品，常用于患者自我观察血尿的情况，尿比色卡分1～7色度，1为最浅无出血，7为最深有出血的倾向（图2-4）。
图2-4 尿比色卡
（2）感染： 体温＞38.5℃，肾区周围胀痛不适。
（3）结石： 结石残留。
（4）内支架管（双J管）异常： 内支架管（双J管）移位、脱落。
（5）损伤： 损伤周围的器官（手术中发生）。
（1）出血
1）术后需要卧床1～2天，术后未拔除引流管期间，翻身及活动时动作宜慢，可用手按压肾造瘘管术口处，避免牵拉管道引起出血（图2-5）。
图2-5 引流管
2）保持大便通畅，术后可多进食富含粗纤维食品，如火龙果、大蕉（芭蕉）、香蕉、橙汁等；也可予腹部按摩，或用五子散、吴茱萸等中药热包热熨腹部，促进胃肠功能恢复；术后大便未解之前，尽量少进食容易胀气的食物，如牛奶、豆浆、花生等。
3）多饮水，术后为了达到冲洗泌尿系统的目的，每日饮水量最好达2000～3000mL（心功能不全及心功能衰竭者除外）。
（2）感染
1）术后定时测量体温，注意体温的变化情况。
2）遵医嘱使用抗生素，检测尿常规中尿白细胞的情况。
3）留置管道期间，应尽量使用抗反流尿袋，活动时，管道应固定在低于腰部的位置，避免逆行感染，定时挤压管道，避免碎砂石堵塞管道，多饮水，保持引流管通畅；拔除各引流管后，勤排尿，勿憋尿，避免尿液反流引起泌尿系感染。
4）如有尿频、尿急、尿痛、腰疼明显，体温＞38.5℃的情况，及时回院就诊。
（3）残留结石
需根据医生的指示继续下一步治疗，如吃药排石溶石、体外冲击波碎石并结合中药汤剂排石等；定时行泌尿系彩超或腹平片检测残留结石的情况。
（4）内支架管（双J管）移位/脱落（图2-6）
1）术后留置内置管（双J管）期间，勿剧烈运动，如跑、跳、骑、跨等动作，女性勿做瑜伽、跳舞等柔软性的体操，禁止性生活。
2）如有尿频、尿急、尿痛、尿失禁及腰痛明显的情况，有可能是内支架管移位/脱落，及时回院就诊。
图2-6 内支架管（双J管）位移/脱落
（1）留置目的
双J管又称双猪尾管，因两端卷曲，每端形似猪尾而得名。由于其支架和内引流作用，能解除输尿管炎症、水肿造成的暂时性梗阻；可防止嵌顿性结石的发生和阻挡较大残石坠入输尿管；可使输尿管适度松弛，尿液通过支架管引流至膀胱，保持尿路通畅；防止术后伤口漏尿和输尿管狭窄。
（2）注意事项
1）请勿憋尿。正常人输尿管末端在膀胱开口是具有抗反流功能的，这样膀胱内的尿液就不能沿着输尿管返回到肾脏。留置双J管后，相当于将肾盂和膀胱通路打开了，当膀胱内尿液增多，尿液就可以顺着双J管反流至肾脏，容易造成泌尿系感染，长期尿液回流压迫肾盂还会影响肾功能。
2）多饮水。每天饮水3000mL以上，不但可以防止感染，还可以避免双J管管壁结石形成。
3）避免腰部剧烈活动及性生活。剧烈活动腰部可能造成双J管与组织摩擦，造成出血或双J管移位、脱落。也不要突然下蹲或站起，因为重力原因会使双J管移位脱出。改变体位时，动作要慢。置管后常见的不适症状有腰痛、血尿、尿痛等，多数属于正常现象，一般不需处理，如果出现明显的血尿（大量饮水后仍不能改善）或发热、腰痛难以忍受等，建议及时到医院检查处理。
（3）留置时间
留置时间需根据病情决定，依据出院时医生的嘱咐返院拔管，多为1～3个月不等。
临床上根据结石的化学成分，肾结石主要分为草酸钙结石、磷酸钙结石、磷酸镁铵结石、尿酸结石、胱氨酸结石。（图2-7）
图2-7 肾结石
（1）草酸钙结石
最常见的类型，根据晶体成分分为一水草酸钙（COM）和二水草酸钙（COD）。
1）COM的特点：咖啡色或褐色，内部结构致密，可在任何pH环境中形成；很硬，难以破碎。
2）COD特点：结石表面是闪光晶莹的刺状突起，内部结构疏松；体积比较大，且易粉碎。
虽然COM与COD的化学结构相同，但在物理性质，特别是力学性质上却大不相同。
3）预防：限制草酸来源，平衡钙的摄入（表2-1）。
表2-1 食物中草酸含量
4）治疗
纠正低枸橼酸尿及控制高钙尿，常用的药物有两种：
①枸橼酸盐：为成石抑制因子，可抑制结晶的聚集，同时可碱化尿液，造成轻度碱血症来抑制骨骼中钙的流失；
②双氢克尿噻（氢氯噻嗪片，利尿药）：增加远端肾小管对钙的重吸收，主要用于高钙尿症的治疗。
（2）磷酸钙结石
1）以碳酸磷灰石最常见。
2）形成机制主要有①尿液碱化；②骨质脱钙脱磷。
3）外观呈灰白色，平片上常表现为多发结石、鹿角形结石或肾乳头钙化。
4）纯碳酸磷灰石少见，但大多数草酸钙结石中或多或少含有磷酸盐成分。
5）当检出纯磷酸盐结石时，应注意排除肾小管酸中毒及甲状旁腺亢进。
6）预防
①限制草酸：避免坚果、深绿色的蔬菜（如菠菜等）、巧克力、茶叶和维生素C的摄入。
②限钠，避免食物过咸（如腊肉、咸鱼等腌制性食品）。
③限制高钙、高磷和高蛋白食品，包括鱼、肉、奶酪、动物肉类、坚果。
④增加枸橼酸钾的摄入，如橙汁（酸橙汁除外）。
⑤高液体摄入，每天饮水2000mL以上。
7）治疗
①控制高钙尿。
②酸化尿液。
双氢克尿噻（氢氯噻嗪片，利尿药）：控制高钙尿。
L-蛋氨酸：在肾脏内代谢产生大量氨离子，从而酸化尿液，且不会引起全身酸碱平衡紊乱。
氯化铵：原理同L-蛋氨酸。
（3）磷酸镁铵结石
1）灰白色，质地很软。由于结石生长较快，容易被肾内集合系统塑形，往往可形成鹿角形结石。
2）病因明确，即感染所致（感染性结石）。
3）尿液呈碱性，尿培养可发现解脲酶细菌，最常见的为奇异变形杆菌。
4）平片显示结石为半透光阴影。
5）预防
①防止尿路感染，酸化尿液。
②防止结石复发的重要前提是完全清除结石。
③避免肾区、膀胱区和足部受凉。
④多饮用酸性饮料，如苹果汁，有利于尿液酸化。
⑤不宜饮用碱性饮料，如橙汁、可乐等。
6）治疗
①控制尿路感染，如抗生素。
②抑制解脲酶。乙酰氧肟酸（菌石通）为解脲酶竞争性抑制剂，用于体外冲击波碎石术（ESWL）后残留结石或不能外科治疗者。
③酸化尿液，如L-蛋氨酸或氯化铵。
（4）尿酸结石
尿酸结石有4种：无水尿酸、二水尿酸、尿酸钠和尿酸胺，其中无水尿酸最常见。
1）形成取决于三大因素，即尿酸排泄过多、尿pH值降低、尿量少。
2）外观呈黄色或砖红色，表面光滑；X线透光（阴性结石）。
3）溶石效果较好。
4）预防
①避免高喋呤饮食，禁食动物肝、肾等内脏和鳗鱼、沙丁鱼等海鱼。
②限食富含嘌呤的食品，如肉、鱼、虾类等，少食豆制品、蘑菇，忌食动物内脏。
③禁止烈性酒，以免造成尿中乳酸排泄而致尿液碱化。
④限制黑葡萄汁、茶、咖啡、可口可乐、啤酒等。
⑤高液体摄入，每天饮水2000mL以上。
5）治疗
①增加尿酸溶解度。
②控制尿酸生成。
枸橼酸钾：调整酸碱平衡，升高尿pH值，促进尿中尿酸溶解。剂量取决于尿pH值，尿pH值应达到7.2，可作为溶石疗法时使用；预防性使用时，尿pH值调整至6.8为宜。
别嘌呤醇：抑制黄嘌呤氧化酶，阻止尿酸生成。
（5）胱氨酸结石
1）病因
病因明确，也非常单一，即先天性胱氨酸尿症，是一种罕见的常染色体隐性遗传病。在生理范围的尿pH值中，胱氨酸几乎不溶，故很容易形成结石。
2）临床
临床罕见，结石呈黄色，如塑料制品或蜡样外观。生长迅速，常呈鹿角形。这种结石是一种韧性结石，内部含有10%的基质，ESWL很难将其粉碎。
3）预防
①降低尿中胱氨酸浓度，减少尿中胱氨酸来源。
②每日饮水2000mL以上，宜选用碱性饮料，如橙汁。
③多以蔬菜、谷物饮食为主。
④严格限制高蛋白食物，如肉、鱼肉、蛋、奶制品，体重/日摄入量＜0.8g/kg，少食花生及面粉制品。
⑤严格限制氯化钠摄入，每日摄入量＜5g。
⑥需终身严格预防。
4）治疗
提高胱氨酸的溶解度，将胱氨酸转化为可溶解物质。
①碱性枸橼酸盐可提高尿pH值，增加胱氨酸溶解度。剂量取决于尿pH值，使其稳定在7.5。
②硫普罗宁将胱氨酸转化为可溶解的半胱氨酸。
③维生素C通过氧化还原反应，将胱氨酸转化为半胱氨酸。
（1）气滞血瘀证
证候特点：腰腹突然绞痛，并有放射性痛，伴有血尿或尿频，或仅为一侧腰部钝痛、隐痛，舌质正常，脉弦紧或沉。
治法：行气导滞，通淋排石。
常用方剂：石韦散合失笑散加减。
（2）湿热下注证
证候特点：腰腹绞痛或胀痛，或有发热，口干口苦，小便赤，溺时涩痛，淋沥不畅，舌苔黄或腻，脉弦滑或数。
治法：清热利湿，通淋排石。
常用方剂：八正散加减。
（3）肾阴虚证
证候特点：腰酸耳鸣，头晕目眩，面色潮红，五心烦热，口干，小便艰涩，淋沥不爽，舌质红而少苔，脉细数。
治法：滋养肾阴，兼以清热通淋。
常用方剂：六味地黄丸合石韦散加减。
（4）肾阳虚证
证候特点：腰酸膝冷，精神不振，小便频数而清，面色㿠白，畏寒喜暖，大便烂，舌淡苔白，脉沉细弱。
治法：温补肾阳。
常用方剂：济生肾气丸加减。
（1）四黄散： 水蜜热敷。
（2）针灸/电针： 常用穴位有肾俞、中脘、京门、三阴交和足三里等。
（3）腕踝针： 按疼痛的部位选取区域进行针刺。
（4）雷火灸： 促进结石排出。
（5）中药热罨包热熨疗法： 四子散、五子散、吴茱萸外敷疼痛处。
图2-8 肾结石肾绞痛的中医外治法
（1）补充水分（心功能异常者除外，如心功能不全或心功能衰竭者）： 喝足够的水会使尿液排出体外，减少肾结石的结晶。水合成还可以帮助肾脏和肝脏更好地过滤毒素，减少肝脏因毒素的积累所致结石。果汁橙汁和柠檬汁含有柠檬酸盐，可以帮助预防草酸钙结石及尿酸结石。
（2）改变饮食习惯： 最大限度地减少摄入含有大量草酸盐的食物，如苏打水、茶、巧克力、大黄、草莓和坚果，将有效限制草酸钙肾结石的形成。减少摄入这些食物是预防肾结石的一种简单方法。食用高纤维饮食和控制酒精饮料也是预防肾结石的有效方法。
（3）减少盐摄入量： 长期过量摄入盐也是脂肪结石和肾脏疾病的原因。长期过量摄入盐的习惯导致血液循环增加，肾小球被迫工作多，导致肾功能衰竭。因此，限制盐的摄入量，以避免肾结石。富含蛋白质和脂肪的食物会增加胆汁中的胆固醇水平，形成结石。因此，应限制肥肉、动物内脏、鱼卵、蟹黄、蛋黄等菜肴。
（4）增加运动： 缺乏运动也会导致肾结石。专家指出，如果人久坐不动，就不利于钙的吸收，导致钙排泄到尿液中，引起肾结石或尿路结石。最好每天锻炼身体以保持身体健康，避免引起肾结石的风险。
（5）定期行泌尿系彩超检查： 结石形成的过程通常没有明显的症状，只有在结石引起疼痛、尿潴留时才会发现。我们需要花时间进行体检，定期超声检查，可以检测隐藏在体内的疾病并及时治疗。超声波检查是一种准确的诊断方法，可以诊断结石的大小和数量及是否有肾积液。
（1）核桃粥（图2-9）
图2-9 核桃粥
【材料】核桃10～12个，大米100g。
【制法】将核桃捣碎成核桃仁，再与大米一起熬成粥。每天早餐食用。
【功效】益气活血化瘀。
（2）藏红花饮（图2-10）
图2-10 红花饮
【材料】藏红花5～10根。
【制法】开水或温水冲泡，待水温合适后即可饮用，可续水3次左右，续水3次左右后连藏红花花丝一同吃下。可以每天坚持泡水喝，也可以隔天泡水喝，一周饮用2～3次。
【功效】活血化瘀，解郁安神。
【注意事项】有血尿者禁用。
（3）茅根绿豆饮（图2-11）
图2-11 茅根绿豆饮
【材料】鲜茅根30g，绿豆50g，泽泻15g，冰糖20g
【制法】白茅根切段，与泽泻一起先煮20分钟，捞去药渣，再入绿豆、冰糖，煮至绿豆开花脱皮后，过滤去渣取汁。每日一剂，温饮药汁。
【功效】清热祛湿，通利小便。
【注意事项】阴虚内热，口干舌燥者禁用。
（4）茯苓瘦肉汤（图2-12）
图2-12 茯苓瘦肉汤
【材料】土茯苓30g，瘦肉150g，扁豆15g，薏米20g，陈皮3g，蜜枣2个。
【制法】排骨洗净后，用开水略烫，去掉油脂，再与土茯苓、扁豆、薏米、蜜枣一起放入锅中加适量水，武火煮沸，再用文火煲2小时。
【用法】喝汤吃肉。
【功效】清热利湿。
（5）人参北芪炖乳鸽（图2-13）
图2-13 人参北芪炖乳鸽
【材料】红参10g，北黄芪30g，乳鸽1只（重约50g），生姜5片。
【制法】将乳鸽宰杀去毛、内脏切块。北黄芪加水煮沸后约10分钟，然后与红参、乳鸽、生姜一起放入炖盅内，隔水炖3小时，调味后吃肉饮汤。
【功效】健脾益气，温补肾阳。
【注意事项】外感、燥热不耐者忌用。
（黄嘉妮 黄亚兰 周春姣）