第一单元
症状学

细目一　发热

【考点突破攻略】

要点一　发热的概念

发热是指机体在致热原的作用下，体温调节中枢调定点上移而引起的产热增加和（或）散热减少，导致体温升高 ， 超出正常范围值 。

要点二　发热的病因

1. 感染性发热 临床最多见，各种病原体所引起的急、慢性感染均能引起感染性发热，包括细菌、病毒、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。

2. 非感染性发热

（1）无菌性坏死物质吸收：如大手术、内出血、大面积烧伤、恶性肿瘤、白血病、急性溶血、急性心肌梗死或肢体坏死等。

（2）抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织疾病等。

（3）内分泌与代谢障碍：如甲状腺功能亢进症、重度脱水等。

（4）皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣、慢性心力衰竭等。

（5）体温调节中枢功能失常：如脑出血、脑外伤、中暑、安眠药中毒等直接损害体温调节中枢，使其功能失常而发热。

（6）自主神经功能紊乱：影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，属功能性发热，多为低热。

要点三　发热的临床表现

1. 发热的临床分度 以口腔温度为标准， 可将发热分为： 低热：37.3～38℃；中等度热：38.1～39℃；高热 ： 39.1～41℃；超高热：41℃以上 。

2. 发热的临床经过

（1）体温上升期：临床表现为疲乏无力、肌肉酸痛、畏寒或寒战、皮肤苍白、干燥、无汗等。体温上升有两种方式： ①骤升型：体温在几小时内达39～40℃或以上，常伴有寒战，小儿易伴有惊厥 。见于 肺炎球菌性肺炎、疟疾、败血症 、 流感、急性肾盂肾炎、输液反应或某些药物反应 等。 ②缓升型：体温于数日内缓慢上升达高峰，多不伴寒战 。见于 伤寒 、 结核病 等。 伤寒初期体温以阶梯状上升为特征 。

（2）高热持续期：临床表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加快加强，心率增快，常出汗。此期可持续数小时（如疟疾）、数日（如肺炎、流感）或数周（如伤寒极期）。

（3）体温下降期：表现为出汗多、皮肤潮湿。降温的方式有两种： ①骤降 ：体温于数小时内迅速下降至正常，有时甚至可低于正常，伴有大汗。见于 疟疾、肺炎链球菌性肺炎、急性肾盂肾炎及输液反应 等。② 渐降 ：体温于数日内逐渐降至正常，如 伤寒缓解期、风湿热 等。

3.热型与临床意义

（1）稽留热： 体温持续于39～40℃以上 ， 24小时波动范围不超过1℃ ，达数日或数周。 见于肺炎球菌性肺炎、伤寒和斑疹伤寒的高热期 。

（2）弛张热： 体温在39℃以上，但波动幅度大 ， 24小时内体温波动在2℃以上 ，最低时一般仍高于正常水平。常见于 败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症 等。

（3）间歇热： 高热期与无热期交替出现，即体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平 。无热期（间歇期）可持续1日至数日，如此反复发作。见于 疟疾、急性肾盂肾炎 等。

（4）回归热： 体温骤然升至39℃以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次 。见于 回归热、霍奇金病 等。

（5）波状热： 体温逐渐升高达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次 。见于 布鲁菌病 。

（6）不规则热： 发热无一定规律 。可见于 结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎 等。

［常考考点］热型的表现及临床意义。

要点四　发热的问诊要点及临床意义

1.病史 有无传染病接触史、外伤史、药物或毒物接触史、手术史等。

2.临床特点 起病缓急、发热程度、持续时间等。

3.伴随症状

（1）伴寒战：见于 肺炎球菌性肺炎、败血症、急性溶血性疾病、急性胆囊炎、疟疾 等。

（2）伴头痛、呕吐或昏迷：见于 乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、脑出血、蛛网膜下腔出血、中毒性痢疾 等。

（3）伴关节痛：常见于 结核病、结缔组织病 等。

（4）伴淋巴结及肝脾肿大：可见于 血液病、恶性肿瘤、布鲁菌病、黑热病、传染性单核细胞增多症 等。

（5）伴尿频、尿急、尿痛：提示 尿路感染 。

（6）伴咳嗽、咳痰、胸痛：常见于 支气管炎、肺炎、胸膜炎、肺结核 等。

（7）伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻：见于 急性胃肠炎、细菌性痢疾 等。

（8）伴皮肤黏膜出血：见于 流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病、急性再生障碍性贫血、败血症、重型麻疹和病毒性肝炎 等。

（9）伴结膜充血：见于 流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病 等。

（10）伴口唇单纯疱疹：见于 肺炎球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒 等。

［常考考点］发热的常见伴随症状及临床意义。

【知识纵横比较】

细目二　胸痛

【考点突破攻略】

要点一　胸痛的概念

胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛，主要是由胸部疾病引起，有时腹腔疾病也可引起胸痛。胸痛的程度因个体痛阈差异而不同，与病情轻重程度不完全一致。

要点二　胸痛的病因

1.胸壁疾病

（1）皮肤及皮下组织病变：如蜂窝织炎、乳腺炎等。

（2）肌肉病变：如外伤、劳损、肌炎等。

（3）肋骨病变：如肋软骨炎、肋骨骨折等。

（4）肋间神经病变：如肋间神经炎、带状疱疹等。

2.心血管疾病

（1）心绞痛、心肌梗死等。

（2）急性心包炎、肥厚型心肌病等。

（3）血管病变，如胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死等。

（4）心脏神经症。

3.呼吸系统疾病

（1）支气管及肺部病变：如支气管肺癌、肺炎、肺结核累及胸膜。

（2）胸膜病变：如急性胸膜炎、自发性气胸、胸膜肿瘤等。

4.其他

（1）食管疾病：如食管炎、食管癌等。

（2）纵隔疾病：如纵隔气肿、纵隔肿瘤。

（3）腹部疾病：如肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿等。

要点三　胸痛的问诊要点及临床意义

1.发病年龄与病史

（1）青壮年患者：可见于胸膜炎、自发性气胸、心肌病等。

（2）40岁以上患者：多考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。

注意询问患者有无高血压、心脏病、动脉硬化、肺及胸膜疾病、胸部手术史、外伤史以及有无大量吸烟史等。

2.胸痛的部位 不同疾病对应的胸痛部位不一，见下表。

3.胸痛的性质 不同疾病对应的胸痛性质不一，见下表。

4.胸痛持续时间

（1）平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致得疼痛——阵发性。

（2） 心绞痛——发作时间短暂，常为数分钟 。

（3） 心肌梗死——疼痛持续时间长且不易缓解 。

（4）炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致的疼痛——呈持续性。

5.胸痛的诱因与缓解因素

（1）心绞痛： 常因劳力后诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而心肌梗死的胸痛含服硝酸甘油不能缓解 。

（2）心脏神经症的胸痛：在体力活动后反而减轻。

（3）胸膜炎、自发性气胸的胸痛： 可因深呼吸或咳嗽而加剧 。

（4）胸壁疾病所致的胸痛：局部有压痛。

（5）食管疾病的胸痛：常在吞咽时出现或加剧。

（6）反流性食管炎的胸骨后烧灼痛： 在服用抗酸剂后减轻或消失 。

6.伴随症状

（1）伴咳嗽、咳痰：见于 急慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿 等。

（2）伴咯血：见于 肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管肺癌 。

（3）伴呼吸困难：见于 肺炎球菌性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎 、 心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、主动脉夹层 等。

（4）伴吞咽困难：见于 食管癌 。

（5）伴面色苍白、大汗、血压下降或休克： 多考虑急性心肌梗死、主动脉夹层或大块肺栓塞等 。

［常考考点］胸痛的特点及临床意义。

细目三　腹痛

【考点突破攻略】

要点一　腹痛的概念

腹痛为临床常见症状，多由腹部脏器疾病所致，少数也可由腹腔外及全身性疾病引起。腹痛按性质可分为器质性和功能性两种，按病情缓急可分为急性腹痛和慢性腹痛。属外科范畴的急性腹痛也称“ 急腹症 ”， 其特点是发病急、进展快、变化多、病情重，诊断延误或治疗不当会给病人带来生命危险 。

要点二　腹痛的病因

1.腹部疾病

（1）急性腹膜炎：由胃、肠穿孔引起者最常见，伴有腹部压痛、反跳痛与腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失。

（2）腹腔脏器炎症：如急性或慢性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎、盆腔炎等。一般腹痛的部位与病变脏器的体表投影相符。

（3）空腔脏器痉挛或梗阻：如胆石症、胆道蛔虫病、泌尿道结石、肠梗阻等。

（4）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿蒂扭转、急性脏器破裂（如肝脾破裂、异位妊娠破裂等）。

（5）腹膜粘连或脏器包膜牵张：如手术后或炎症后腹膜粘连；实质性脏器因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生腹痛（如肝炎、肝淤血、肝癌等）。

（6）化学性刺激：消化性溃疡，可因胃酸作用而发生刺痛或灼痛。

（7）肿瘤压迫与浸润：如胃癌、结肠癌、直肠癌等。

（8）腹腔内血管疾病：如缺血性肠病、腹主动脉瘤及门静脉血栓形成等。

2.胸腔疾病的牵涉痛 如肺炎、心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、胸膜炎等，疼痛可牵涉腹部，类似急腹症。

3.全身性疾病 如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜而引起腹痛。少数糖尿病酮症酸中毒可引起腹痛，酷似急腹症。铅中毒时则引起肠绞痛。

4.其他原因 如荨麻疹时胃肠黏膜水肿，腹型过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血等。

要点三　腹痛的问诊要点及临床意义

1.既往史及年龄 消化性溃疡常有反复发作的节律性上腹痛病史，多发生于青壮年；胆绞痛、肾绞痛常有胆道、泌尿道结石史；腹部粘连性腹痛常与结核性腹膜炎腹部手术史有关；儿童腹痛多见于肠道蛔虫症及肠套叠；急性阑尾炎多见于青壮年；中老年人腹痛应警惕恶性肿瘤。

2.腹痛的部位 不同疾病对应的腹痛部位不一，见下表。

3.腹痛的性质与程度 不同疾病对应的腹痛性质和程度不一，见下表。

4.诱发、加重或缓解腹痛的因素

（1） 胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物史 。

（2） 急性胰腺炎发作前常有暴饮暴食、酗酒史 。

（3） 十二指肠溃疡腹痛多发生在空腹时，进食或服碱性药科缓解 。

（4） 胃溃疡的腹痛发生在进食后半小时左右，至下次进餐前缓解 。

（5）反流性食管炎在直立时可减轻。

（6）肠炎引起的腹痛多于排便后减轻。

（7） 肠梗阻腹痛于呕吐或排气后缓解 。

5.腹痛的伴随症状 不同疾病导致的腹痛的伴随症状不一，见下表。

［常考考点］腹痛的问诊要点及临床意义。

细目四　咳嗽与咳痰

【考点突破攻略】

要点一　咳嗽的概念

咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物、吸入物和异物。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内渗出液，借助咳嗽反射将其排出体外称为咳痰，属病态现象。

要点二　咳嗽的病因

1.呼吸道疾病 如急慢性咽炎、扁桃体炎、喉炎、急慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺肿瘤、支气管扩张、气道异物以及其他化学性气味刺激等，均可刺激呼吸道黏膜的迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维而引起咳嗽。

2.胸膜疾病 胸膜炎或胸膜受刺激，如自发性气胸、胸膜炎。

3.心血管疾病 如二尖瓣狭窄或其他原因所致的肺淤血与肺水肿。

4.中枢神经因素 如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤等也可出现咳嗽。

要点三　咳嗽与咳痰的问诊要点及临床意义

1.咳嗽的性质

（1）干性咳嗽：见于 急性咽喉炎、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜炎、二尖瓣狭窄 、 肺癌 等。

（2）湿性咳嗽：见于 慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核 等。

2.咳嗽的时间与节律

（1）突然发生的咳嗽：常见于 吸入刺激性气体所致的急性咽喉炎、气管与支气管异物 。

（2）阵发性咳嗽：见于 支气管异物、支气管哮喘、支气管肺癌、百日咳 等。

（3）长期慢性咳嗽：见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、空洞型肺结核等。

（4）晨咳或夜间平卧时（即改变体位时）加剧并伴咳痰：见于慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿等。

（5）夜间咳嗽明显：见于左心衰竭、肺结核等。

3.咳嗽的音色

（1）声音嘶哑：多见于 声带炎、喉炎、喉癌，以及喉返神经受压迫 。

（2）犬吠样咳嗽：多见于 喉头炎症水肿或气管受压 。

（3）无声（或无力）咳嗽：见于极度衰弱或声带麻痹的患者。

（4）咳嗽带有鸡鸣样吼声：多见于 百日咳 。

（5）金属调的咳嗽： 可见于纵隔肿瘤或支气管肺癌等直接压迫气管所致 。

4.痰的性质与量

痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、浆液血性、血性等。

（1） 支气管扩张症与肺脓肿患者痰量多时，痰可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质 。

（2）痰有恶臭气味者，提示有厌氧菌感染。

（3） 黄绿色痰提示铜绿假单孢菌感染 。

（4） 粉红色泡沫痰是肺水肿的特征 。

5.伴随症状

（1）伴发热：多见于 呼吸道感染、胸膜炎、肺结核 等。

（2）伴胸痛：见于 肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸 等。

（3）伴喘息：见于 支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、心源性哮喘 等。

（4）伴呼吸困难：见于 喉头水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎以及重症肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿 等。

（5）伴咯血：常见于 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌及风湿性二尖瓣狭窄 等。

［常考考点］咳嗽与咳痰的问诊要点及临床意义。

细目五　咯血

【考点突破攻略】

要点一　咯血的概念

喉及喉部以下的呼吸道及肺脏等任何部位的出血，经咳嗽动作从口腔咯出称为咯血。少量咯血可表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡，是内科急症之一。

要点二　咯血的病因

1.支气管疾病 常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等。

2.肺部疾病 如肺结核、肺炎球菌性肺炎、肺脓肿等。 肺结核为我国最常见的咯血原因 。

3.心血管疾病 如风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的咯血等。

4.其他 如血小板减少性紫癜、白血病、血友病、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等。

要点三　咯血的问诊要点及临床意义

1.病史及年龄 有无心、肺、血液系统疾病，有无结核病接触史、吸烟史等；中年以上，咯血痰或小量咯血，特别是有多年吸烟史者，除考虑慢性支气管炎外，应高度注意支气管肺癌的可能。

2.咯血的量及其性状

3.咯血的伴随症状

（1）伴发热：见于肺结核、肺炎球菌性肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等。

（2）伴胸痛：见于肺炎球菌性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌等。

（3）伴脓痰：见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核并发感染、化脓性肺炎等。

（4）伴皮肤黏膜出血：见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病等。

［常考考点］咯血的问诊要点及临床意义。

要点四　咯血与呕血的鉴别

［常考考点］咯血与呕血的鉴别要点。

细目六　呼吸困难

【考点突破攻略】

要点一　呼吸困难的概念

呼吸困难是指患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上表现为呼吸频率、节律与深度的异常，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸活动。

要点二　呼吸困难的病因

1.呼吸系统疾病

（1）呼吸道疾病：如急性喉炎、喉头水肿、喉部肿瘤、气道异物、气管与支气管的炎症或肿瘤、双侧扁桃体肿大Ⅲ度等。

（2）肺部疾病：如支气管哮喘、肺炎、肺结核、喘息型慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病、肺性脑病、弥漫性肺间质纤维化、肺癌、肺栓塞、肺部疾病导致的呼吸衰竭等。

（3）胸膜、胸壁疾病：如气胸、胸腔积液、胸膜肥厚、胸部外伤、肋骨骨折以及胸廓畸形等。

2.循环系统疾病 各种原因所致的急慢性左心衰竭、心包填塞、原发性动脉高压等。

3.全身中毒 如一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒、使用镇静剂或麻醉剂过量、糖尿病酮症酸中毒及尿毒症等。

4.血液系统疾病 如重度贫血、高铁血红蛋白血症。

5.神经精神及肌肉病变

（1）中枢神经系统疾病：如各种脑炎、脑膜炎、脑外伤、脑出血、脑肿瘤等。

（2）周围神经疾病：如脊髓灰质炎累及颈部脊髓、急性感染性多发性神经炎等。

（3）精神疾患：如癔症。

（4）肌肉病变：常见的有重症肌无力、药物导致的呼吸肌麻痹等。

6.腹部病变 如急性弥漫性腹膜炎、腹腔巨大肿瘤、大量腹水、麻痹性肠梗阻等。

要点三　呼吸困难的临床表现

1.肺源性呼吸困难 肺源性呼吸困难可分为吸气性、呼气性和混合性呼吸困难，其表现形式不同，往往也提示不同的疾病，见下表。

2.心源性呼吸困难 主要由 左心衰引起 。临床上主要有三种表现形式：

（1）劳累性呼吸困难：在体力活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。

（2）端坐呼吸：常表现为平卧时加重，端坐位时减轻，故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度。

（3）夜间阵发性呼吸困难：左心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，多在夜间入睡后发生。发作时，患者因胸闷被憋醒而被迫坐起喘气和咳嗽，重者面色青紫、大汗、呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫样痰，两肺底湿啰音，心率增快，可出现奔马律，此种呼吸又称为心源性哮喘。常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌炎等引起的左心衰竭。

3.中毒性呼吸困难

（1）代谢性酸中毒： 呼吸深大而规则，可伴有鼾声，称Kussmaul呼吸 。见于 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 。

（2）药物及毒物：如吗啡、巴比妥类等药物及有机磷农药中毒时，可抑制呼吸中枢，致呼吸减慢，也可呈潮式呼吸。一氧化碳、氰化物中毒时均可引起呼吸加快。

4.中枢性呼吸困难 脑出血、颅内压增高、颅脑外伤等，呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异常。

5.精神或心理性呼吸困难 见于癔症和抑郁症患者。其特点是呼吸非常频速和表浅，常因换气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐搦，经暗示疗法，可使呼吸困难减轻或消失。

［常考考点］肺源性呼吸困难的表现及其与常见疾病的对应关系。

要点四　呼吸困难的问诊及临床意义

1.发病情况 注意询问是突发性还是渐进性，是吸气困难、呼气困难、吸气和呼气均困难，还应询问有无药物、毒物摄入及外伤史。

2.发病诱因 劳力后出现呼吸困难，常见于心力衰竭早期、慢性阻塞性肺疾病、尘肺和先天性心脏病；呼吸困难于卧位时加重见于心力衰竭，直立时加重而仰卧位时缓解见于左房黏液瘤，健侧卧位时加重见于胸腔积液。

3.伴随症状

（1）伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、肺结核、急性心包炎等。

（2）伴咳嗽、咳痰：见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿合并感染、肺脓肿等。

（3）伴咳粉红色泡沫样痰：见于急性左心衰竭。

（4）伴大量咯血：常见于肺结核、支气管扩张症、肺癌等。

（5）伴胸痛：见于肺炎球菌性肺炎、渗出性胸膜炎、自发性气胸、支气管肺癌、肺梗死、急性心肌梗死、纵隔肿瘤等。

（6）伴意识障碍：见于脑出血、脑膜炎、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、各种中毒等。

［常考考点］呼吸困难的问诊要点及临床意义。

细目七　水肿

【考点突破攻略】

要点一　水肿的概念

人体组织间隙有过多液体积聚，导致组织肿胀称为水肿。可分为全身性水肿和局部性水肿。过多液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时，称全身性水肿；而液体积聚在局部组织间隙时，称局部性水肿。当体腔内有液体积聚时称为积液，如胸腔积液、心包积液、腹腔积液等，是水肿的特殊形式。

要点二　水肿的病因

1.全身性水肿

（1）心源性水肿：见于右心衰竭、慢性缩窄性心包炎等。

（2）肾源性水肿：见于各种肾炎、肾病综合征等。

（3）肝源性水肿：见于肝硬化、重症肝炎等。

（4）营养不良性水肿：见于低蛋白血症和维生素B 1 缺乏。

（5）内分泌源性水肿：见于甲状腺功能减退症、垂体前叶功能减退症等。

2.局部性水肿 见于各种组织炎症、静脉回流受阻（静脉血栓形成、静脉炎等）、淋巴回流受阻（丝虫病、淋巴管炎、肿瘤压迫等）及血管神经性水肿。

要点三　水肿的临床表现

1.全身性水肿

（1）心源性水肿： 特点是下垂性水肿，严重者可出现胸水、腹水 等，常伴有呼吸困难、心脏扩大、心率加快、颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征阳性等表现。

（2）肾源性水肿： 特点为早期晨起时眼睑或颜面水肿，以后发展为全身水肿，伴有血尿、少尿、蛋白尿、管型尿 、 高血压、贫血等表现 。

（3）肝源性水肿： 主要表现为腹水，也可出现下肢踝部水肿并向上蔓延，头、面部及上肢常无水肿 。常伴有肝功能受损及门静脉高压等表现，可见肝掌、蜘蛛痣等。

（4）营养不良性水肿：患者往往有贫血、乏力、消瘦等营养不良的表现。

（5）内分泌源性水肿：见于 甲状腺功能减退症等黏液性水肿，特点是非凹陷性，颜面及下肢较明显，病人常伴有精神萎靡、食欲不振 。

2.局部性水肿 见于局部组织炎症，如丹毒等，常伴红、热、痛；也见于静脉回流受阻，如血栓性静脉炎、静脉血栓形成等。水肿主要出现在病变局部或病变侧肢体，可见局部肿胀明显，或伴有静脉曲张。丝虫病可引起淋巴液回流受阻，表现为象皮肿，以下肢常见。

［常考考点］各类全身性水肿的特征临床表现。

细目八　呕血与黑便

【考点突破攻略】

要点一　呕血与黑便的概念

呕血是因上消化道及其邻近器官/组织疾病，或全身性疾病导致上消化道出血，血液经口腔呕出。黑便是血液经过肠道时，血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合，生成硫化铁而使粪便呈黑色。呕血和黑便是上消化道出血的主要症状，呕血均伴有黑便，但黑便不一定伴有呕血。

要点二　呕血与黑便的病因

1.食管疾病 食管炎、食管癌、食管贲门黏膜撕裂、食管异物、食管裂孔疝等。食管异物刺穿主动脉可造成大量呕血，危及生命。

2.胃及十二指肠疾病 最常见的原因是消化性溃疡 。非甾体类抗炎药及应激所致的急性胃黏膜病变出血也较常见。其他病因有胃癌、急性及慢性胃炎、胃黏膜脱垂症、十二指肠炎等。

3.肝、胆、胰的疾病 肝硬化、门静脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂是引起上消化道出血的常见病因 。胆道感染、胆石症、胆道肿瘤可引起胆道出血。胰腺癌、急性重症胰腺炎也可引起上消化道出血，但均少见。

4.全身性疾病

（1）血液疾病：如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC）等。

（2）急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病、急性重型肝炎等。

（3）其他：尿毒症、肺源性心脏病、结节性多动脉炎等。

上消化道出血前四位的病因是：消化性溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变及胃癌 。

［常考考点］呕血与黑便的常见病因。

要点三　呕血与黑便的临床表现

1.幽门以上的出血 常表现为呕血和黑便 ，出血量大，呕吐物呈鲜红色或暗红色，常混有血块；出血量少，呕吐物呈咖啡色或棕褐色，或只有黑便。

2.幽门以下的出血 常无呕血，只表现为黑便 。上消化道大出血时，可出现头昏、心悸、乏力、口渴、出冷汗、心率加快、血压下降等循环衰竭的表现。

要点四　呕血与黑便的问诊要点及临床意义

1.是否为上消化道出血 呕血应与咯血及口、鼻、咽喉部位出血鉴别。黑便应与进食动物血、铁剂、铋剂等造成的黑便鉴别。

2.出血量的估算

3.诱因 如饮食不节、饮酒及服用某些药物、严重创伤等。

4.既往病史 重点询问有无消化性溃疡、肝炎、肝硬化以及长期服药史。

5.伴随症状

（1） 伴慢性、周期性、节律性上腹痛，见于消化性溃疡 。

（2） 伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大，见于肝硬化门静脉高压 。

（3）伴皮肤黏膜出血，见于血液病及急性传染病。

（4）伴右上腹痛、黄疸、寒战高热，见于急性梗阻性化脓性胆管炎。

［常考考点］呕血与黑便的出血量的估计。

细目九　黄疸

【考点突破攻略】

要点一　黄疸的概念

血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸 。总胆红素在17.1～34.2μmol/L，虽然浓度升高，但无黄疸出现，叫隐性黄疸；总胆红素浓度超过34.2μmol/L，则可出现皮肤、黏膜、巩膜黄染，称为显性黄疸。

要点二　各型黄疸的病因、临床表现及实验室检查特点

1.溶血性黄疸

（1）病因：① 先天性溶血性贫血 ：如遗传性球形红细胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血、蚕豆病等。② 后天获得性溶血性贫血 ：自身免疫性溶血性贫血；同种免疫性溶血性贫血，如误输异型血、新生儿溶血；非免疫性溶血性贫血，如败血症、疟疾、毒蛇咬伤、毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

（2）临床表现： 黄疸较轻，呈浅柠檬色 。急性溶血时，起病急骤，出现寒战、高热、头痛、腰痛、呕吐，尿呈酱油色或茶色。严重者出现周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。慢性溶血常反复发作，有贫血、黄疸、脾肿大三大特征。

（3）实验室检查特点： 血清总胆红素增多，以非结合胆红素为主，结合胆红素基本正常或轻度增高，尿胆原增多 ， 尿胆红素阴性，大便颜色变深 。具有溶血性贫血的改变，如贫血、网织红细胞增多、血红蛋白尿、骨髓红细胞系增生旺盛等。

2.肝细胞性黄疸

（1）病因： 病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病、败血症、伤寒 等。

（2）临床表现： 黄疸呈浅黄至深黄色 ，有乏力、食欲下降、恶心呕吐，甚至出血等肝功能受损的症状及肝脾肿大等体征。

（3）实验室检查特点： 血清结合及非结合胆红素均增多。尿中尿胆原通常增多，尿胆红素阳性 。 大便颜色通常改变不明显 。有转氨酶升高等肝功能受损的表现。

3.胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）

（1）病因：① 肝外梗阻 ：如胆道结石、胆管癌、胰头癌、胆道炎症水肿、胆道蛔虫、胆管狭窄等引起的梗阻。② 肝内胆汁淤积 ：胆汁排泄障碍所致，而无机械性梗阻，常见于内科疾病，如毛细胆管炎型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期特发性黄疸等。

（2）临床表现： 黄疸深而色泽暗，甚至呈黄绿色或褐绿色 。胆酸盐返流入血，刺激皮肤可引起瘙痒，刺激迷走神经可引起心动过缓。 粪便颜色变浅或呈白陶土色 。

（3）实验室检查特点： 血清结合胆红素明显增多。尿胆原减少或阴性，尿胆红素阳性。尿色深，大便颜色变浅 。反映胆道梗阻的指标改变，如血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高等。

［常考考点］溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸的鉴别。

【知识纵横比较】

细目十　抽搐

【考点突破攻略】

要点一　抽搐的概念

抽搐是指一块或一组肌肉快速、重复性、不自主地阵挛性或强直性收缩。抽搐发作时一般是全身性的，伴有或不伴有意识丧失。

要点二　抽搐的病因

1.颅脑疾病

（1）感染性疾病：如各种脑炎及脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病等。

（2）非感染性疾病：①外伤：如产伤、脑挫伤、脑血肿等。②肿瘤：如原发性肿瘤（如脑膜瘤、神经胶质瘤等）及转移性脑肿瘤。③血管性疾病：如脑血管畸形、高血压脑病、脑栓塞、脑出血等。④癫痫。

2.全身性疾病

（1）感染性疾病：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、败血症、狂犬病、破伤风、小儿高热惊厥等。

（2）非感染性疾病：①缺氧：如窒息、溺水等。②中毒：外源性中毒，如药物、化学物；内源性中毒，如尿毒症、肝性脑病等。③代谢性疾病：如低血糖、低血钙等。④心血管疾病：如阿-斯综合征。⑤物理损伤：如中暑、触电等。⑥癔症性抽搐。

细目十一　意识障碍

【考点突破攻略】

要点一　意识障碍的概念

意识障碍是指当弥漫性大脑皮质或脑干网状结构发生损害或功能抑制时，机体对自身状态和客观环境的识别与觉察能力出现障碍。

要点二　意识障碍的临床表现

1.嗜睡 是最轻的意识障碍，患者处于病理的睡眠状态，表现为持续性的睡眠 。轻刺激如推动或呼唤患者，可被唤醒，醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动，但反应迟钝，刺激停止后，又迅速入睡。

2.昏睡 是一种比嗜睡重的意识障碍。患者处于熟睡状态，不易唤醒 。虽在强刺激下（如压迫眶上神经）可被唤醒，但不能回答问题或答非所问，而且很快又再入睡。

3.昏迷 指意识丧失，任何强大的刺激都不能唤醒，是最严重的意识障碍。 按程度不同可分为：

（1）浅昏迷：意识大部分丧失，强刺激也不能唤醒，但对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应。 角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等都存在 。

（2）中度昏迷：意识全部丧失，对强刺激的反应减弱， 角膜反射、瞳孔对光反射迟钝，眼球活动消失 。

（3）深昏迷：对疼痛等各种刺激均无反应，全身肌肉松弛， 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球活动均消失，可出现病理反射 。

4.意识模糊 是一种常见的轻度意识障碍，意识障碍程度较嗜睡重。具有简单的精神活动，但 定向力有障碍 ，表现为对时间、空间、人物失去了正确的判断力。

5.谵妄 是一种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态 。表现为意识模糊，定向力障碍，伴错觉、幻觉、躁动不安、谵语。 谵妄常见于急性感染的高热期，也可见于某些中毒（急性酒精中毒）、代谢障碍（肝性脑病） 等。

［常考考点］意识障碍的临床表现。

【例题实战模拟】

A1型题

1.下列各项，可见间歇热的是

A.急性肾盂肾炎　B.肺炎　C.风湿热　D.渗出性胸膜炎　E.霍奇金病

2.体温在39℃以上，一日内波动范围超过2℃者，多见于

A.风湿热　B.伤寒　C.疟疾　D.大叶性肺炎　E.中暑

3.下列疾病，表现为弛张热的是

A.肺炎球菌性肺炎　B.疟疾　C.布鲁菌病　D.渗出性胸膜炎　E.风湿热

4.下列不符合胸壁疾患所致胸痛特点的是

A.疼痛部位较固定　B.局部有压痛　C.举臂动作时可加剧

D.因情绪激动而诱发　E.深呼吸或咳嗽可加剧

5.下列哪种病变引起的胸痛常沿一侧肋间神经分布

A.胸肌劳损　B.流行性胸痛　C.颈椎病　D.带状疱疹　E.皮下蜂窝织炎

6.下列不会出现胸痛症状的是

A.带状疱疹　B.肺癌　C.气胸　D.心包炎　E.哮喘

7.犬吠样咳嗽，可见于

A.急性喉炎　B.急性支气管炎　C.支气管哮喘　D.肺结核　E.肺癌

8.肺炎球菌性肺炎的痰液特征是

A.粉红色泡沫样痰　B.鲜红色痰　C.棕褐色痰　D.铁锈色痰　E.灰黄色痰

9.引起吸气性呼吸困难的疾病是

A.气管肿瘤　B.慢性阻塞性肺疾病　C.支气管哮喘　D.气胸　E.大块肺不张

10.左心功能不全发生夜间阵发性呼吸困难的机制是

A.通气功能障碍　B.换气功能障碍　C.呼吸中枢受抑制

D.外周化学感受器调节紊乱　E.酸中毒

11.支气管哮喘呼吸困难的类型是

A.呼气性　B.吸气性　C.混合性　D.阵发性　E.腹式呼吸消失

12.夜间阵发性呼吸困难，可见于

A.急性脑血管疾病　B.癔症　C.急性感染所致的毒血症

D.慢性阻塞性肺疾病　E.左心功能不全

13.上消化道出血可单纯表现为呕血或黑便，也可两者兼有，这取决于

A.原发病　B.出血部位　C.出血量　D.血在胃内的停留时间　E.胃的解剖位置

14.呕血呈暗红色，是由于

A.血在胃中停留时间长，被氧化　B.是静脉血，非动脉血　C.血红蛋白与胃酸结合而变性

D.患者在缺氧情况下发生呕血　E.血红蛋白与硫化物结合而变性

15.下列关于溶血性黄疸的叙述，正确的是

A.尿中结合胆红素阳性　B.尿中结合胆红素阴性　C.血中非结合胆红素不增加

D.尿胆原阴性　E.大便呈灰白色

16.下列不能引起阻塞性黄疸的是

A.疟疾　B.胆管癌　C.肝癌　D.胆道蛔虫症　E.总胆管结石

17.下列不属于意识障碍的是

A.嗜睡　B.抽搐　C.意识模糊　D.谵妄　E.昏迷

18.下列不属于谵妄表现的是

A.意识大部分丧失　B.谵语　C.躁动不安　D.意识模糊　E.错觉

A2型题

19.患者，女，70岁。冠心病史5年。今日突然心悸气短，不能平卧，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。应首先考虑的是

A.肺癌　B.肺脓肿　C.肺结核　D.急性肺水肿　E.支气管扩张

20.患者，食欲减退，乏力。查体：全身及巩膜黄染，胆囊明显肿大，无压痛。应首先考虑的是

A.胰腺癌　B.胰腺炎　C.胆道蛔虫症　D.胆囊炎　E.胆结石

21.患者，65岁。皮肤、巩膜黄染呈进行性加重，大便持续变白，病后消瘦明显。应首先考虑的是

A.急性病毒性肝炎　B.肝硬化　C.肝癌　D.胰头癌　E.胆总管结石

B1型题

A.急性发热　B.黄疸　C.呕吐　D.腹泻　E.血便

22.肠梗阻可见腹痛，并伴有

23.肠套叠可见腹痛，并伴有

A.慢性规律性的上腹痛　B.无规律性的上腹痛　C.右上腹绞痛

D.左上腹剧痛　E.全腹剧痛

24.胆道结石，常表现

25.消化性溃疡，常表现

A.癔症　B.破伤风　C.脑血管疾病　D.中毒性菌痢　E.细菌性脑膜炎

26.抽搐伴高血压、肢体瘫痪，见于

27.抽搐伴苦笑面容，见于

【参考答案】

1.A　2.A　3.E　4.D　5.D　6.E　7.A　8.D　9.A　10.B　11.A　12.E　13.C　14.C　15.B　16.A　17.B 18.A　19.D　20.A　21.D　22.C　23.E　24.C　25.A　26.C　27.B ufmgJoma8kjwmsI279y2IA8oXEZw3+lxX8dTcc+wvsJMcZKtlukX/2J6UvSToobr