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病例1（161～174问）：胃窦癌（胃大部根治毕Ⅱ式吻合术）
简要病情 男性，76岁。中上腹不适1个月，伴恶心、呕吐，呕吐物为酸臭胃内容物，2～3次/天。无呕血、黑便，肛门有排气排便。外院予以抑酸、抗炎等对症治疗，症状未好转。来院后行胃镜检查提示“胃窦癌，胃潴留”，入院治疗。查体：体温（T）36.5℃，脉搏（P）82次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）145/75 mmHg。既往史：患者有高血压病史5年，口服氯沙坦钾片1片/次，1次/天，血压控制在135/80 mmHg左右。
辅助检查 血常规检查提示红细胞计数3.69×10 12 /L，血红蛋白100 g/L，血小板计数352×10 9 /L，白细胞计数8.7×10 9 /L。胃镜检查提示胃窦癌伴胃潴留。CT检查提示胃窦部胃壁增厚、胃癌可能。
入院诊断 胃窦癌，幽门梗阻。
目前治疗要点 入院后予禁食，补液支持治疗，持续胃肠减压，完善各项术前检查。限期行胃癌根治毕Ⅱ式吻合术。
答 幽门梗阻指的是胃的幽门部因溃疡或癌瘤等病变所导致的食物和胃液通过障碍，可分为完全性梗阻和不完全性梗阻两大类。幽门梗阻主要表现为上腹部胀痛与反复发作的呕吐，尤其是在饭后更明显，多发生在下午或晚间，可以吐出隔夜的食物残渣，有酸腐味，一般无胆汁，呕吐量大，呕吐后自觉胃部饱胀改善，但这些症状可以反复出现，严重者可引起水电解质和酸碱平衡紊乱，乃至代谢性碱中毒。
答 （1）地域环境。我国西北与东部沿海地区胃癌的发病率明显高于南方地区。
（2）饮食生活。长期食用腌制、熏、烤食品者胃癌的发病率高，吸烟者的胃癌发病风险较不吸烟者高50%。
（3）幽门螺杆菌感染。引发胃癌的主要因素。
（4）癌前疾病和癌前病变。癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡及残胃炎等。癌前病变：胃黏膜上皮细胞的不典型性增生属于癌前病变，可分为轻、中、重3度，重度不典型性增生易发展成胃癌。
（5）遗传因素。胃癌有明显的家族聚集倾向。
答 早期胃癌患者多数无明显症状，疼痛伴体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。患者常有上腹部饱胀不适、隐痛或疼痛规律发生改变、食欲下降、反酸、嗳气、乏力及不明原因的消瘦。除以上这些基本症状，根据肿瘤部位不同，胃癌也可有不同的表现：胃底贲门癌可有胸骨疼痛和进行性吞咽困难，幽门胃癌有幽门梗阻表现，肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状，腹部持续疼痛常提示肿瘤已经穿透浆膜层，肿瘤扩散至盆腔，可引起卵巢肿块。此外，晚期胃癌还可以出现锁骨上淋巴结肿大、腹水、贫血、消瘦及恶病质表现。
答 （1）告知患者检查目的和配合方法，取得合作。
（2）肝炎患者和非肝炎患者胃镜检查要分开，所以检查前要检验患者血清乙肝表面抗原及血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）情况。
（3）为清楚了解消化道黏膜及其病变情况，检查前3天进易消化饮食，术前晚22时起禁食，检查当日清晨5时后禁饮、禁服药物。
（4）检查前告知医生有无既往史和有无药物过敏史，并于检查前取下活动义齿，检查前15分钟使用消泡剂并作咽部麻醉。
答 转移方式有直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹腔种植转移四种，其中淋巴转移是最主要的转移方式。
答 即胃大部切除－胃十二指肠吻合术，行远端胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合。毕Ⅰ式吻合多用于胃溃疡患者，其优点是：①方法简单，符合生理。②能减少或避免胆汁、胰液反流入残胃，从而减少了残胃炎、残胃癌的发生。③胆囊收缩素分泌细胞主要位于十二指肠内，毕Ⅰ式吻合术后食物经过十二指肠，能有效地刺激胆囊收缩素细胞分泌胆囊收缩素，降低了手术后胆囊炎、胆囊结石的发病率。
答 手术行根治性远端胃大部切除术后，残胃和近端空肠端侧吻合，十二指肠残端关闭。毕Ⅱ式吻合术的优点是即使胃切除较多，胃空肠张力也不会过大，适用于胃癌和胃溃疡的手术治疗。但这种吻合方式改变了正常解剖生理关系，胆胰液流经胃肠吻合口，术后并发症较毕Ⅰ式多。
答 早期发现、早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。对中晚期胃癌，积极辅以化学治疗、放射治疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效。
答 （1）术前准备：协助完成相关检查，如血常规、肝肾功能及电解质、凝血试验、心电图、胸部CT、腹部增强CT等，并遵医嘱备血。
（2）心理护理：护士要经常关心患者，主动和患者沟通，告知手术的必要性和注意事项，缓解患者焦虑的心情，积极配合治疗。
（3）生活护理：皮肤准备。术前1天沐浴，更换清洁衣物，训练床上大小便、翻身、深呼吸，预防术后并发症。
（4）营养支持：胃癌，尤其是有梗阻和出血的患者往往会有食欲减退、恶心、呕吐等营养不良的情况，对于不能进食的患者需要进行肠外营养支持，改善患者营养状况，提高手术耐受性。
（5）胃肠道准备：有幽门梗阻的患者需禁食、禁水、胃肠减压，并在术前3天起每日用3%的温盐水洗胃，以洗净胃内食物残渣、减轻胃黏膜水肿。一般情况无梗阻的患者术前1天进流食，术前遵医嘱禁食、禁水。
答 （1）术前一日访视患者，了解病情。
（2）术中注意隐私保护，患者入室后脱去病服时应加以遮盖。手术开始前手术区域也应加以覆盖，不应在患者面前谈及与癌症相关话题。
（3）体位摆放正确舒适，充分暴露手术野。
（4）手术切皮前，再次核对患者基本信息和手术部位标识。
（5）术中密切观察患者生命体征变化。
（6）严格执行无菌操作和无瘤技术操作。术中接触肿瘤的器械和被消化道分泌液污染的纱巾等物品均应及时更换，切口周围用治疗巾隔离，关闭腹腔前，手术人员必须更换手套。
（7）腹腔冲洗用45℃灭菌注射用水（蒸馏水），促进肿瘤细胞灭活，防止肿瘤细胞种植。
（8）术中密切观察术野，积极主动配合，正确传递器械并检查器械的完整性，防止术中脱落遗留在体腔。
（9）清扫的淋巴结依次标明放入标本袋并妥善保管。
答 （1）病情观察：密切观察血压、脉搏及呼吸，正确记录24小时出入量。
（2）体位：术后取半卧位，血压平稳后取低半卧位，可减轻腹部切口张力，减轻疼痛，有利于循环和呼吸。在病情允许的情况下鼓励患者早期床上活动。
（3）遵医嘱予鼻导管吸氧3 L/min，观察患者呼吸频率、深度和血氧饱和度情况。
（4）保持各引流管连接正确和通畅，固定牢固，各类导管标识清楚。翻身时注意导管的通畅，勿折叠、扭曲、受压。
（5）密切观察切口有无渗血、渗液，观察和记录各引流液的颜色、性质及量。
（6）术后因禁食、胃肠减压，需加强口腔护理。留置导尿期间做好会阴护理。
（7）根据患者的实际情况实施个性化的护理干预。
答 （1）术后胃出血：一般术后24小时内可出现少量渗血，颜色呈暗红色或咖啡色，一般量在100～300 ml，若短期引流管里出现大量鲜红色的血液，应警惕术后出血，应立即报告医生，根据医嘱采取有效的止血措施，做好再次手术的准备。
（2）十二指肠残端破裂：是毕Ⅱ式胃大部切除术后早期严重并发症，多发生在术后24～48小时，患者出现突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征，白细胞计数增加，腹腔穿刺可抽得胆汁样液体。
（3）吻合口破裂或吻合口瘘：是胃癌术后严重的并发症之一，多发生在术后1周内。患者出现高热、脉速等全身中毒症状，腹膜炎及腹腔引流管引流出含肠内容物的浑浊液体。如发生较晚，多形成局部脓肿或外瘘。
（4）胃排空障碍：也称胃瘫。常发生在术后4～10日，患者出现上腹饱胀、钝痛和呕吐，呕吐含胆汁的胃内容物。消化道X线造影可见残胃扩张、无张力、蠕动波少而弱，造影剂通过胃肠吻合口不畅。
（5）术后梗阻：根据梗阻部位可分为输入袢梗阻、输出袢梗阻和吻合口梗阻，前两者见于毕Ⅱ式胃大部切除术后。①输入袢梗阻。急性完全性输入袢梗阻：突起上腹部剧烈疼痛，频繁呕吐，量少，多不含胆汁，呕吐后症状不缓解，且上腹有压痛性肿块。病情进展快，不久即出现烦躁、脉速、血压下降等休克表现。应紧急手术治疗；慢性不完全性输入袢梗阻：进食后出现上腹胀痛或绞痛，随即突然喷射性呕吐出大量不含食物的胆汁，呕吐后症状缓解。由于消化液滞留在输入袢内，进食后消化液分泌明显增加，输入袢内压力增高，刺激肠管发生强烈的收缩，引起喷射样呕吐，也称“输入袢综合征”。②输出袢梗阻：上腹饱胀，严重者呕吐出食物和胆汁。③吻合口梗阻：进食后出现上腹饱胀感和溢出性呕吐；呕吐物含或不含胆汁。X线钡餐检查可见造影剂完全停留在胃内。
（6）倾倒综合征：分为早期和晚期。早期多发生在进食后半小时内，表现为心悸、心动过速、出汗、面色苍白及胃肠道症状，如上腹部饱胀不适、恶心及呕吐等。晚期发生在餐后2～4小时，表现为头晕、心慌及出冷汗等低血糖症状。早期的处理为调整饮食，进餐后平卧10～20分钟；晚期出现症状时进食糖类即可缓解。
答 胃大部切除患者术后禁食、禁饮、胃肠减压，等肛门排气后可拔除胃管，当日可给予少量温开水，每次4～5汤匙，2小时1次。若无不适反应，次日可进少量流质饮食，每次50～80 ml，2小时1次。第3天可以流质饮食加量，每次100～150 ml。若无不适，第4天可进稀饭、蛋汤等半流质饮食。第10～14天可进软食。刚开始每天5～6餐，以后逐渐减少进餐次数，增加进餐量，一般需6～12个月才能恢复正常的3餐饮食。全胃切除的患者经口进食往往需延迟到术后第8天。术后第8天先给少量饮水，若无不适反应，第9天可进少量流质饮食，如米汤、面汤等，每次50～100 ml，2小时1次。若无不适，3天后改为半流质饮食，如稀饭、蒸鸡蛋等，每天5～6次。若无不适，2周后逐步过渡到软食。注意少量多餐，忌暴饮暴食。
答 （1）生活要有规律，保持心情舒畅，适当进行锻炼，避免劳累。
（2）饮食指导：饮食规律，避免暴饮暴食，术后1个月内每日5～6餐，为高营养、易消化、无刺激性、少渣软食，以后逐渐适应正常进餐。饮食宜低碳水化合物、高蛋白，忌食生硬、油炸、浓茶、烟酒及糯米等食物，尤其应避免过甜、过浓的流质食物，进食后平卧10～20分钟，餐时限制饮水、喝汤。
（3）自我监测：进食后出现腹痛、腹胀及呕吐等不适，或出现黑便、血便时及时就诊。如无不适，也要定期复诊。
病例2（175～184问）：结肠癌（右半结肠癌切除术）
简要病情 男性，66岁。因腹部不适、右下腹疼痛、腹部肿块、大便习惯改变4个月余来院诊治。排便次数改变，由每日1次成形大便变为每日4～6次黄色稀便，无便血，无排便不尽和肛门下坠感。继而出现大便次数变少的便秘症状，发病后体重减轻5 kg左右。无家族疾病史。体格检查：T 36.7℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 140/90 mmHg，体重65 kg，身高175 cm。贫血貌，右下腹可扪及一4 cm×5 cm肿块，中等硬度，表面光滑。既往有吸烟史40年。
辅助检查 血常规检查提示血红蛋白70 g/L。肠镜检查提示升结肠有一菜花样肿块，占肠腔1周。
入院诊断 右半结肠癌。
目前治疗要点 入院后给予补液支持治疗，完善相关术前检查，限期在全麻下行右半结肠癌根治切除术。
答 结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，以40～55岁年龄组发病率最高，男女之比为2～3∶1，发病率占胃肠道肿瘤的第3位。结肠癌主要为腺癌、黏液腺癌及未分化癌。
答 （1）高蛋白质、高脂肪及低纤维素饮食可导致致癌物质产生。
（2）吸烟：长期吸烟患者容易患病。
（3）遗传因素方面：家族性多发息肉病等发生的概率远高于正常人。
（4）血吸虫感染也是结肠癌诱发因素之一。
答 （1）排便习惯改变与粪便性状改变：常为首先出现的症状，多表现为大便次数增多，大便不成形或稀便，腹泻、便秘，便中带血。当出现部分梗阻时，可出现腹泻和便秘交替的现象。由于肿瘤表面常发生溃疡、出血及感染，常表现为血性、脓性或黏液性。
（2）腹痛：常为腹部定位不准的隐痛不适，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。
（3）腹部肿块：肿块质硬，形状不规则，表面呈结节状。早期有一定的活动度，当肿瘤穿透肠壁伴有继发感染时可表现为固定压痛的肿块。
（4）肠梗阻症状：多为晚期症状。早期出现腹部不适、隐痛和排气不畅的感觉，晚期逐渐出现低位性肠梗阻症状。结肠完全性梗阻时，易形成闭袢性肠梗阻，造成结肠极度扩张，甚至肠壁坏死和穿孔，出现腹膜炎症状和体征。
（5）全身表现：患者因有慢性失血、癌肿破溃、感染及毒素吸收等，可出现贫血、消瘦、水肿、乏力和恶病质等表现。
（6）其他表现：晚期出现肝大、腹水及直肠前凹肿块等。
答 右半结肠癌：右半结肠包括盲肠、升结肠、结肠肝曲和部分横结肠，这些肠管发生的肿瘤称为右半结肠癌。
左半结肠癌：左半结肠从横结肠中部开始，包括结肠脾曲、降结肠和乙状结肠，这些肠管发生的肿瘤称为左半结肠癌。癌肿的好发部位依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。
答 （1）右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便稀薄，出现腹泻、便秘交替等。临床特点是贫血、腹部包块、消瘦乏力，腹痛多为隐痛，但肠梗阻症状不明显。
（2）左半结肠肠腔相对较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状缩窄，且粪便已经充分吸收成形，临床上以肠梗阻症状较多见，腹痛多为胀痛。肿瘤破溃时，可有便血或脓液。
答 肠道准备是为了清洁肠道，排空肠内容物，减少肠腔内细菌的含量，减少切口感染、吻合口瘘的发生。
答 手术前3日进少渣半流质饮食，手术前2日起进流质饮食，以减少粪便的产生。术前12小时禁食，6～8小时禁水。手术前1日口服肠道抗生素（庆大霉素、甲硝唑），同时补充维生素K。手术前1日口服缓泻剂，如复方聚乙二醇电解质散溶液，也可给患者番泻叶6 g代茶饮，以排出肠道内积存的粪便。手术前1日晚及手术日晨清洁灌肠，灌肠时选用合适的灌肠管，操作时动作轻柔，禁用高压灌肠，以防刺激肿瘤导致癌细胞扩散。若患者有慢性肠梗阻症状，应适当延长肠道准备的时间。还有口服甘露醇肠道准备法，较简便，对患者影响较小，但因甘露醇在肠道内可被细菌酵解，产生易爆气体，手术中使用电刀时应注意。对于年老体弱、心肾功能不全者禁用。
答 （1）手术前1日访视患者，了解病情。
（2）术中注意隐私保护，患者入室后脱去病服时应加以遮盖。手术开始前手术区域也应加以覆盖，不应在患者面前谈及与癌症相关的话题。
（3）体位摆放正确舒适，充分暴露手术野。
（4）手术切皮前，再次核对患者基本信息和手术部位标识。
（5）术中密切观察患者生命体征的变化。
（6）手术中巡回护士记录腹腔引流物的性质、颜色和量，及时向医生汇报。
（7）切除肠管过程中，洗手护士关注手术人员隔离技术，已经污染的器械和敷料要及时更换。
（8）凡是与肠腔接触过的器械一律放在弯盘内，防止污染手术区。
答 （1）吻合口瘘：为最严重的并发症，一般发生于手术后5～7天，表现为发热、心率增快、全身乏力等症状。局限性瘘可合并引流管粪液流出等症状，扩散性瘘除上述症状可出现腹膜刺激征。一旦出现应立即禁食、胃肠减压、给予抗生素治疗，做好急诊手术准备。
（2）腹腔出血：一般在手术后24小时内发生，应密切观察生命体征，有无血压下降等早期休克表现，保持引流管的通畅，观察引流液的颜色、性质、量，如果短期内引流血性液超过200 ml提示有活动性出血，应及时报告医生。
（3）输尿管的损伤：观察留置导尿管里尿液的颜色、性质、量，以及腹腔引流管内有无尿液渗出，做好会阴护理，预防泌尿系统感染。
（4）造口坏死：及时观察造口的血运及排便排气情况，有异常及时处理。
答 （1）膳食均衡，荤素搭配：多吃含膳食纤维丰富的蔬菜如芹菜、韭菜及白菜等，这些含膳食纤维丰富的蔬菜可刺激肠蠕动，增加排便次数，从粪便中带走致癌物及有毒物质。
（2）健康烹饪，减少油脂的摄取，避免高脂肪膳食：无论是动物性脂肪还是植物性油脂，都尽可能减少摄入。过多的油脂，尤其是动物性脂肪可在小肠内刺激胆酸分泌。肠内胆酸量过高时，易变成致癌物，诱发结肠癌。
（3）不吃咸肉、火腿、香肠及烟熏食物。
（4）注意水分补充，防止大便干结。
（5）避免摄入刺激性强的食物，如生冷、辛辣、强酸食物，避免刺激肠道。
病例3（185～198问）：直肠癌（直肠癌经腹会阴联合切除术）
简要病情 女性，45岁。主诉大便性状改变，黏液血便3月余。近1月出现便意频繁，便不尽感，于门诊就诊。直肠指诊提示距肛缘4 cm直肠前壁可扪及高低不平的质硬肿块，肠腔狭窄，指套退出时染有血迹及黏液。肠镜检查提示：距肛缘4 cm处可见一2.5 cm×4 cm环形溃疡，占肠腔3/4周，取3块组织行病理活检。病理检查结果：直肠低分化腺癌。体格检查：T 36.8℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 120/70 mmHg，身高160 cm，体重52 kg。发病以来体重减轻6 kg，既往身体健康，无家族史。
辅助检查 入院后行胸部CT、腹部B超、心电图检查，结果均正常。
入院诊断 直肠癌。
目前治疗要点 执行术前准备，在全麻下行直肠癌经腹会阴联合切除术（Miles术）。
答 直肠癌是指从齿状线至直肠、乙状结肠交界处之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指检及乙状结肠镜检查诊断。我国直肠癌发病年龄在45岁左右，青年人发病有上升趋势。
答 直肠癌早期常无明显症状，仅有少量便血及大便习惯改变，患者往往不会察觉。当肿瘤生长到一定程度，会有大便次数增多、里急后重、大便带血或脓血便，后期则有排便梗阻、极度消瘦等表现。当肿瘤侵犯膀胱、尿道及阴道等周围器官时会出现尿路刺激征、会阴部疼痛、下肢水肿等。
答 （1）术前一日访视患者，了解患者病情及基本身体状况。
（2）患者入室后要注意隐私保护，脱去病服时应有棉被遮盖，手术开始前手术区域也应加以覆盖，不应在患者面前谈及与癌症相关的话题。
（3）摆放截石位时，由于术者站在患者右侧，故要使患者右侧下肢低于左侧下肢，便于医生操作。肩部和腘窝处加软垫，注意平整无皱褶，防止局部组织的压伤。大腿与小腿纵轴角度应≥90°，过小会使腘窝受压，引起小腿血液循环障碍，导致静脉血栓。双下肢之间的角度应≤90°，过大易压迫腓骨小头，引起腓总神经损伤，导致足下垂。
（4）手术切皮前，再次核对患者基本信息和手术部位标识。
（5）术中密切观察患者生命体征的变化。
（6）术中手术人员应避免压迫患者肢体，造成局部组织损伤。
（7）直肠韧带组织较厚，应及时清洁超声刀头黏附的碳化污物，使超声刀保持良好状态，达到有效切割和止血的作用，利于术者操作。
（8）术中注意无菌技术操作，严格区分腹腔操作器械与肛门操作器械，不可混淆。接触过肠腔的手术器械不可再用于其他部位。
（9）术中注意无瘤技术操作，接触过肿瘤的器械应用灭菌注射用水浸泡或更换。
答 直肠癌根治术后，导尿管一般放置1～2周，比胃肠道其他手术放置时间要长。在此期间要保持导管通畅，防止扭曲，观察尿液情况，并做好记录。每日做好尿道口护理，防止泌尿系统感染。拔管前必须先行夹管，每4～6小时或患者有尿意时开放，训练膀胱功能，防止排尿功能障碍。
答 具体方法为：患者可取坐位、站立位或平卧位，放松大腿、臀部和腹部肌肉。在同一时间收缩肛门、阴道、尿道周围，令盆底肌肉向上、向内收缩，维持收缩5～10秒，然后放松10秒，此过程称为1次盆底肌训练。每做10次称为1回，每天训练至少5回。注意做盆底肌训练时，动作要正确到位，呼吸要维持正常，不应闭气。肛门功能的恢复需要较长期的康复训练。
答 造口出血多发生在术后72小时内，多数是肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血，或造口袋内见较多的鲜红色血性液体。少量渗血时，用棉球和纱布稍加压迫即可止血。若出血较多、较频，可以用1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫；更多的出血则可能需要拆开1～2针黏膜皮肤缝线，寻找出血点加以钳扎，彻底止血。
答 造口缺血坏死是肠造口术后最严重的并发症，多发生在术后24～48小时。正常黏膜颜色为牛肉红或粉红色，紫红色提示有早期缺血，深棕色至黑色提示有严重的缺血，此时需解除所有压迫造口的物品，用呋喃西林溶液或生理盐水冲洗造口，每天3～4次，每次30分钟，照射后用生理盐水溶液持续湿敷。如果短期内造口全变黑，应立即报告医生，行急诊手术切除坏死肠段，重做肠造口。
答 造口皮肤黏膜分离表现为造口黏膜与皮肤脱开，出现大小不等的腔隙，发生皮肤黏膜分离时，需用无菌生理盐水冲洗干净。若皮肤黏膜之间腔隙较深，可选用合适敷料填充，覆盖在创面上，然后贴上造口袋，避免粪便污染，2～3天更换1次。积极治疗引起造口皮肤黏膜分离的诱因，如控制血糖水平、加强营养等。
答 造口缩窄表现为大便变细、排便困难，造口皮肤开口细小，指诊时手指难于进入，肠管周围组织紧缩。情况不严重者，可用手指扩宽造口，留意是否有粪便堵塞造口。告知患者有关肠梗阻的症状和体征，如发生肠梗阻应及时入院。若狭窄严重不能再扩张或扩张无效，需要外科手术治疗。
答 造口旁疝为一部分肠管经由筋膜缺口穿孔至皮下组织，局部膨出，以致粘贴造口袋困难，患者有局部坠胀不适感。建议患者重新选择造口袋，如用轻柔性底盘外加腰带固定减轻腹压，咳嗽时用手按压造口部位。严重者需要行造口旁疝修补手术。
答 造口皮肤问题为造口最常见并发症，与粪水外渗、对底板过敏等因素有关。表现为皮肤发红、瘙痒、皮疹、溃疡、疼痛等，需协助患者选择合适的护理产品，并帮助患者掌握正确使用的方法。可常规辅助使用一些皮肤保护产品，如皮肤保护粉和皮肤保护膜。调节饮食，不吃刺激性及易腹泻食物。适当使用药物改变粪便性状。
答 肠管由造口内向外脱出，会引起水肿、出血、溃疡、梗阻或缺血坏死。建议选择正确尺寸的一件式造口袋，可容纳脱垂的肠管。轻微脱垂可先行回纳，加压包扎，防止再次脱垂。造口脱垂严重者，必要时行造口重建术。
答 造口低于周围皮肤平面，形状可发生改变，导致造口袋粘贴困难，易发生造口周围皮肤问题。可使用凸面底盘，加造口腰带固定，必要时使用防漏膏。若造口回缩严重，需重新行肠造口术。
答 结肠造口患者改变了排便习惯，生活中注意用激励式方法帮助患者适应改变。注意营养均衡和饮食卫生，多喝水，多吃新鲜蔬菜和水果。避免一次进食过多，如无不良反应，下次再多吃一些。不食刺激性食物及产气食物，养成细嚼慢咽的习惯。不宜使用吸管喝饮料，以避免腹部胀气。穿着以宽松为宜，尽量不压迫造口。运动方面选择不会对造口有影响的运动即可，如慢跑、爬山、散步、游泳、打太极拳等。应避免剧烈运动，尤其是腹压增加的活动，例如提重物和举哑铃等。每天可沐浴，但建议采用淋浴，可提前用防水胶布贴在底盘四周，也可取下造口袋。
病例4（199～209问）：肠梗阻（肠段切除术）
简要病情 女性，52岁。主诉入院2天前无明显诱因下出现腹痛，为阵发性绞痛，继而出现腹胀、恶心，无呕吐。发病后停止排便排气。急诊来院就诊，以肠梗阻收入院治疗。患者46岁时因子宫肌瘤行手术治疗，既往无其他疾病史。体格检查：T 37.2℃，P 80次/分，R 22次/分，BP 120/80 mmHg。神志清楚，自主体位，查体合作。下腹正中可见陈旧性手术瘢痕，腹膨隆明显，右下腹可见肠型，无肠蠕动波。全腹均有不同程度压痛，以右下腹为重，可触及一包块，质中，似扩张之肠管。肝脾肋下未及，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音弱，移动性浊音（+）。
辅助检查 腹部X线检查提示卧位时见腹部弓形充气扩张肠曲，立位见腹部数个液平阶梯状排列，考虑小肠机械性梗阻。
入院诊断 肠梗阻。
目前治疗要点 入院后完善各项术前准备，急诊在全麻下行剖腹探查术。术中见近回盲部小肠扭转坏死，遂行坏死小肠切除+端端吻合术。
答 任何原因引起的肠内容物不能正常运行、不能顺利通过肠道，即称为肠梗阻。它是外科常见的急腹症之一，发病率仅次于急性阑尾炎和胆道疾病。
答 （1）按发生的原因可分为3类：机械性肠梗阻、动力性肠梗阻及血运性肠梗阻。
（2）根据有无血运障碍分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。
（3）根据梗阻部位分为高位肠梗阻和低位肠梗阻。
（4）根据梗阻程度分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。
（5）根据发病的快慢分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。
答 （1）粘连性肠梗阻。
（2）肠扭转。
（3）肠套叠。
（4）蛔虫性肠梗阻。
（5）肠肿瘤。
答 肠梗阻的主要临床表现为腹痛、腹胀、呕吐及停止排便排气四大症状。
（1）腹痛：单纯性机械性肠梗阻表现为阵发性剧烈绞痛，绞窄性肠梗阻往往为持续性腹痛伴有阵发性加重。
（2）腹胀：高位肠梗阻不明显，低位肠梗阻明显。
（3）呕吐：低位肠梗阻呕吐迟且少，呕吐物为粪样，高位肠梗阻呕吐出现早且频繁，呕吐物为胃及十二指肠内容物。若呕吐物呈棕褐色或血性，表明肠管有血运障碍，即为绞窄性肠梗阻。
（4）停止排便、排气：见于急性完全性肠梗阻，尤其是高位肠梗阻。
答 （1）视诊：机械性肠梗阻可见腹部膨隆、肠型和异常蠕动波，绞窄性肠梗阻可见不对称性腹胀，麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。
（2）触诊：单纯性肠梗阻时因肠管膨胀，可有轻度压痛，但无腹膜刺激征。绞窄性肠梗阻时可有固定压痛和腹膜刺激征。
（3）叩诊：麻痹性肠梗阻全腹呈鼓音；绞窄性肠梗阻腹腔有渗液时，可有移动性浊音。
（4）听诊：机械性肠梗阻者肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。麻痹性肠梗阻者肠鸣音减弱或消失。
（5）直肠指检：如触及肿块，可能为直肠肿瘤、极度发展的肠套叠的套头或肠腔外肿瘤。
答 肠梗阻发生4～6小时后，立位或侧卧位腹部平片可见多个阶梯状排列的气液平面。绞窄性肠梗阻可见孤立、突出胀大的肠袢且不受体位时间的影响或有假肿瘤阴影。低位小肠梗阻，扩张的肠袢在腹中部，呈“阶梯状”排列，结肠梗阻时扩大的肠袢分布在腹部周围，可见结肠袋。
答 （1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛。
（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。
（3）有明显的腹膜刺激征，体温上升，脉率增快，血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。
（4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或扪及有压痛的肿块。
（5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。
（6）腹部X线检查显示孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤阴影。
答 （1）非手术治疗：包括禁食、胃肠减压，纠正水、电解质失衡及酸碱平衡失调，必要时输注血浆、全血。应用抗生素防治腹腔内感染。对起病急伴缺水者应留置尿管观察尿量。禁用强导泻药、强镇痛药，防止延误病情。可给予解痉药、低压灌肠、针灸等非手术治疗措施，并密切观察病情变化。
（2）手术治疗：对非手术治疗不能缓解的肠梗阻患者，应在最短的时间内，运用最简单的方法解除梗阻，恢复肠腔通畅。手术方法包括粘连松解术、肠切开取异物、肠切除吻合术、肠扭转或套叠复位术、短路术或肠造口术。
答 自觉腹痛明显减轻或基本消失。有排便、排气，解稀便，有大量的气体随大便排出。排便排气后腹胀明显减轻或基本消失，高调肠鸣音消失，腹部X线平片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠内。
答 肠梗阻患者在血压稳定的情况下，应采取半卧位，以利于胃肠内积液的引流，使腹腔内炎性渗出液流至盆腔，预防膈下脓肿，并能使腹肌放松，横膈下降，改善呼吸和循环功能。病情允许时，床上勤翻身，鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。
答 术后禁食，通过静脉补充营养。待肠蠕动恢复、肛门排气后，可拔除胃肠减压管，开始进少量流质饮食，若无不适，逐步过渡至半流质饮食及普食。应提供易消化高蛋白、高热能和高维生素的食物。
病例5（210～231问）：腹股沟疝（腹股沟疝无张力修补术）
简要病情 男性，72岁。7年前患者自己发现左腹股沟可复性肿块，当时直径3～4 cm，质软，咳嗽时肿块突起。后肿块逐渐增大，站立时可进入阴囊，平卧时可消失。7年来时有左腹股沟区不适感，无明显疼痛，无腹痛、发热等症状。近来不适感加重，遂来院就诊，为行手术治疗收治入院。体格检查：T 37.2℃，P 72次/分，R 19次/分，BP 130/80 mmHg。神志清，精神尚可，查体合作。专科检查：腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。左腹股沟区可扪及直径约5 cm质软肿块，入阴囊，平卧后可自行回纳，内环口松弛。
入院诊断 左腹股沟斜疝。
目前治疗要点 入院后完善各项相关检查，择期手术。拟在全麻下行腹股沟疝无张力修补术。
答 体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。
答 腹外疝是由腹腔内的脏器或组织，连同腹膜壁层经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成，腹部疝中以腹外疝为多见。
答 常见的腹外疝有腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝、脐疝、切口疝和白线疝，其命名依据疝的部位而决定。
答 典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物及疝外被盖组成。
答 腹壁强度降低和腹内压增高是腹外疝发病的两个主要原因。
答 腹外疝有易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝及绞窄性疝等。
答 腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种。疝囊经腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。斜疝最多，占75%～90%。疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，称为腹股沟直疝。
答 除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。常在站立、行走、咳嗽或用力时出现肿块，肿块多呈带蒂柄的梨形，可降至阴囊或大阴唇。患者平卧休息时可用手将肿块向腹腔推送，使肿块回纳而消失。
答 除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。滑动性斜疝多见于右侧腹股沟区，除了疝块不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。
答 多发生于斜疝。其主要原因是强体力劳动或用力排便等使腹内压骤增。表现为疝块突然增大，伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳。肿块紧张、发硬，且有明显触痛，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排便及排气等机械性肠梗阻的临床表现。若为大网膜，局部疼痛常较轻微。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少。多数患者的症状逐步加重，若不及时处理，终将发展成绞窄性疝。
答 临床症状多较严重。因疝内容物发生感染，侵及周围组织，会引起疝块局部软组织的急性炎症和腹膜炎的表现，严重者可发生脓毒症。但在肠袢坏死穿孔时，可因疝内压力骤降而使疼痛暂时有所缓解。因此，疼痛减轻但肿块仍存在时，不可当作是病情好转。
答 患者站立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一半球形肿块，不伴有疼痛或其他症状。因疝囊颈宽大，平卧后肿块多能自行回纳腹腔而消失。直疝不进入阴囊，故极少发生嵌顿。常见于年老体弱者。
答 股疝为腹内器官通过股环、经股管向股部卵圆窝突出形成的疝，多见于40岁以上的妇女。妊娠是腹内压增高引起股疝的主要原因。在腹外疝中股疝嵌顿者最多。疝块往往不大，多在腹股沟韧带下方卵圆窝处有一半球形的突起。平卧回纳后，疝块可消失或不完全消失。若发生股疝嵌顿，除局部明显疼痛外，常伴有较明显的急性机械性肠梗阻症状。
答 脐疝是腹内器官通过脐环突出形成的疝，小儿多见。表现为脐部易复性肿块，啼哭时疝块脱出，安静时消失，极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝较少见，多数为中年妇女。由于疝环狭小，成人脐疝发生嵌顿或绞窄者较多。
答 切口疝是发生于腹壁手术切口处的疝。腹壁切口处逐渐膨隆，有大小不一的肿块出现，平卧休息时缩小或消失。较大的切口疝有腹部牵拉感，伴食欲缺乏、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。疝内容物回纳后，多数能扪及切口裂开处形成的疝环边缘。切口疝的疝环一般比较大，故较少发生嵌顿。
答 （1）传统疝修补术。
（2）无张力疝修补术。
（3）经腹腔镜疝修补术。
答 无张力疝修补术以人工生物材料作为补片用以加强腹股沟管后壁，不仅使内环口消失，而且成型补片放置于精索后方，同时覆盖腹股沟管内环及海氏三角，使腹股沟管后壁更牢靠。这项技术在治疗上更符合人体的生理解剖结构，具有无张力的特点。
答 传统的手术都是将不同结构的解剖层次强行缝合在一起，存在缝合张力大，术后手术部位牵扯感，疼痛和修补的组织愈合差、易复发等缺点，增加了患者的痛苦和经济负担。无张力疝修补术最主要的优点体现在两方面：①手术部位疼痛较轻；②复发率低。另外，无张力疝修补术疼痛轻、无需制动、几乎不影响工作和休息，也极大地避免了术后卧床带来的并发症。
答 （1）术前一日访视患者，了解患者病情及基本身体状况。
（2）患者入室后要注意隐私保护，脱去病服时应有棉被遮盖，手术开始前手术区域也应加以覆盖。
（3）体位摆放正确舒适，充分暴露手术野。
（4）严格核查手术部位与手术标识，若为小儿或表达不清楚的患者，应向其家属核实。
（5）疝修补手术患者多为老年患者，术前应严格控制输液速度，以免造成膀胱充盈，影响手术。
（6）术中使用的补片，巡回护士复述型号、厂家、有效期，正确无误后才能上台使用。
答 （1）病情观察：密切监测患者生命体征的变化。观察伤口渗血情况，及时更换浸湿的敷料；观察阴囊血肿情况，予抬高并对症处理，估计并记录出血量。
（2）体位：取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力和减少腹腔内压力，利于切口愈合和减轻切口疼痛。
（3）饮食：一般患者待麻醉清醒后遵医嘱进食、进水。行肠切除吻合术者，术后应禁食，待肠道功能恢复后方可进食。
（4）活动：采用无张力疝修补术的患者，做好伤口和疼痛护理的前提下，可以早期离床活动。年老体弱、难复性疝、绞窄性疝及巨大疝患者可适当延迟下床活动时间。
（5）防止腹内压升高：剧烈咳嗽和用力大小便等均可引起腹内压升高，不利于愈合。
答 阴囊血肿、积液、切口感染、尿潴留及术后疝复发等。切口感染是疝复发的主要原因。
答 （1）活动：患者出院后适当活动，参加强度不大的体育锻炼，如打太极拳等。保持良好的生活习惯，一般术后1个月以后可从事较轻的活动，术后3个月内避免重体力劳动。
（2）饮食：多进食营养丰富、易消化的粗纤维食物及各种汤类、粥等，多进食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。少吃油炸食物及辛辣刺激性食物。
（3）积极治疗增加腹压的慢性疾病，如有慢性咳嗽、腹水及便秘等疾病应积极治疗，予以控制，以免疝复发。
（4）注意伤口愈合情况，如有不适立即就诊。
病例6（232～240问）：急性阑尾炎（阑尾切除术）
简要病情 男性，21岁。主因“转移性右下腹痛10小时”来我院急诊科就诊。患者10小时前无明显诱因下出现上腹部持续性隐痛，伴恶心，呕吐胃内容物2次，腹泻2次，为稀便、无黏液和脓血，呕吐及腹泻后腹痛缓解不明显。腹痛逐渐加重，部位渐转向右下腹，于2小时前右下腹出现持续性腹痛，伴发热，最高体温为38.5℃。查体：T 38.3℃，P 96次/分，R 24次/分，BP 130/80 mmHg。发病以来食欲减退，小便如常，无肛门停止排气排便。既往：无特殊疾病史。无手术外伤史。拟诊断“急性阑尾炎”收住入院。
辅助检查 血常规：白细胞计数13.8×10 9 /L，中性粒细胞百分比77%，C反应蛋白69 mg/L。电解质：钾3.1 mmol/L。
入院诊断 急性阑尾炎。
目前治疗要点 入院后完善各项相关检查，急诊行阑尾切除术。
答 阑尾是位于盲肠内后方的一个蚯蚓状盲管，可分为基底、体、尖端3部分。长短、粗细变异很大，平均长5～9 cm，直径约0.5 cm。基底与盲肠相通，两者交界处有阑尾瓣。但其尖端可指向任何方向，常见的有回肠后位、盲肠后位、盆腔位及盲肠内侧位等。阑尾系膜短于阑尾本身，故使阑尾呈弧形或袢状改变，并容易扭曲。
答 （1）阑尾腔梗阻是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔细长，开口狭小，因种种原因极易造成阑尾腔的梗阻。常见的原因有：①淋巴滤泡增生压迫；②粪石与粪块；③阑尾扭曲；④管腔狭窄；⑤寄生虫及虫卵堵塞管腔。一旦梗阻，腔内压力增高，血运障碍，有利于细菌的繁殖及炎症的发生而导致阑尾炎。
（2）细菌感染阑尾炎的病理改变为细菌感染性炎症，致病菌多为各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。当机体抵抗能力低下时，阑尾腔内的细菌可直接侵入损伤黏膜或细菌经血循环到达阑尾而产生炎症。
答 急性阑尾炎在不同的发展阶段可出现不同的病理变化，可归纳为4种临床类型。
（1）急性单纯性阑尾炎：炎症局限于阑尾黏膜及黏膜下层，逐渐扩展至肌层、浆膜层。阑尾轻度肿胀，浆膜充血，有少量纤维素性渗出物。阑尾壁各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜上有小溃疡形成。
（2）化脓性阑尾炎：炎症发展到阑尾壁全层，阑尾显著肿胀，浆膜充血严重，附着纤维素渗出物，并与周围组织或大网膜粘连，腹腔内有脓性渗出物。此时阑尾壁各层均有大量中性粒细胞浸润，壁内形成脓肿，黏膜坏死脱落或形成溃疡，腔内充满脓液。此型亦称蜂窝织炎性阑尾炎。
（3）坏疽或穿孔性阑尾炎：病程进一步发展，阑尾壁出现全层坏死、变薄而失去组织弹性，局部呈暗紫色或黑色，可局限在一部分或累及整条阑尾，极易破溃穿孔，阑尾腔内脓液呈黑褐色而带有明显臭味，阑尾周围有脓性渗出。穿孔后感染扩散，引起局限性腹膜炎或门静脉炎、脓毒症等。
（4）阑尾周围脓肿：化脓或坏疽的阑尾被大网膜或周围肠管粘连包裹，脓液局限于右下腹而形成阑尾周围脓肿或炎性肿块。
以上各型阑尾炎如能得到及时治疗，可在不同的阶段上得到控制，趋向好转或痊愈。
答 （1）转移性右下腹痛：有70%～80%的急性阑尾炎患者具有这种典型的腹痛，痛多起始于上腹部或脐周围，是阵发性疼痛并逐渐加重，数小时后，有时甚至1～2天，疼痛转移至右下腹部，腹痛的性质和程度与阑尾炎的病理类型有一定的关系。单纯性阑尾炎多呈隐痛或钝痛，程度较轻；化脓性阑尾炎一般为阵发性剧痛或胀痛；坏疽性阑尾炎开始多为持续性跳痛，程度较重；当阑尾坏疽后即变为持续性剧痛。
（2）胃肠道症状：初期常伴有恶心、呕吐、腹泻或便秘、食欲减退。引起弥漫性腹膜炎时可出现麻痹性肠梗阻。
（3）全身症状：早期一般并不明显，体温正常或轻度升高，可有头晕、头痛、乏力等症状。当体温升高至38～39℃，应注意到阑尾有化脓、坏疽穿孔的可能性。少数坏疽性阑尾炎或导致门静脉炎时，可有寒战、高热，体温高达40℃以上。
答 （1）腹部平片：盲肠扩张和气液平，偶尔可发现粪石及异物影。
（2）超声检查：可检出右下腹肿胀的阑尾、脓肿或积液，可定位、引导操作。
（3）CT检查：与超声类似，对阑尾周围脓肿诊断有较大的帮助，也可同时观察腹盆腔其他脏器的情况，有利于鉴别诊断。
（4）实验室检查：多数患者在实验室检查中可发现白细胞计数及中性粒细胞比例显著升高。
答 （1）手术治疗：早期外科手术治疗既安全又可防止复发，可预防并发症的发生，是迄今为止治疗急性阑尾炎最重要的手段之一。其主要方法是阑尾切除术，可通过传统的开腹或者腹腔镜手术完成。对于腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；对于阑尾周围脓肿，如有扩散趋势的可行脓肿切开引流。
（2）非手术疗法：适用于急性单纯性阑尾炎、轻型化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿。①抗生素治疗：根据阑尾炎的临床类型和全身情况选择有效的抗生素和补液治疗。②腹腔穿刺抽脓和穿刺置管引流：对较大和脓液较多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减轻脓肿的张力，改善血循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，有利于脓肿的吸收消散。③其他一般疗法：卧床休息，采用有效的半卧位；静脉补液纠正水、电解质平衡失调；根据腹膜炎的轻重进食流质或禁食；出现弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应行胃肠减压；严密观察病情变化，治疗期间如病情加重，应改用手术治疗。
答 （1）择期手术患者，术前访视时了解患者的病史及相关病情，做好术前宣教，耐心解答疑问，使患者积极配合手术。
（2）急诊手术患者，了解术前检查、禁食水情况，快速做好术前准备，保证物品准备充分，以应对阑尾根部穿孔、坏疽，难以用腹腔镜满意处理时中转开腹情况。
（3）注意保护患者隐私，手术开始前在不影响各项操作的前提下，对患者手术及隐私区域要加以覆盖。
（4）使用气腹机时，开始应用低流速充气比较安全，充气过快可能对腔静脉回流和膈肌运动产生急剧影响，引起心律失常。
（5）安全使用冷光源。导光束未连接镜头时，禁止开启开关，以免发生布类燃烧；确认使用完毕后妥善放置镜头，及时关闭，以延长灯泡使用寿命。注意镜头不可接触皮肤，以防止余热灼伤皮肤。
（6）术中注意无菌操作，用弯盘接取阑尾并及时放于指定位置。接触阑尾的器械要单独放置。
（7）术毕，先放余气再拔出Trocar，再次消毒切口后缝合，防止切口感染；与手术医生交接标本送病理。
（8）在拔管、复苏阶段，妥善固定患者，防止发生脱管、坠床等问题。
答 （1）腹腔脓肿：在阑尾周围形成脓肿最为常见，有时脓液也可能积聚于盆腔、肠间甚至膈下而形成相应部位的脓肿。可表现为麻痹性肠梗阻、压痛性包块和感染中毒症状。确诊可选择超声及CT检查，并可以在超声引导下穿刺抽脓或置管引流，同时应用有效抗生素。脓肿治愈后3个月以后可择期切除阑尾。
（2）内、外瘘形成：为阑尾脓肿未能及时引流的结果。行消化道造影或经外瘘管造影有助于诊断，以手术治疗为主。
（3）化脓性门静脉炎：由阑尾静脉中的感染血栓回流至门静脉所致，表现为寒战、高热、肝大、剑突下压痛、轻度黄疸等，可进一步发展为感染性休克、脓毒症、细菌性肝脓肿等，应及时行阑尾切除术并应用大剂量有效抗生素。
答 （1）患者生命体征，有无腹腔出血。
（2）实施疼痛干预护理，落实饮食和锻炼指导，促进康复。
（3）预防感染，监测体温。如出现体温高，应结合血常规等检查除外可能存在的感染，常见的如肺部、泌尿系统、导管相关的感染，同时应注意伤口感染和腹腔感染。腹腔感染可能由术中无菌操作技术的不当或阑尾切断后阑尾管腔的细菌污染导致。
（4）观察胃肠道功能恢复情况，功能恢复即可进食。
病例7（241～251问）：肛门直肠周围脓肿（脓肿切开引流术）
简要病情 男性，30岁。自诉入院3天前无明显诱因肛旁出现硬结，逐渐增大，伴持续性疼痛、不能端坐、坐卧不安、发热、畏寒。门诊CT扫描示直肠右侧间隙内条带状低密度灶，以“肛门直肠周围脓肿”收治入院。体格检查：T 37.4℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 120/60 mmHg。专科情况：直肠右侧壁可触及肿块，有波动，触痛。
入院诊断 肛门直肠周围脓肿。
目前治疗要点 入院后完善各项相关检查，限期行肛门直肠周围脓肿切开引流术。
答 肛门直肠周围脓肿是细菌感染导致的软组织急性化脓性疾病，简称肛周脓肿，中医学称为肛痈。
答 （1）肛门周围脓肿最常见。
（2）坐骨直肠窝脓肿（坐骨肛管间隙脓肿）较常见。
（3）骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）较少见。
答 主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，排便、咳嗽、受压时加重。行动不便，坐卧不安，全身感染症状不明显。初起时肛周皮肤红肿、发硬，压痛明显，边界不清。脓肿形成后出现波动感，穿刺可抽出脓液。
答 坐骨直肠窝脓肿（坐骨肛管间隙脓肿）多由肛腺感染经外括约肌向外扩散形成。由于其间隙较大，形成的脓肿亦较大而深，容量可达60～90 ml。发病时患侧肛周持续性胀痛，逐渐加重，继之为持续性跳痛。排便、行走时疼痛加重，可有排尿困难和里急后重，全身感染中毒症状明显。早期局部症状不明显，后期出现患侧肛周红肿，双臀部不对称。局部触诊或肛门指诊患侧有深压痛，局限性隆起。脓肿形成后有波动感，并向下穿出形成肛瘘。
答 （1）男性青年：男性青壮年时期雄性激素分泌较女性高，且男性肛腺弯曲，较易发生淤积。
（2）出生3个月的小儿：早期直肠黏膜分泌型IgA（sIgA）缺如或减少导致局部免疫功能发育不成熟、直肠黏膜屏障不完善，小儿腹泻也是损坏肠道免疫功能的诱因之一。
答 不是。非肛瘘性脓肿比较少见，占5%左右。肛瘘性脓肿临床多见，占95%左右。肛瘘性脓肿和肛瘘是同一疾病的两个不同阶段，即急性脓肿期和慢性肛瘘期。
答 共分为7期：①肛窦炎期；②肛周蜂窝织炎期；③脓肿形成期；④脓肿破溃期；⑤肛瘘活动期；⑥肛瘘静止期；⑦肛瘘急性炎症期。
答 肛门直肠周围脓肿多为需氧菌和厌氧菌混合感染，其特点是肠源性、多菌性和厌氧菌高感染率。脓液有奇臭味，多为大肠埃希菌或厌氧菌，说明是肠源性感染，术后多形成肛瘘，常需二次手术治愈。若为金黄色葡萄球菌，说明是皮源性感染，术后形成肛瘘较少，需二次手术的不多。细菌培养可作为二次手术的参考。
答 （1）切开引流术：适用于坐骨直肠间隙脓肿、高位脓肿、无切开挂线条件者，也是各种术式的基础。禁忌证：血液病晚期合并的脓肿，只能穿刺抽脓，然后注入敏感抗生素。
（2）切开挂线术：适应于坐骨直肠间隙脓肿、肌间脓肿、肛管后间隙脓肿、前位脓肿、高位肛瘘性脓肿、门诊及婴幼儿肛瘘性脓肿。
（3）内口切开术：于脓肿波动明显处做放射状切开，同时切开引流。
（4）保留括约肌一次根治术。
（5）缝合内口、提脓化腐保存括约肌术。
答 肛瘘不能自愈，只有手术切开或切除。
（1）术后观察伤口敷料有无渗血、渗液，根据情况及时更换。
（2）肛瘘术后饮食应以高蛋白、低脂肪为主，忌辛辣，多食蔬菜、水果，保持大便通畅，必要时予以缓泻剂，养成良好的排便习惯。
（3）加强肛周皮肤护理，术后第2天起，每天早晚及便后用1∶5000高锰酸钾溶液温水坐浴，浴后擦干局部，涂以抗生素软膏。
（4）术后疼痛会随着脓肿的消除而减轻，关注疼痛护理，可最大限度缓解患者疼痛感。
答 （1）做好患者的心理护理，克服畏惧、紧张情绪，积极做好本病的自我保健和治疗。
（2）忌辛辣刺激性食物，忌烟酒，多食蔬菜水果，保持大便通畅。
（3）大便后用1∶5000高锰酸钾液坐浴。保持肛周皮肤清洁卫生。
（4）工作时尽量避免长时间坐位，多走动，促进局部血液循环。
（5）一定要穿全棉的内裤，特别是中青年男性，肛周分泌物较多，保持肛周清洁干燥尤为重要。
（6）如病情变化，应及时到医院检查治疗，避免疾病进一步发展。
（7）3个月后到门诊复查，检查治疗情况，防止瘘管形成。如已形成瘘管，应确定进一步的治疗方案。
病例8（252～264问）：痔（吻合器痔上黏膜环切术）
简要病情 男性，52岁。大便带血伴肿物脱出9余年，便秘病史约8年，肛门坠胀感、便后出血症状加重2周入院。体格检查：T 36.7℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 128/76 mmHg，体重78 kg，身高172 cm。肛门视诊（膝胸位）：患者做排便动作时肛门处可见肿物脱出，有红肿，无流脓。直肠指检（膝胸位）：齿状线以上可见黏膜隆突、柔软，肛管及直肠下端未及硬性肿块，指套退出未见血迹。
入院诊断 混合痔。
目前治疗要点 入院后完善术前检查，择期行混合痔吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）。
答 痔是指直肠下端黏膜下或肛管皮肤下静脉丛扩张、迂曲所形成的静脉团块，是最常见的肛肠疾病。
答 （1）患者常有肛门瘙痒、疼痛、有分泌物等肛窦、肛腺慢性感染的病史。
（2）有长期饮酒、好食辛辣等刺激性食物史。
（3）有长期腹内压增高的病史或职业因素。
（4）直肠局部解剖因素。
答 （1）肛门视诊：血栓性外痔为肛周暗紫色长条圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬及压痛明显。
（2）直肠指检：检查肛管直肠壁有无肿块、触痛，注意指套有无黏液血迹。
（3）肛门镜检查：不仅见到痔块的情况，还可观察到直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡及肿块等。
答 （1）内痔：位于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜，好发于直肠下端的左侧、右前或右后方（截石位3、7、11点）。
（2）外痔：位于齿状线下方，表面覆盖肛管皮肤。
（3）混合痔：因直肠上下静脉丛互相吻合，由齿状线上下静脉丛互相吻合同时曲张而形成。
答 内痔分4期。第1期：无明显自觉症状，仅于排便时出血，痔块不脱出肛门；第2期：排便时内痔脱出，便后自行回纳；第3期：内痔脱出后不能自行回纳，需用手辅助才可回纳；第4期：内痔长期脱出肛门外，不能回纳，或回纳后又立即脱出。
答 内痔的主要表现是无痛性便血和肿物脱出。无痛性、间歇性便出鲜血，是内痔早期常见症状。轻者大便带血，继之滴血，重者可为喷射状出血。大量出血或长期出血均可导致贫血。
答 外痔的主要表现为肛门疼痛、潮湿，肛缘突起，有时伴局部瘙痒。若形成血栓性外痔，则有剧痛。排便、咳嗽时加剧，数日后可减轻，在肛门表面可见红色或暗红色硬结。
答 混合痔临床上兼有内痔、外痔的临床表现，严重者可呈环状脱出肛门，呈梅花状，又称环状痔。若发生嵌顿，可引起充血、水肿甚至坏死。
答 （1）非手术治疗。①一般治疗：包括健康饮食，即多饮水，多吃蔬菜和水果，少吃辛辣刺激性食物。温水坐浴可改善局部血液循环，有利于抗炎及减轻瘙痒症状。保持会阴部清洁，保持大便通畅。②药物治疗：为内痔首选的治疗方法，能解除和减轻症状；痔疮栓（膏）塞肛有止血和收敛作用。③其他疗法：包括物理治疗、注射疗法、扩肛疗法及胶圈套扎疗法等。
（2）手术治疗：包括内痔结扎术、血栓外痔剥离术、外剥内扎术、吻合器痔上黏膜环切术（PPH）、开环式微创痔吻合术和痔动脉闭合术等术式，其中PPH微创无痛，是目前国内外首选的治疗方法。
答 PPH手术常见并发症是吻合口出血。
答 行痔手术时，术前3日进流质饮食，术前1日晚给予缓泻剂，术日晨禁食，术前排空大便，必要时手术当日早晨清洁灌肠。患者灌肠时肛管应轻轻插入，以防擦伤黏膜，引起出血。
答 （1）体位：平卧位或侧卧位，臀部垫气圈，以防伤口受压引起疼痛。
（2）饮食：术后禁食1日，24小时后可进流质饮食，2～3日内少渣饮食。
（3）观察病情：手术后12小时内应警惕出血，查看创口敷料渗血情况，观察生命体征变化。如有出血征象，及时通知医生。
（4）减轻疼痛：肛门对痛觉非常敏感，加上有止血纱条的压迫，术后患者常有疼痛。可遵医嘱给予止痛剂，并告诉患者不要穿过紧的内裤。
（5）保持大便通畅：便秘是痔手术后常见并发症，实施预见性护理干预，3日内通过饮食管理等尽量不解大便，以保证手术切口良好愈合，一般在7～10日内不灌肠。
（6）换药与坐浴：术后应保持局部清洁，肛门伤口要每日换药，便后温水坐浴，坐浴后再更换敷料。
答 （1）直肠肛管疾病常与排便不畅有关，应保持大便通畅；养成每天定时排便的习惯；在排便时避免读书看报，避免延长蹲坐的时间，否则易造成肛管持续下坠，加剧局部静脉的扩张淤血；鼓励患者多饮水，多吃蔬菜、水果等含粗纤维的食物，避免辛辣、刺激性食物；不宜饮烈性酒；粪便干结时宜口服缓泻剂。
（2）鼓励年老体弱的患者进行适当的活动，长久站立或坐位工作的人要坚持做保健体操，做肛门括约肌锻炼活动。
（3）局部清洁，常肛门坐浴。
（4）积极治疗直肠肛管疾病。