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痛经是很多女性“难言的痛苦”，它可以分为原发性和继发性两大类。其中原发性痛经是因月经期子宫局部前列腺素增加导致的，前列腺素会促进子宫平滑肌收缩和血管痉挛，导致子宫局部缺血缺氧，引起疼痛。继发性痛经一般继发于子宫内膜异位症或子宫腺肌病。
至于痛经的方式则是多种多样的，下面就跟大家分享七种最常见的痛经方式。
第一种，疼痛出现在月经期。疼痛的程度因人而异，有的女性痛经比较轻微，很快就会恢复正常；有的女性则比较严重，有时甚至会疼到在床上打滚，还有冒冷汗之类的症状。
第二种，疼痛出现在非月经期。比如月经前、月经后或排卵期都有可能出现。
第三种，在“爱的鼓掌”的时候感觉疼痛。直肠子宫后陷凹有病灶或局部粘连子宫后倾固定者就会出现这种情况，月经来潮前最明显。
第四种，肛门周围坠胀痛。如果子宫内膜异位症的病灶长在直肠子宫后陷凹的位置影响到直肠，会出现这种情况。
第五种，放射性疼痛。如果子宫内膜异位症的病灶正好长在某个神经上，疼痛发作的时候，神经所支配的区域就会出现放射性的痛感，比如放射到下肢、阴道等。
第六种，腰背痛。如果子宫内膜异位症影响到输尿管形成肾积水，就会出现这类疼痛。
第七种，刀疤痛。剖宫产刀疤或会阴侧切刀疤上面，如果长了子宫内膜异位症的病灶，来月经的时候，刀疤会鼓包引起疼痛。
由此可见，对于痛经问题，我们不能一概而论，应当根据疼痛的程度、持续时间和出现的位置等来判断具体的原因，并最好到妇产科接受检查，以排除疾病造成的痛经。
现代女性应该正确认识痛经，在疼痛袭来时，千万不要硬撑着，而是要根据具体的情况选择适合自己的缓解方式，避免让痛经影响到我们的日常生活和工作。
想要减缓痛经，服用短效避孕药是一个不错的方法。短效避孕药可以减少月经期前列腺素的产生，对原发性痛经有效。同时它也可以治疗继发于子宫内膜异位症的痛经。虽然短效避孕药自身带有雌激素，但含量很低，大概只相当于排卵形成的雌激素的几十分之一，影响微乎其微。而且，抑制排卵后，卵巢产生的雌激素非常少，就不刺激异位内膜组织生长。关键是短效避孕药的孕激素还可以抑制子宫内膜组织生长，能够比较好地延缓子宫内膜异位症病情进展，从而达到缓解痛经的目的。而且，短效避孕药的副作用很小，适合长期服用，不过要是子宫内膜异位症病情比较重，短效避孕药的效果就不明显了，此时需要根据医生的指导选择其他用药。
除了短效避孕药，还有哪些常用的止痛方法呢？
第一，热敷。比如，把暖宝宝或热水袋敷在小腹上，但这种方法适用于比较轻微的痛经，对严重痛经的用处不大。
第二，吃止痛片。中、重度痛经的女性需要用药物来止痛，常见的药物有乙酰氨基酚，还有非甾体类消炎药（NSAIDs），这是很多国家共识指南的一线推荐用药，它可以抑制局部前列腺素合成，可以说是从根源上解决了疼痛的诱因，从而能够缓解痛经。但很多女性觉得这种药会引起胃肠道反应，那就可以选用选择性COX-2抑制剂，如依托考昔，服用后半小时内就能明显减轻疼痛，而且每天服用一片即可，胃肠道反应非常小。另外，很多女性担心止痛片吃多了会有副作用，但我们不妨想象一下，每月只吃两三天，每天只吃一两片，剂量很小，所以一般不会有太大的副作用。
第三，肛门用药。有的女性吃止痛药后胃肠道反应比较严重，这时就可以选择肛门止痛栓剂，如消炎痛栓，也能起到不错的效果。
此外，对于育龄女性，还有一种“天然无公害”的止痛方法，就是怀孕。经过漫长的孕期，再加上产后哺乳，有很长一段时间女性不会来月经，也就不用忍受痛经的折磨了。不过随着月经的恢复，大多数女性可能又会重新遭遇痛经问题。
有的女性有长期痛经的问题，免不了担心会引起不孕不育。其实也不一定，因为痛经也分情况。如果是原发性痛经，没有具体的器质性病变，不会影响怀孕。如果是继发性痛经，多数是子宫内膜异位症或者子宫腺肌病引起的，有这类痛经的女性，40%～50%可能会不孕。
因此，长期痛经或不孕的女性，还是有必要做一下排查，看看有没有子宫内膜异位症。
不少女性到40多岁的时候还有痛经问题，甚至越痛越厉害，很多人就会劝她不要着急，等绝经了自然就好了。话虽这么说，但有些问题我们必须考虑清楚：第一，我们知道自己什么时候绝经吗？难道还要硬撑上几年吗？第二，在这个年龄段还会痛经的女性，可能有子宫腺肌病、巧克力囊肿等子宫内膜异位症的情况，虽然很少会出现癌变，但病程时间长了，也还是会有一定的癌变概率。
因此，有这类问题的女性要去医院接受检查，可以抽血检验抗缪勒管激素，再做B超查窦卵泡计数（AFC），以判断大概什么时候会绝经。另外，我们要通过B超或磁共振了解病灶的影像学情况，再抽血查癌胚抗原等肿瘤指标。如果综合判断的结果不像是癌变，而且女性也快要绝经了，就可以打降调闭经针，也就是打促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a），促使绝经。如果判断的结果是还有好几年才会绝经，那可以打3～6针的闭经针，之后再服用地诺孕素或者放曼月乐环（左炔诺孕酮宫内缓释节育系统），让痛经得到缓解。如果高度怀疑有癌变或是用药治疗痛经不能缓解，病情继续进展，那需要做手术，具体结论需要医生综合各方面的信息来得出。
有些经血“不走寻常路”，不从阴道中流出，它会到哪里去呢？其实子宫除了宫颈管连着阴道这个开口，还有另外两个开口，就是子宫角连着两个输卵管和盆腔相通，所以无法从阴道流出的经血会通过输卵管逆流到盆腔，这时候如果去做B超，有可能会看到盆腔积液，这也是盆腔积液的一种来源。当然，这种积血很快就会被盆腔的腹膜吸收掉，所以大家不用担心，也不用做特别的处理。
但是，如果逆流的经血里有子宫内膜的活性组织，就有可能会在盆腔或腹腔的腹膜扎下根来，如果存活就可能形成子宫内膜异位症。在每个月经周期，异位的子宫内膜也会增生，会有出血，在正常情况下如果血没有地方流，就会在局部形成结节，其中有紫蓝色结节、红色结节，有时还会形成包块。
如果异位的子宫内膜扎根在卵巢上，可能会形成卵巢子宫内膜异位囊肿，也就是我们常说的巧克力囊肿。有一种相对少见的是深部子宫内膜异位症，异位的子宫内膜“扎根”扎得比较深，病变会比一般的子宫内膜异位症更严重一点。如果异位的子宫内膜扎根在膀胱或者输尿管上面，并且扎透了内壁的黏膜，每月形成的出血就会从小便里流出来，导致女性每月来月经的时候小便也会有血。
我遇到过一个病例，其异位的子宫内膜扎根在直肠上面，所以每月来月经时会出现便血的情况。当然，这也要和泌尿系统或肠管的一些疾病相鉴别，比如泌尿系结石或炎症，也有可能会出现小便有血；肠管的息肉、溃疡或癌症，也会引起便血。但是这类外科疾病跟月经周期没有什么关系，出血的时间并不规律，不像深部子宫内膜异位症，基本上只是在月经期或者月经前后几天出血，其他时间基本不出血。我们可以根据这种很明显的特征来进行鉴别。
另外，我还遇到一个很典型的病例，患者是一位40多岁的女性，每次来月经都会有气胸，导致半年内反反复复住院，但胸外科找不到病因。我们做了诊断性治疗，先每月打一针闭经针，半年时间不来月经，就没有再出现气胸。从这一点可以反证，这是异位的子宫内膜扎到肺上而引起气胸。我还听说过，有时异位的子宫内膜到了鼻腔，会导致女性每次来月经时流鼻血。子宫内膜异位症又被人们称作“良性的癌症”，因为它虽然是良性疾病，却会像癌症一样到处扩散，而且也很容易复发，所以我们一定要重视它。
有的女性在月经期不痛经，但平时小肚子老是会疼，这也有可能是子宫内膜异位症在作怪，只是没那么典型。
子宫内膜异位症最典型的症状当然是痛经，但也有些女性反而是平时比较痛，月经期不怎么痛，导致很多时候会被当成盆腔炎来治疗，结果治疗了很久，吃了不少药，病情却没能改善。这时候，我们就要考虑是不是子宫内膜异位症。
那到底应当怎样诊断呢？这就需要妇科医生在做妇科检查的时候，好好去摸一摸。实际上，在子宫后壁或者一些韧带处或者在盆壁，可以摸到一些小结节，碰到还会有痛感，这基本上就可以考虑是子宫内膜异位症。此时如果B超又显示有包块，肿瘤指标CA125也是增高的，那就可以更加确定了。
此外，要是患者使用了很多抗盆腔炎的药物都没有效果，也可以考虑进行诊断性的治疗，比如，用短效避孕药或者打闭经针两三个月，患者的疼痛明显缓解，那也可以间接证明是子宫内膜异位症。
子宫内膜异位症和子宫腺肌病的发病率越来越高，然而这两种疾病实际上可以说是“孪生姐妹”，不过它们也有些不同的地方。我们知道正常的子宫内膜应该长在子宫腔的内壁，如果把子宫比作一个房间，内膜就在房间内墙的墙壁上，每次来月经，它就会脱落形成经血，然后从“大门”冲出去排掉。如果因为一些情况，子宫内膜跑到别的“房间”，就会形成子宫内膜异位症。如果子宫内膜钻到“墙壁”里，也就是跑到了子宫平滑肌中，就会形成子宫腺肌病。也就是说，两者因生长部位不同而名字不同，本质都是“子宫内膜异位症”。
跑出去的子宫内膜也有活性，每次来月经也要脱落出血，但是它没办法像经血一样被正常地排掉，所以它会很委屈地待在局部，慢慢地就会形成一个团块。如果在盆腔，就会形成子宫内膜异位症的结节；如果在卵巢，就会形成巧克力囊肿。如果异位内膜跑到剖宫产刀疤上，会在刀疤上形成子宫内膜异位症；如果跑到会阴侧切的切口上，也会形成子宫内膜异位症，还会形成包块，在来月经的时候还会变大、有痛感，带来很多麻烦。
在子宫腺肌病中，异位的子宫内膜组织在子宫平滑肌中越填充越多，慢慢地，整个子宫会变大、变硬，就会引起痛经、月经量多，月经拖拉不干净，也会影响怀孕。
子宫腺肌病是一种弥漫性病变，没有明确的边界，但是在一些特殊情况下，它只是在局部填充得比较严重，就会形成一个瘤样结构，看起来像一个瘤，所以我们叫它子宫腺肌瘤。它跟子宫肌瘤不一样，子宫肌瘤完全是因子宫平滑肌增生形成的包块，一般边界清楚，属于子宫平滑肌本身的病变。而子宫腺肌瘤是子宫腺肌病相对局限部位形成的瘤样结构，是没有边界的。
当然，不论是子宫内膜异位症，还是子宫腺肌病，治疗起来都比较麻烦，我们要根据具体的症状，有没有生育需求，是否不孕，再结合肿块的大小、肿瘤指标等因素综合判断后进行治疗。
子宫腺肌病最典型的症状有几种：第一是痛经，而且是逐年加重的痛经，有时候非经期也会感觉肚子疼，甚至性生活时肚子也会痛；第二是月经量多，因为子宫腺肌病最终会让子宫变大，出血的面积会增加，而经期出血的时候子宫收缩力比较差，导致月经量很多，严重时甚至会出现贫血、大出血；第三是子宫变大之后可能会引起不孕，或者在肚子上能摸到包块，压迫膀胱引起尿频尿急等不适。女性如果出现了这些症状，就要考虑有没有子宫腺肌病方面的问题，可以到医院做个检查，一般是做妇科检查、B超，必要时做磁共振，多数能够诊断出来。
如果想根治子宫腺肌病，得切除子宫，很多女性接受不了。那么，如何进行保守治疗呢？在这方面有不少方案，但每种方案都不是很完美。一般我们会根据患者的症状、子宫的大小，还有生育需求，选择一个比较适合她个人的保守方案。比如，我一般会选择给患者打3～4个月的闭经针，使子宫变小，症状得到控制，之后再放上曼月乐环或是让患者服用地诺孕素。对于子宫不是那么大，症状也不太重的女性，用曼月乐环最省事。如果症状比较明显，子宫比较大或者合并有巧克力囊肿，吃地诺孕素可能效果更好。至于女性到底适合哪种方案，需要评估后才能确定。
我的门诊曾经来过一个53岁的子宫腺肌病的患者，病程已经有好几年了，幸运的是她不痛经，月经量也正常，而且最近一年多月经断断续续已经不大来了，查抗缪勒管激素只有0.03 ng/mL，基本上是绝经后的状态，肿瘤标志物也是正常的。像这种情况就没有必要开刀治疗了，虽然说绝经后有很小的概率可能会恶变，但毕竟是少数，所以只要定期随访就可以了。假如这位患者有痛经的问题或是月经量大，考虑到她的年龄和卵巢储备功能，我们还可以打4～6针闭经针，再做决定，这时候用子宫动脉介入栓塞也能解决问题。
我还劝退过一位42岁打算切除子宫的子宫腺肌病患者。这位患者，子宫比较大，痛经很厉害，月经量也偏多，前两年，医生给她打了闭经针，还放置了曼月乐环，但她每月还是会痛经，大概要痛2天，有时候还需要吃止痛片。她认为自己距离绝经遥遥无期，就决定切子宫。但在开刀前我们又给她做了一次全面评估，发现她的抗缪勒管激素只有0.07 ng/mL，这意味着她很快就会绝经，所以我建议她试试再打几针闭经针，看能不能熬到绝经，这样也有很大的可能性保住子宫，不需要开刀。她接受了我的建议，高高兴兴地出院了。像这样的例子还有很多，我们不能只根据某个指标一刀切，而是要根据患者的具体情况和具体需求，制定个性化的保守治疗方案。
巧克力囊肿最佳的治疗方式是什么？你可能想不到，那就是怀孕。巧克力囊肿是子宫内膜异位症在卵巢上的一个特殊类型，早期囊肿不是很大的时候，如果女性怀孕了，再怀上9个月时间，大剂量的孕激素会抑制异位内膜，再加上产后哺乳时间长一点，病灶很有可能萎缩变小，甚至消失，好几年都不会复发。因此，怀孕是完全“无公害”的一个治疗巧克力囊肿的方式。
但是，如果女性没有抓紧时间怀孕，等到病情进展，就有可能引发不孕。这是因为巧克力囊肿会破坏卵巢功能，形成的卵巢表面粘连也可能会影响排卵，输卵管粘连扭曲或者不通更是会造成精子卵子无法“碰面”，哪怕好不容易碰到了，受精卵也不易移回宫腔，可能形成宫外孕。与此同时，子宫内膜异位症还会在盆腹腔产生大量的炎性因子，这对早期胚胎是有毒性的。因此，女性如果有子宫内膜异位症或巧克力囊肿，有条件的话，还是要早点结婚生子。
巧克力囊肿是一种很常见的疾病，但是40%～50%的患者最终会不孕，因为它会全方位地影响怀孕。
那么，要是在备孕时检查出了巧克力囊肿，是先做手术还是先备孕呢？
先来说说“先备孕”的情况。假如囊肿不是很大，只有3～4厘米或者更小，痛经不是很严重，以前也没有备孕，建议可以先积极备孕。如果备孕半年不成功，可以考虑做输卵管造影。在通常情况下，输卵管造影是备孕一年不成功时才去做的，但是巧克力囊肿患者因为输卵管容易粘连，所以最好半年做一次造影，看看输卵管的通畅情况。
再来说说“先做手术”的情况。如果囊肿比较大，有5～6厘米或以上，或者怀疑它有恶变趋势，或是痛经很严重，用药控制不住，或是已经备孕半年，却一直没能成功怀孕，就可以考虑先做腹腔镜手术，剥除囊肿，还可以清除盆腔可能存在的粘连，如果输卵管有粘连扭曲也可以一并处理，有助于改善受孕的环境，提高受孕的概率。在手术中，我们还要做两个评估：一个是子宫内膜异位症严重程度的评估；另一个是生育指数评估。这两个评估对指导后续的生育非常有意义。比如，患者该直接去备孕，还是打3～5针闭经针再去备孕，还是只能直接做试管婴儿，手术后就能有比较明确的判断。
如果盆腔情况稍微差一点，但生育评分还可以，则可以考虑打3针闭经针，尽快怀孕；如果盆腔情况很差，生育评分也不好，只有4分或更低，一般建议直接去做试管婴儿，不要再浪费时间。
子宫内膜异位症、子宫腺肌病都可能会引起痛经、月经量多、不孕等。这类患者如果还没到要开刀的程度，医生可能会建议用药缓解症状，抑制病情的进展。另外，在做完手术之后，也可以用药减少它的复发。这里可选的药有很多种，但这也恰恰说明每种药物都没有那么完美，临床上一般会根据患者的病情、肿块的大小，还有生育需求，进行个体化用药。
如果按照药物的疗效从最强到最弱来排序，第一种当然是打针，每月打一针闭经针，效果是最好的，但是副作用也是最大的，还会出现类似更年期的症状，很多女性都接受不了，所以一般用药期限只有3个月到半年左右。如果症状确实很严重，可以适当添加雌、孕激素进行反向治疗。第二种是服用地诺孕素，就是服用专门用于治疗子宫内膜异位症的孕激素，可长期服用至绝经，但需检测肝、肾功能。它的疗效仅次于打针，也可能出现点滴出血。第三种是使用曼月乐环，有效期可达5年，但是它基本上是针对子宫腺肌病的，对于子宫以外的内膜异位症病灶的效果就稍微差一点。第四种是服用包括米非司酮、孕三烯酮这类药物，这两种药现在用得比较少，因为副作用比较明显，不适合长期服用，比较适合长期服用的是短效避孕药，因为副作用很小，但是疗效相对也是最弱的。
上述这些药物或节育环或多或少都会抑制排卵，有避孕的作用，所以很多时候我们会建议患者早点去怀孕或是做完手术尽快怀孕，因为怀孕本身对于子宫内膜异位症能起到抑制和治疗的作用。
还有一种药物叫地屈孕酮，它也是专门的孕激素，可以减轻疼痛，抑制病情进展，更关键的是，它不会抑制排卵，还有一定的保胎作用。因此，有备孕需求的女性可以用这种药物控制病情，同时不影响怀孕。
总的来说，子宫内膜异位症病情严重时，要下“猛”药，轻症要用稍微温和和便宜一点的药物，而且要尽量选择副作用小的药物，有备孕要求的话，则建议选择地屈孕酮。