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第二节 “肾主骨”理论

一、肾的生理功能

肾,主藏精生髓。《素问·六节藏象论》曰:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”肾主封藏,是封藏的根本,是藏精的处所。肾中之精包括先天之精和后天之精两部分,先天之精禀受于父母,是构成人体胚胎的原始物质。《灵枢·决气》曰:“两神相搏……是谓精。”后天之精始于水谷精气及脏腑化生的精微物质,是维持生命的物质基础。正如《素问·上古天真论》中所说:“受五脏六腑之精而藏之。”

肾主水。《素问·逆调论》曰:“肾者水脏,主津液。”清代何梦瑶注:“精、髓、血、乳、汗、津、泪、溺,皆水也,并属于肾。”《素问·水热穴论》曰:“肾者,至阴也,至阴者,盛水也。”唐代杨上善注:“至,极也。肾者,阴之极也。阴气舍水,故曰盛水。”

肾主纳气。清代何梦瑶《医碥》曰:“气根于肾,亦归于肾,故曰肾纳气,其息深深。”林珮琴《类证治裁·喘证》曰:“肺为气之主,肾为气之根。肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。”张锡纯在《医学衷中参西录》中曰:“人之元气,根基于肾,萌芽于肝,培养于脾,积贮于胸中为大气,以斡旋全身。”

肾主骨。《素问·宣明五气》曰:“肾者,其充在骨。”清代唐宗海《中西汇通医经精义》曰:“骨者,肾之所合也。”说明骨骼的健壮与肾关系密切,肾气足,骨髓生化有源,则骨坚固有力。

肾生髓。《素问·阴阳应象大论》曰:“肾生骨髓。”《素问·逆调论》曰:“肾不生,则髓不能满。”《素问·痿论》曰:“肾主身之骨髓。”这里的“髓”包括脑髓和骨髓。

肾主生长发育和生殖。《素问·上古天真论》曰:“三八,肾气平均,筋骨劲强……四八,筋骨隆盛,肌肉满壮;五八,肾气衰,发堕齿槁;六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬓颁白;七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极;八八,则齿发去。”

肾开窍于耳和二阴。《素问·阴阳应象大论》曰:“肾在窍为耳。”《灵枢·脉度》曰:“肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣。”指若肾精充沛,上濡耳窍,则听觉聪慧,反应敏捷。《素问·金匮真言论》中认为:“开窍于二阴,藏精于肾。”

肾在志为恐。《素问·阴阳应象大论》曰:“恐伤肾。”《素问·举痛论》曰:“恐则精却,却则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀,故气下矣。”由于肾居下焦,肾精化为肾气后,势必通过中上二焦,才能布散全身。恐使精气却而不上行,反而令气下走,使肾气不得正常布散。

肾为作强之官。《素问·灵兰秘典论》曰:“肾者作强之官,伎巧出焉。”意思是肾在人身是负责振奋、强壮的器官,能产生伎巧。《素问·阴阳应象大论》说:“肾生骨髓。”《素问·痿论》说:“肾主身之骨髓。”肾主骨生髓的生理功能,实际上是肾精及肾气促进机体生长发育功能的具体体现。肾藏精,精生髓,髓居于骨中称骨髓,骨的生长发育,有赖于骨髓的充盈及其所提供的营养。故《素问·六节藏象论》说肾“其充在骨”,只有肾精充足,骨髓生化有源,骨骼得到髓的滋养,才能坚固有力;若肾精不足,骨髓生化无源,不能营养骨骼,会出现小儿囟门迟闭,骨软无力,以及老年人骨质脆弱,易于骨折等。

二、“肾主骨”中医理论的研究

《素问·上古天真论》中关于“三八,肾气平均,筋骨劲强……八八,则齿发去”的记载是对人体生命活动规律及其骨骼发育、退化、衰老过程的最早的认识。

《素问·逆调论》曰:“是人者,素肾气胜,以水为事,太阳气衰,肾脂枯不长……肾者水也,而生于骨,肾不生,则髓不能满,故寒甚至骨也,所以不能冻粟者……病名曰骨痹,是人当挛节也。”从中医生理学、病理学方面叙述了“痹”与“骨”的密切相关性,也证明了肾气虚弱是发生“骨痹”的内在机制。

肾主骨,生髓。肾主藏精,而精能生髓,髓既居脑中,又居骨中,在脑者名脑,在骨者名骨,骨髓以充养。《素问·宣明五气》曰:“肾生骨,其充在肾。”即肾精充足,骨髓生化有源,则骨骼得到骨的滋养而坚固有力。若肾精虚少,骨髓化源不足,不能营养骨骼,便会出现骨骼脆弱,导致骨折、骨病的发生。肾生髓,肾气不足,脑壳不充,会导致脊柱退变性疾病和骨代谢疾病,如颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质疏松症、骨关节病等。

“肾主骨,生髓”与脊柱关节病关系密切。《素问》指出“肾,其充在骨”“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣”。《医经精义》曰:“肾藏精,精生髓,髓生骨,故骨者,肾之所合也。髓者,肾精所生,精足则髓足,髓在骨内,髓足者骨强。”说明脊柱、关节与骨之强劲和脆弱是肾中精气盛衰的重要标志。肾中精气充盈则骨髓生化有源。骨才能得到髓的滋养,骨可强健有力。人体衰老则肾气衰,肾精虚少,骨髓化源不足,不能营养骨骼而致骨骼空虚从而导致颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质疏松症等疾病的发生。

“肾主骨”理论成熟于明清时期。杨清叟根据《内经》理论,结合临床实践,提出了“肾实则骨有生气”的论点在《仙传外科集验方·服药通变方第二》有所体现,并开始重视补肾与治伤的关系,薛己在《正体类要·正体主治大法》中记载“筋骨间作痛,肝肾之气伤也”。《圣济总录·诸痹门》则大力提倡“补肝肾以壮骨”,强调了补肾填精药的君药地位。

“肝肾同源”理论源于《内经》。《素问·五运行大论》云:“北方生寒,寒生水,水生成,成生肾,肾生骨髓,髓生肝。”说明了肝肾两脏之间相互联系、相互影响的密切关系,体现了中医学的整体观念。肝藏血,肾藏精,精血同生,故肝阴和肾阴相互滋养,肝肾相生。肝和肾均内藏相火,相火源于命门。肝和肾密切相关,相互制约,治疗上多兼顾二脏。《医宗必读》曰:“东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝;北方之水,无实不可泻,泻肝即所以泻肾。”即强调了“肾与肝”“肾与脾”的密切关系。

“肾为先天之本”“脾为后天之本”,肾藏精,主命火,命火为生气之源,是生命的原始动力。脾胃有消化、吸收、输布水谷精微之功能,而组成人体以及与生命活动密切相关的气血则是由水谷精微所化生,所以又说“脾胃为气血化生之源”。脾与肾,即“后天”与“先天”,是相互资生,相互促进,在病理上亦常相互影响,互为因果。

在慢性筋骨病治疗中,我们多用益气化瘀补肾法,结合肝肾同源,脾肾同治,拟订了“以气为主,以血为先,肝脾肾同治,标本兼顾”的治疗大法。

髓分骨髓、脊髓和脑髓,皆由肾精化生。肾精的盛衰,不仅影响骨骼的发育,而且也影响脊髓及脑髓的充盈。脊髓上通于脑,脑由髓聚而成,故《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海。”《素问·五脏生成》曰:“诸髓者,皆属于脑。”因此,肾精充足,髓海得养,脑发育健全,则思维敏捷,精力充沛;反之,肾精不足,髓海空虚,脑失所养,则见“脑转耳鸣,胫眩冒,目无所见,懈怠安卧”,可见,脑的功能虽然归心统领,但与肾亦有密切关系。脑的病变,尤其是虚性病变,常采用补肾填精法治疗。

《素问·宣明五气》曰:“五脏所主……肾主骨。”“主”有主持的意思。“肾主骨”包含肾充养骨骼以及二者生理层面的关系。《素问·六节脏象论方》曰:“脊者……其充在骨。”骨骼起支持人体的作用,为人身之支架。骨之所以能起这样的作用,依赖于骨髓的营养。骨髓由肾精所化生,《素问·阴阳应象大论》指出“肾生骨髓”髓藏于骨腔之中,以充养骨骼,所谓“肾充则髓实”。而髓的生成,为“肾主骨”提供了物质基础。此外,牙齿和骨的营养来源相同,同样也是肾脏的精气所化生的,故有“齿为骨之余”之说。齿与骨同出一源,亦由肾精充养,故称“齿为骨之余”。牙齿松动、脱落及小儿齿迟等,多与肾精不足有关。温热病中望齿的润燥和有无光泽,又是判断肾精及津液盛衰的重要标志。 MrxQoAGGJrJWpV0ZvmVwKNh9vPCHft8GjJ8HBprsoK+ci+KvPXDWURF45O8WL9kZ

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