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病案，又称“医案”，病案记录是医生临床写实的记载。明代医家韩懋首先提出了医案应包含“望、闻、问、切、论、治六法必书”，开创了中医病案书写格式的先河。其后中医医案的发展先后重点经历了明代医家吴崑提出的“七书一引”之书写方法；明末清初医家喻嘉言“议病式”之病案记录，他在对吴氏脉案完善和发展的基础上，以层层设问的方式进行病案书写，此时医案撰写已经接近比较完整的病历格式；清末民国时期，由于西方医学的传入和影响，何廉臣提出了“新定医案程式”，更多的中医医案呈现出规范化的特点；中华人民共和国成立后，中医病历书写规范亦经历多次的修订，目前以2010年原卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》为病历书写规范格式。
郭老在不孕不育症的临床诊疗过程中，特别重视病历格式、涵盖内容及书写规范，并依据2010年《中医病历书写基本规范》病历书写格式，制定了《郭志强教授不孕不育症门诊初诊记录》，即门诊病历格式规范，其主要内容包括：
了解患者的基本信息，便于沟通和随访，对治疗效果进行客观统计。因不孕不育患者治疗的特殊性，患者一般都会经历调经、怀孕、保胎等治疗阶段，医生最终还会了解患者生产及胎儿健康状况。针对疑难病例，做到定期电话随访也很重要，有利于后续针对治疗过程的回顾、经验总结及典型病例报告的撰写发表。
主诉是主要症状及持续时间。通俗地讲，主诉也就是患者最痛苦的症状、最需要医生帮助解决的病痛及病痛持续的时间。例如不孕不育患者，我们就要简明扼要记录患者结婚年限、未避孕未孕年限，写成“结婚5年，夫妇同居未避孕未孕3年”等。复发性流产史的患者，主诉可以写成“自然流产（或胚胎停育）史3次”。而对于无不良孕史、未避孕未孕时间尚未超过1年者，主诉则要按照常规病历书写规范书写，如有痛经者，写为“经行腹痛1年”；月经过少者，写成“月经量少半年”；崩漏者，写成“阴道不规则出血20天”等。
现病史应该围绕着主诉写，是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。包括起病时间、发病急缓、原因或诱因，均与疾病的诊断有关；诊治经过，本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。《辨证录》云：“今夫病之寒热，有表里之分焉，有疑似之别焉，有浅深、主客之攸殊焉。其于似热症者辄投凉剂，岂知凡感于寒则为病热，寒郁则热盛，须温以解者，而凉剂直利刃矣；于似寒症者辄投暖剂，岂知食重内蒸，热极反寒，六脉全伏，须下以解者，而暖剂尤利刃矣。更可骇者，不论其人之形气与天行之节候、致病之根源，而擅用桂、附、人参，以为能用贵药者为通方、为老手，而不知杀人于三指，而卒不自认其罪者，莫若此等庸医之甚也。”对于女性不孕不育患者的辨证主要从月经、带下、腰腹疼痛及病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等方面入手，因此以上内容务必详尽。
《医学茫海·卷二十二·求嗣》中指出：“凡妇人无子者，其经血必不能准。或前或后，或多或少，或将行作痛，或经后作痛，或紫或黑，或淡或凝，则血乖争，不能成孕。”故在不孕不育治疗过程中首要在调经。郭老也针对不孕不育常见的病因，如排卵障碍和输卵管阻塞等，强调现病史中首先要记录月经情况，包括：初潮年龄，月经周期、经量、经色、经质，有无痛经及其他伴随症状。
月经初潮（menarche）是指女性的第1次月经。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”指出初潮的年龄应为“二七”14岁左右，在我国大多数女孩的初潮年龄为11～15岁，平均14岁。初潮延迟的原因有很多，如遗传因素、体弱多病、营养不良或过度肥胖，居住地环境差、气候寒冷等。但是郭老认为，肾藏精，主生殖，“肾为天癸之源”，肾气充盛，天癸泌至，月经来潮，故《傅青主女科》云“经本于肾”“经水出诸肾”。血是月经的物质基础，气为血之帅，血为气之母，气血和调，经候如常。然“气之根，肾中之真阳；血之根，肾中之真阴也”，即“肾为气血之根”。因此，初潮年龄可以反映女性肾气强弱和肾精充盛与否，如果初潮年龄晚，往往存在肾虚。
月经周期是指连续两次月经周期第1天间隔的时间。一般28～30天。经期即月经持续的时间，正常为3～7天。月经的量难以准确统计，一般为每月50～80mL（10～20片卫生巾）。经色暗红，经质不稀不稠，不凝固，无血块，无特殊气味。
月经的期、量、色、质是月经病的辨证要点。月经先期、量多、色淡、质稀属气虚；月经后期、量少、色淡、质稀属血虚；月经后期、量少、色暗、有块为血寒；月经先期、量多、色深、质稠为血热；月经先期、量少、色鲜、质稠为阴虚；月经先后无定期、色暗淡、质稀属肾虚；月经先后无定期、量少或多、色紫、有块为肝郁气滞；月经量多或少、色暗、有块则为血瘀。对于有血块之人，郭老还要进一步问血块是否能捏碎，是否有肉样组织物排出，若有则为阳虚内寒之证。《素问·至真要大论》云：“诸寒收引，皆属于肾。”肾为先天之本，藏真阴而寓元阳之脏，肾阳不足，一方面易感受寒邪，一方面导致脾阳虚，水湿不化，寒湿搏于胞宫，气血瘀滞，寒湿与血夹杂而下，排出膜样组织。
经前、经期冲任气血充盛，气血变化急剧，胞宫泻而不藏，若气血运行不畅，引动伏邪，造成瘀血阻滞或者失于濡养，则可出现“不通则痛”和“不荣则痛”，表现为经前乳房胀痛、下腹疼痛剧烈、腰酸痛、情绪易于波动、头痛等，严重者可以影响生活。我们可以根据患者所伴随的不同症状进行辨证。
痛经要根据疼痛的时间、部位、性质及疼痛的程度进行辨证。痛在经前1～2天及行经第1天者，多属实；痛在经血将净或经净后1～2天者，多属虚。根据疼痛的部位可以辨病位在肝在肾、在气在血，如疼痛在小腹一侧或者双侧，或伴有乳房胀痛，触之即痛，多属气滞，病位在肝；在下腹正中者，多属子宫瘀滞；以腰痛为主者，病位在肾。隐痛、坠痛，喜揉喜按属虚；掣痛、绞痛、灼痛、刺痛，拒按属实。得热痛减属寒；灼痛得热反剧属热。痛甚于胀，持续作痛，属血瘀；胀甚于痛，时作时止，属于气滞。
郭老尤其注重问经期大便情况。若经前或经期大便泄泻，脘腹冷痛，神疲肢倦，经行量多，色淡质稀，平时带下量多，色白质稀，无臭气，手足不温，舌淡胖，苔白腻，脉濡缓，则为脾胃虚寒证。
《灵枢》云：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”《景岳全书》说：“盖白带出于胞中，精之余也。”王孟英云：“带下，女子生而即有，津津常润，本非病也。”生理性带下具有滋润和维持阴道自洁的作用，也是肾精是否充足的一个外在表现。氤氲期（排卵期）为阴血充盛、重阴转阳之时，常表现为带下量增多，呈透明拉丝样，此时达到雌激素的第一次高峰，卵泡发育接近成熟，即将排卵，男女交合容易受孕；若带下量少，同房时阴道干涩，则说明患者阴血不足，雌激素水平低，卵泡发育不良或无排卵。
“腰为肾之府”，命门、肾俞、大肠俞等穴分布于此，带脉在此与冲、任、督三脉交会。妇科疾病常累及带脉，而伴有腰骶疼痛之症。但对于腰痛之症，不能一概而论为肾虚，还要进一步辨其寒热虚实。《辨证录》指出：“辨证次第可为——先观其部，察其是否为痈疽掩毒所犯；次问跌仆，病后之情，以知外伤、内虚之别；再责表之寒热，辨其伤风作症之异；又询有无雨露湿寒之犯，以广求其因；再审腰中自觉之状，细别其空虚、重着之异，以审风湿之入，肾精之乏；末问作痛之时，责有无昼夜轻重之别，以定或是相火之起，或是膀胱之郁。如腰重痛，卧时不能转身，行时重痛无力者，湿也；腰冷痛，得热则舒，四肢怠，足寒逆冷，洒淅拘急者，寒也；腰部热痛，身热汗出，关节肿痛，小便热涩，湿热也。”《医林绳墨·腰痛》说：“痛之不已，乏力而腰酸者，肾虚也。”又说：“劳役奔驰，内伤元气，动摇不能转侧，脊者脱节者，气虚也；房劳太过，精竭髓伤，身动不能转移，酸痛而连脊重也。”
妇科疾病引起的腹痛常表现为下腹疼痛（肚脐以下、耻骨之上）或少腹疼痛。其病机不外乎“不通则痛”或“不荣则痛”。外感时邪，饮食不节，情志失调，脏气虚弱和体内阴阳失和等均可导致脏腑不和，经脉失养，气滞血瘀，脉络痹阻，以至引起腹痛。因此，在问诊时，要问清疼痛的部位、程度、性质和时间。脐周冷痛、遇寒腹泻、腰骶凉为脾肾阳虚；少腹冷痛为肝寒之证。若经行腹痛，按之痛减喜温者，为胞宫虚寒；疼痛剧烈喜温拒按者为寒凝血瘀。
张景岳和陈修园的十问歌中均强调了要问饮食和二便，说明饮食及二便在中医辨证中的重要地位。饮食是人体生命活动必不可少的物质基础，能增强体质，抵御外邪，防止疾病的发生；是人体脏腑、四肢百骸得以濡养的源泉；是精气、津液、血脉的重要来源。排便是脏腑功能活动的表现形式之一，是体内气血津液气化功能的外在表现。因此，饮食及二便情况不仅反映脾胃功能的强弱、津液的盛衰，而且对于分析病机、判断病位、辨别病性、鉴别病证、推测预后、指导治疗和调理饮食，都具有不可忽视的重要临床意义。
我们可以从食量、食欲等方面审查饮食情况。纳差分为不欲食、不能食和食不下三种程度：不欲食是指食欲较差，不思饮食，主要病机为湿热困脾和肝脾不和，程度较轻浅；不能食指患者食欲、食量均较差，主要病机是脾胃不和、脾胃虚寒，或肝木乘脾、脾虚不运；食不下（不能消谷）是指食欲、食量极差，其病机多责于脾胃虚寒。临床上还有消谷善饥者，其食欲、食量增加，多责于胃热。
日本医家丹波元坚在《伤寒广要》指出：“医者，欲知病人脏腑，必要问其从内走出行，凡病当验二便……故治病以二便定人寒热、以二便定人燥湿，以二便定虚实。”小便是人体水液代谢的产物，其生成与排泄无不与肺、脾、肾、膀胱、三焦等脏腑及气血津液等人体生命活动的基本物质息息相关。健康成人平均白天小便3～5次，夜间小便0～1次，排尿量每天介于1000～1800mL之间，尿液淡黄而清亮，无杂质，也无异常气味。如尿频、尿急、尿痛、尿黄甚至尿赤，为泌尿系感染之象，属下焦湿热；小便频数，尤其夜尿频，尿色清，为肾阳虚衰证。大便的辨证则要从排便次数、大便性状及伴随症状等方面入手。如大便次数多、稀溏不成形、夹有不消化之完谷，属脾胃虚寒。如大便频，一天两三次，便下正常，无不适感觉，为中气不足。便秘也是临床常见证候，分为热秘、冷秘、气秘和虚秘。“热秘”者大便干燥，数日不解，伴面赤身热、腹满胀痛、口渴溲赤，多见于阳盛之人，或外感风热，耗伤阴津，或热病之后，余热不清，留恋于胃肠，耗伤津液。夜卧受凉，寒邪正中或贪食生冷，阴寒内结，腑气凝滞，而致“冷秘”，多见于老年人，表现为腹痛轻微、得温则减、小便清长。若肺气不宣、脾气不调、肝气郁结，气机壅滞，发为“气秘”，兼见胸胁满闷、嗳气喜叹息，甚则恶心呕吐。“虚秘”表现为大便初头硬、后溏稀，便后乏力多汗。脾气不足，运化不畅，则大肠传输无力，以及肺与大肠相表里，肺虚气滞，肠腑不通发为便秘，即为“气虚秘”；阴液不足则肠失濡润，可致“阴虚秘”；阳气虚衰，失于温煦，大肠鼓动无力而便涩者，发为“阳虚秘”；血虚津枯，大肠失濡，即为“血虚秘”。
中医学认为，心主神明，阴阳交泰，水火互济，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。若阴阳平衡失调、阳气不足、阴气衰微，五脏之气相搏，营气衰，卫气内伐，表现为夜不能寐，难以入寐或睡而不深，多梦易惊醒，昼而不精，头昏头痛。失眠之症以里证、热证、虚实夹杂证为多。不寐，心烦易怒，性情急躁，喜叹息，目赤口苦，为肝郁化火证；多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，面色少华，为心脾两虚证；不寐多梦，易于惊醒，胆怯心悸，遇事善惊，为心胆气虚证；失眠头重，痰多胸闷，恶食嗳气，心烦口苦，目赤，为痰热内扰证。
此项需如实填写，既往有何慢性病史、手术外伤史及简要治疗经过和目前疾病状况、服用的药物等。
部分内容虽然已经记录在现病史中，此处也应该再写一下，尤其既往的孕产史，既往如有自然流产或胎停育史，也应记录流产时的孕周。
体格检查中，郭老除常规的妇科检查之外，尤其注重查乳房和触诊。
乳腺的发育程度是体质、营养和生殖内分泌水平等因素的综合外在反映，与子宫同是卵巢激素作用的靶器官。女子若年愈16周岁而乳房扁平，扪不到乳腺组织，多属乳房发育不良，可伴月经不调或闭经，乃肾虚禀赋不足，精亏血少；或脾肾虚弱，气血不足，以致形体瘦削，乳房不充。若年龄较大的女性，乳房松弛下垂，也预示肾精不足、天癸将竭，提示卵巢功能下降，甚至会出现绝经。若乳房扪及硬结，应注意推之能否活动，腋下与锁骨上淋巴结有无肿大，必要时行乳腺B超检查，排除癌变。若经前乳房胀痛，并扪及条索状囊性小结节，为乳癖，多由肝气郁结，或气滞血瘀、冲任失调所致。若产后单侧乳房红肿热痛，扪之有硬结，乳汁排出不畅，为乳痈初起之证，属胃热或肝热炽盛。若乳头周围有长毛，往往提示雄激素水平较高，可能存在多囊卵巢综合征。乳房检查时，还要挤乳头，看是否有溢乳、溢液。妊娠后，孕妇体内雌孕激素水平升高，乳房会发生一些变化：乳房会增大，乳头的颜色加深，变得黑亮，乳晕上出现多个结节，称为蒙氏结节。通过观察这些变化，也有利于判断胚胎的发育情况。
张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》说：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。”腠理，是渗泄体液、流通气血的门户，有抗御外邪内侵的功能。腠理与三焦相通，三焦通行的元气和津液，外流入于腠理，以濡养肌肤，并保持人体内外气液的不断交流。因此，触肌肤能够反映机体寒热虚实和气血盛衰。肌肤滑润、紧致有弹性为气血充盛之候；肌肤枯槁松弛则气血亏虚、精血不足；肌肤甲错常为瘀血阻络。
《灵枢·动输》说：“夫四末，阴阳之会者，此气之大络也。”“四末”即指手足，说明手足是阴阳、经脉、气血汇合联络的部位。手足的寒热温凉也可以反映人体气血是否充盛、脉络是否通畅。因此，郭老在切脉之时，常顺手触患者手部，并指出“阳虚之人，冬季手足不温，夏季手足心热”。
《仁斋直指方·腰痛方论》指出：“腰者，肾之外候，一身所恃以转移阖辟者也。盖诸经皆贯于肾而络于腰脊，肾气一虚，凡冲风受湿、伤冷蓄热，血沥气滞，水积堕伤。”《医学心悟》云“腰冷如冰，喜得热手熨，脉沉迟，或紧者，寒也”。下腹内部则为子宫所在之处。郭老在临证时，常触摸患者腰腹，认为腰腹凉者，为“宫寒”。《傅青主女科》云：“妇人有下身冰冷，非火不暖，交感之际，阴中绝无温热之气。人以为天分之薄也，谁知是胞胎寒之极乎！夫寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙。今胞胎既寒，何能受孕。虽男子鼓勇力战，其精甚热，直射于子宫之内，而寒冰之气相逼，亦不过茹之于暂而不能不吐之于久也。夫犹是人也，此妇之胞胎，何以寒凉至此，岂非天分之薄乎？非也。盖胞胎居于心肾之间，上系于心而下系于肾。胞胎之寒凉，乃心肾二火之衰微也。故治胞胎者，必须补心肾二火而后可。”
在临床诊疗和病历书写中，郭老重视参考辅助检查记录，尤其重视基础体温测定。通过对基础体温单、双相走势；双相改变者的基础体温升高及下降速度，高温期持续时间长短，来判定患者是否排卵、排卵时间及黄体功能情况，这些因素的改变均会对受孕产生影响。特别是对月经周期不规律、排卵日期难以估计者，可以通过基础体温的测定，确定排卵日期，指导患者在易受孕时间段进行同房，促使精卵结合，对不孕症的治疗也起着重要辅助作用。
郭老并不排斥西医检查，而且还强调要借助西医的检查手段为我所用。性激素六项是郭老非常重视的一项检查，包括卵泡生成激素（FSH）、黄体生成激素（LH）、雌二醇（E 2 ）、孕酮（P）、睾酮（T）、催乳激素（PRL）六项，通过测定性激素水平可以了解女性的卵巢功能，初步判断女性的生殖能力。
输卵管阻塞性不孕占女性不孕症的20%～40%。输卵管通畅度的检查有输卵管通液、造影、腹腔镜下输卵管通液等，郭老常建议患者行放射线下的输卵管造影，并且郭老要亲自阅片判断输卵管的情况，如存在输卵管不通、积水、通而不畅、形态迂曲等可能导致不孕的情况，常予中药保留灌肠治疗。
子宫是卵巢的靶器官，所以子宫的大小、形态、内膜厚度等都可以反映卵巢功能的好坏。记录病历的时候还要写卵巢的大小，也可以反映卵巢的功能。
通过男方生殖能力和精液常规检查，排除因男方原因导致的不孕不育等，若发现问题，提倡男女同治。
不孕不育病历书写的最后一部分，即诊断及用药。中医讲究辨证论治，论治以辨证为前提，“方从法出，法随证立。”在临证仔细询问病史基础上，全面收集与疾病相关的信息，最终四诊合参，完成辨证、诊断、立法及方药等环节。
至此，一份完成的病历也就撰写完成了。
（杨红、李军、程曦）