第二节
女性不孕不育的检查

一、询问病史

应详细了解可能导致不孕的相关病史和资料，如结婚年龄、男方年龄、健康状况，夫妇是否两地分居，性生活情况，婚后采用过何种避孕方法及其时间；月经史，如初潮年龄、月经周期、月经量、有无痛经；既往史，如有无结核病，尤其腹腔结核，是否有其他内分泌疾病（甲状腺、垂体、肾上腺）、精神过度刺激、体重改变等；对继发不孕，应了解以往流产或分娩的经过，有无感染等。

二、体格检查

全身检查时应注意第二性征发育情况、毛发分布、体重等。妇科检查应注意内、外生殖器的发育，有无畸形、炎症或包块等。

通过病史及检查对女方有初步了解。

三、排除全身性疾病的检查

胸片检查可排除肺结核（肺结核可能导致生殖道结核而致不孕）；如怀疑有甲状腺功能亢进或低下，应做有关甲状腺功能的检查；如怀疑垂体病变，作蝶鞍X线摄片检查、血催乳素测定等；如怀疑肾上腺疾病做尿17-酮、17-羟基皮质醇测定。

四、有关女方不孕的特殊检查

（一）卵巢功能检查

卵巢功能检查主要检查卵巢有无排卵、卵泡的大小及黄体功能等。

1．基础体温测定

对有双相改变者，还应观察高温期体温升高及下降的速度、平均升高的高度及高温期持续的时间，其中任何一项的改变，均有可能会影响受孕。要求与方法：

（1）置备体温计，摄氏温度计1支及基础体温表格。

（2）将温度表放于床头柜上，每晚临睡前将水银柱挥低。

（3）每晨醒后，即刻测量体温（应放置口内5分钟）。如能于每晨固定时间（5时～7时）测温更佳，测温前严禁起床、大小便、吸烟、进食、谈话等，测量后将体温记入体温表内。

（4）如有性生活，应于表内注明。

（5）感冒、饮酒、迟睡、失眠等情形，往往影响体温，应于备注项内写明，以作参考。

（6）周期中如有短暂的下腹隐痛，阴道内点滴渗血、白带突然增多、性欲增强等情形，可能与排卵有关，应于表内注明。

（7）应坚持每天测量体温两个月或两个月以上，对不孕的诊疗才能有帮助。

（8）基础体温测定各种情况表格举例（图2-1～图2-5）。

图2-1曲线呈现标准的高低温两相变化，从月经开始至排卵日，处于低温期；排卵后基础体温在1～2天内升高0.3～0.5℃，且高温持续14天。其中月经周期的第14天（即基础体温升高的前1天）为排卵日。在排卵日、排卵日的前两天和排卵日后的第1天同房都是比较容易受孕的。

图2-2为已孕女性的基础体温曲线，高温期从月经的第15天持续到第34天，已经持续20天。一般来说高温持续超过18天就可能是怀孕了。

图2-3为疑似早期流产的基础体温曲线，高温期从月经周期的第15天开始持续了20天之后降温，月经来潮。一般是生化妊娠的表现。

图2-4曲线持续低温，没有高温期，没有形成高低温的双相变化，属于没有排卵的基础体温曲线。

图2-5的两个图基础体温为双相，但是高温期上升或下降缓慢，说明黄体功能不足，排卵状况不良，此种情况不易怀孕，怀孕后也容易出现流产。

2．阴道脱落细胞检查

在雌激素作用下，孕激素可使阴道上皮细胞出现堆积和边缘皱褶现象，若皱褶现象稀少则表明孕激素不足，黄体功能低下。

3．宫颈黏液涂片

除观察宫颈黏液羊齿状结晶外，还应注意宫颈黏液中的白细胞，以利于对宫颈管炎症进行诊断和治疗。

4．子宫内膜活体检查（诊断性刮宫）

一般在月经来潮的12～24小时内刮取子宫内膜行病理检查，如子宫内膜腺体分泌欠佳或部分内膜腺体分泌欠佳，则表示黄体功能不足。

对于子宫内膜组织活体检查，葛秦生教授主编的《生殖内分泌与妇科疾病诊治手册》指出：“评估黄体功能，必须有完整的基础体温，正常黄体期体温上升不少于12天，月经前1～2天子宫内膜组织有晚期分泌期表现。”

5．B超监测排卵

B超可以测量子宫及卵泡大小，诊断子宫发育不良、多囊卵巢、小卵泡排卵、子宫内膜薄、分泌状况差、卵泡黄素化、子宫内膜异位症、子宫腺肌病及输卵管积液等。对于月经周期为28天左右者，可以从月经周期的第9天开始做B超监测卵泡的生长发育及子宫内膜厚度，直至卵泡排出。

6．性激素测定

可辅助诊断多囊卵巢综合征、卵巢功能不良、早期妊娠等。

（二）输卵管通畅检查

男方经检查后未发现异常，女方有排卵，可做此检查。常用的检查方法有输卵管通液术、输卵管通气术及子宫输卵管碘油（或超声）造影。输卵管通液术及输卵管通气术除检查输卵管是否通畅外，还可以分离轻度输卵管粘连，具有一定的治疗作用。但本法不宜长期使用，多次通液后会导致输卵管黏膜纤毛功能受到影响，即使输卵管通畅也可能没有运卵功能。子宫输卵管造影可以明确输卵管阻塞的部位，子宫有无畸形、黏膜下肌瘤，了解子宫内膜情况及输卵管结核等。

（三）性交后试验

上述检查均未发现异常时可行此试验。目的在于了解精子对子宫颈黏液的穿透性能，同时还可以了解宫颈黏液性状、精液质量及性交是否成功等情况。试验应选择在预测的排卵期进行（通过基础体温或末次月经来推算），因为在此期间宫颈黏液量多，清亮透明，pH值7～8.2，可以中和阴道的酸性，最适于精子穿过。试验前3天避免性交，在性交后2～8小时内检查。先取阴道后穹窿液检查有无活动精子，如有精子证明性交成功；然后取宫颈黏液，如宫颈黏液拉丝长，放到玻片干燥后形成典型羊齿状结晶，可以认为试验时间选得合适。镜检宫颈黏液，如每高倍视野有20个活动精子即为正常。如宫颈有炎症，黏液变黏稠并有白细胞时，不适于做此试验，需治疗后再做，如果精子穿过黏液能力差或精子不活动，应怀疑有免疫问题。

（四）体外玻片试验

将一点宫颈黏液置于载玻片上，用盖玻片铺平，两侧各滴一滴精液，使与盖玻片边缘接触，借毛细作用精液移向盖玻片下，在宫颈黏液与精液之间出现接触界面。置于37℃温箱内30分钟后，在显微镜下观察。精子穿透黏液并有90%以上具有直线运动的活精子为正常。若精子穿透黏液离开接触界面小于10个精子长度，或精子穿透黏液很快失活或仅作摆动，或精子未穿透接触界面均视为异常结果。

（五）腹腔镜检查

对盆腔内病变可给予更详细的资料。子宫内膜异位症只能在腹腔镜或剖腹探查时直接观察盆腔器官后得出确切的诊断。盆腔粘连可以从病史或造影检查中提出怀疑，也只有在腹腔镜直视下才能证实与评估。通过腹腔镜可了解子宫、卵巢和输卵管有无先天或后天病变；还可向宫腔注入染液（如美蓝），在腹腔镜下观察染液流入腹腔（输卵管通畅时）或阻塞部位。在观察到病变的同时，可通过腹腔镜做一些粘连分解术或子宫内膜异位病灶的电凝术，达到治疗的目的。因此，腹腔镜检查对不孕症的诊断具有重要的价值。约有20%的患者通过腹腔镜可以发现术前没有诊断出来的病变。

（六）宫腔镜检查

近年应用宫腔镜检查了解宫腔内情况，可发现宫腔粘连，黏膜下肌瘤、息肉及子宫畸形等，对不孕症检查有实用价值。

（王必勤、李军、李洪玥） f/Ck+qPWAy2RGr+O8tYVG6SGeZF6TmzxIeBHuzWlY6vu3DwX1rrjtfAa2Co7p1Sf