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【 基本信息 】案主王某，女，51岁，已婚，退休前为公交车驾驶员。
【 健康状况 】案主患乳腺疾病已10余年，2011年确诊为乳腺癌，进行乳房切除术，术后开始接受化疗。反复几次化疗过后，案主头发已经落光，身体状况差，憔悴不堪。案主及其家属寻求社区家庭医生医疗团队帮助，社区护士开始进行居家心理疏导以及叙事服务。居家评估案主预期生存期约为3个月。
【 家庭情况 】丈夫张某，54岁，公交车驾驶员。两人育有一女，正在读高中。
【 初步接触 】通过前期上门服务，社区护士了解到，案主过去兢兢业业，是一名干练的女性，开车技术熟练并且屡次获得单位的先进工作者荣誉。生活中她料理家务，悉心照顾女儿，照顾家人面面俱到。患病后的她心境压抑、郁郁寡欢，觉得自己丧失应有的社会价值和家庭作用，就连力所能及的事情也需要他人来代劳。虽然她在家人的精心陪伴下渐渐恢复，但有的时候一点点小事也会让她突然脾气暴躁。
1． 生理层面 手术治疗与化疗半年以后，案主长期在家休养，只能在床边简单行走。伤口周围疼痛的时候她就自己在腋下附近按摩，向前向后活动肩关节。
2． 心理层面 女儿忙于学业，丈夫一直工作，下班回家后还要做饭料理家务，日复一日地帮自己擦身保洁，案主觉得自己特别没用。丈夫的悉心照顾让她特别内疚，有时反而会冲着丈夫发脾气。她觉得自己是家人的负担，会有很多负面情绪。她很害怕癌细胞转移，惴惴不安，不想面对死亡。
3． 社会层面 案主自从被评估为劳动力丧失，就办理了病退，不能继续工作。因为家住六楼，下楼上楼很累，渐渐的她变得不愿出门。她希望有人可以陪她下楼走走，看看外面。少了很多社交后，她变得自卑。她也希望以前的同事可以来看看她，听她们说说工作中的事情。
【 制定服务计划 】根据对案主生理_心理_社会层面问题的评估与需求的分析，社区护理人员同案主一起制定服务目标与工作计划。
1． 服务目标 ①教授案主家庭康复理疗知识，减轻其卧病在床的不适感。②帮助案主建立社会支持网络。③注重案主服务体验，并指导其了解居家安宁疗护知识。④家属、居委会、医护三方联动，开展居家安宁疗护服务。
2． 服务计划 ①康复师上门提供服务，并宣教。②联系案主同事，引导他们探望案主。③联系居委会，一同给予案主帮助。④了解案主心愿，医护一同和其实现。
【 协调资源 】医护人员通过面对面的小组探讨，决定运用照护、陪伴、疏导等一系列的方法对案主展开居家安宁疗护服务。
表3 1 案主资源情况表
【 服务过程 】社区医护人员联合居委会工作人员与社工一同为案主提供全面持续的临终关怀服务。每次服务之前，社工会组织医护人员召开小组会议，探讨服务内容并安排工作，大家各司其职为案主提供专业护理与支持。
1． 疼痛控制 中心康复治疗师在评估案主状态之后，上门为其服务，目的在于减轻案主的疼痛感。社区医护人员持续询问案主身体上的不适，主动帮助配药、送药，以及做检查。
2． 链接社会资源 社工联系案主同事，与大家一起策划上门惊喜会面，案主对于这次聊天非常高兴且感动，坦言自己的不良情绪得到了极大的疏解。大家承诺有空就会来看她，再和她讲讲工作时发生的趣事和状况，案主连连点头表示欢迎。居委会志愿者在征得案主家庭同意之后，主动上门陪他们聊天，了解大家的心情与感受。天气晴朗的时候志愿者会搀扶案主出门，晒晒太阳，呼吸新鲜空气。
3． 心理疏导 联系拥有心理咨询师资格证的医护人员，通过专业的心理疏导帮助案主排忧解难。护士在沟通中发现，案主自从化疗完就自我认同感大大降低，长期蜗居在家并不是她的追求，她想早点康复，为家人做点力所能及的事情。
护士：阿姨，您最近气色看上去不错。
案主：谢谢你们这段时间的帮助，我人也精神起来了。
护士：最近老同事都来看您了，聊得挺开心的吧。
案主：对啊，我以前一直是公交公司的先进工作者呢，现在我不回去工作了，机会也能让给年轻人了。
护士：阿姨，您好厉害，女同志很少开车开得好的，我就开车开不来，还路盲。
案主：哈哈，我也没那么厉害，只是专注做一件自己喜欢的事情做了很多年。
护士：最近还有什么事情困扰您吗？
案主：唉……总觉得挺对不起老公的，他白天上班，回来还要烧饭、照顾我，有时候想想为了他好，离婚算了，不想拖累他。但是女儿还在读高中，关键时刻，也不想这时候给家里添乱。
护士：阿姨，我看叔叔可不这么想，叔叔对您很好的。
案主：是呀，他越对我好我越内疚……
医护人员与社工由此了解到案主的心结，针对此问题决定策划一个工作方案。医护人员与案主丈夫沟通想法，丈夫非常配合，趁着案主去医院复查的时候，布置家里，摆上鲜花、气球、美食，还有一些以前的老相册，使整个家温馨了不少。案主回家后看到这些忍不住热泪盈眶。“阿姨你快来看看这些照片，您年轻的时候好美哦”，护士对着案主说。“哈哈，这是我们刚刚结婚时的照片”，案主一脸自信地说着。丈夫走过来说，“你为这个家操心太多年了，正好借这个不好的机会休息休息，你的后半生就交给我了”。丈夫又拿出结婚时案主穿的大红色外套，说：“娟，最近生病人也瘦掉了，结婚的衣服估计也能穿了，快点来试试看。”案主看着丈夫真诚而又滑稽的脸，再看着这些老照片，主动穿上红衣，露出了幸福的微笑。
（1）对于初始评估阶段的评估：医护人员与社工多次拜访，了解案主背景信息，耐心细心陪她聊天，让案主慢慢卸下心防，愿意和上门服务人员讲述心里的苦闷。
（2）对于制定计划过程的评估：工作计划由服务人员与案主一同敲定，对社会支持的渴望是案主最迫切的愿望，服务目标是医务人员与案主共同商讨的，体现了案主自决的重要性，服务计划是医护人员和社工的能力可以完成的，也与上门服务能够提供的资源适配。
（3）对于落实过程的评估：医护人员与案主家庭、同事、社区志愿者们主动联系，协调服务，和他们建立了良好的合作关系，也得到了案主的认可。社工在每一次上门服务结束之前，都会引导案主说出具体感受，据此改进工作方案来满足她的现实需要。
（1）案主在医务人员的拜访下，心情开朗了许多。她会期待服务人员的到来，和他们说说话，并喜欢感受到服务人员对自己的尊重与认可。
（2）医务人员给案主提供了及时的心理辅导与情绪支持，案主家属的消极心理都得到改善，可以进一步面对死亡。
（3）上门康复服务舒缓了案主的疼痛，增加了她与医护人员的良性互动，从而促进医患沟通。
（4）居家安宁疗护在案主熟悉的环境下开展，再佐以亲朋、志愿者支持，满足了案主需要陪伴的愿望。
抗癌路上的艰辛只有案主夫妻才能体会，看着如今的案主，虽然生活给了她沉重的一击，可她总是满脸幸福的样子，有着丈夫、女儿的陪伴以及社区医护、居委会的照护，用照护面对失落，用陪伴面对生命，让我们也明白了陪伴才是最长情的告白。