第一章
研究背景与研究思路

（一）研究背景

1．全民医保初步定型但保障程度有限

我国自2007年城镇居民医保制度建立以来，基本医疗保险在制度框架上覆盖全民，2011年后参保率一直稳定在95%以上，正式建成了全民医保。2016年全国范围内开始将城镇居民医保和新型农村合作医疗整合为统一的城乡居民医保，城乡居民的覆盖范围进一步扩大，保障程度也进一步提高。《2019年医疗保障事业发展统计快报》显示，2019年全国参加包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗保险在内的全口径基本医疗保险参保人数为135436万人，参保率稳定在95%以上，基本实现人员全覆盖。尽管我国医疗保障制度已经在制度上与现实中都实现了“全民医保”，医保待遇逐步提高，但是“看病难”“看病贵”的问题并没有得到根本解决，尤其是城乡居民医保的保障水平不高，与城镇职工医保还有较大差距。根据国家医疗保障局发布的《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》，城镇职工医保政策范围内住院费用基金支付比例为81.6%，实际住院费用基金支付比例为71.8%，三级医疗机构政策范围内住院费用基金支付比例为80.5%，实际住院费用基金支付比例为69.5%；而城乡居民医保政策范围内住院费用基金支付比例为65.6%，实际住院费用基金支付比例为56.1%，三级医院政策范围内支付比例为59.3%，实际住院费用支付比例为49.0%（见表1-1）。可见，同一制度内部，政策范围内支付比例与实际支付比例相差约10%，城乡居民与城镇职工医保的支付比例相差约15%，而三级医院城乡居民与城镇职工医保的支付比例相差约20%，城乡居民医疗保障的保障水平还存在很大的不足，尤其是在医疗消费比较高的三级医院，城乡居民个人自负更需要约50%。总之，城乡居民的医疗保障水平与保障程度有限，需要进一步提升。

表1-1　2018年城镇职工和城乡居民住院费用支付比例

资料来源：《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》。

2．因病致贫、返贫是当前制约居民脱贫和健康水平提升的重要因素

根据国家卫健委的信息，我国建档立卡贫困户中，因病致贫、因病返贫的比例均在42%以上；患病的农村贫困人口中，年龄在15～59岁占农村贫困人口的40%以上。较大比例的因病致贫、因病返贫人口，一方面是脱贫攻坚中的重点人群，另一方面如果因经济因素造成疾病尤其是重大疾病得不到及时救治，也是威胁健康的重要风险因素，因病致贫、返贫已经成为当前制约居民脱贫和健康水平提升的主要问题。而要破解这一难题，一方面，需要在短期内临时性地加大对贫困人口的医疗保障补偿力度；另一方面，需要建立化解疾病经济风险、解决因病致贫返贫问题的长效机制。因此，建立和完善城乡居民大病保险制度、提高基本医保的保障能力成为必经之路。

3．大病保险与健康扶贫政策的要求

为了解决城镇居民医保和新农合保障水平较低、人民群众对大病医疗费用负担重的问题，进一步放大保障效用，2012年8月，国家六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）；2015年7月，国务院办公厅发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》），大病保险制度从试点起步阶段进入全面推开阶段。随着精准扶贫工作的开展，2016年6月，15部门联合印发了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，把提高医疗保障水平、切实减轻农村贫困人口医疗费用负担作为健康扶贫的重点任务，具体要求建立基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助等制度的衔接机制，发挥协同互补作用，形成保障合力。2018年，国家医疗保障局、财政部和国务院扶贫办发布的《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》又提出加大大病保险倾斜支付力度，重点聚焦深度贫困地区和特殊贫困人口，巩固完善大病保险倾斜支付政策。在国家宏观政策的规定下，完善大病保险制度，推进健康扶贫工程，需要进一步探索创新大病保险的发展模式与路径。

4．完善大病保险制度的需要

大病保险是目前医保制度中的焦点问题，加快推进大病保险制度建设，创新大病保险模式与路径，是补齐全民医保短板、实现健康扶贫、解决因病致贫和因病返贫问题的重要途径（仇雨临、翟绍果、黄国武，2017）。当前，全国开展了大病保险工作，实施多年来，在缓解因病致贫、返贫方面取得了一些成效，但也面临着许多问题。例如，大病保险的定位、与基本医保的关系如何？大病保险与基本医保如何衔接，具体到起付线、支付比例和封顶线等政策要素如何设置，筹资机制如何确定？商业保险公司承办大病保险作为经办主体的理论逻辑和实践基础，应该发挥怎样的作用以及如何发挥作用……以上问题都对大病保险的发展完善有着重要意义，亟须深入探讨，从而进一步探索创新大病保险的发展模式与路径，为完善大病保险制度、提高医疗保障制度的整体保障能力、缓解因病致贫返贫问题提供路径选择。

（二）研究思路

本书以大病保险创新发展的模式与路径为核心，分别从理论和实践层面对大病保险进行研究。首先，针对当前理论研究和实践中对大病保险性质存疑的问题，辨析大病保险的性质，探究其是基本医保的延伸，即属于基本医保的一部分，还是作为独立的险种与基本医保共同构成多层次医疗保障体系，从而明确大病保险的定位；其次，从大病的界定与衡量、大病与贫困的关系、大病保险运行主体以及大病保险实践模式等方面对现有文献进行评述，找出现有研究的共识与争议，为进一步探究大病保险的创新发展提供研究支撑；再次，分别从政策层面和运行层面对大病保险在实践中的情况进行梳理分析，总结提炼大病保险现有的政策模式与运行现状；最后，基于前文对大病保险在理论和实践层面的研究，从发展模式与优化路径方面提出完善大病保险的设想。