购买
下载掌阅APP,畅读海量书库
立即打开
畅读海量书库
扫码下载掌阅APP

第一章
脊柱的应用解剖

人体脊柱是由椎骨、椎间盘、韧带连接并构成,成为人体支柱,在中枢神经支配作用下,通过肌肉组织的收缩牵拉完成自由运动的功能。肌肉组织对脊柱除有保护、驱动作用外,还有制约作用。脊柱共由26块脊椎骨组成,即颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、骶椎1块(小儿为5块,成人融合成1块)、尾椎1块(小儿为3~5块,成人融合成1块)。从正面观,脊柱正常应是正直的;从侧面观,正常颈脊柱向前弓、胸脊柱向后弓、腰脊柱向前弓、骶椎向后弓,形成“S”形状,具有良好的生物力学性能(图1-1-1、图1-1-2、图1-1-3、图1-1-4、图1-1-5、图1-1-6)。

图1-1-1 脊柱全貌

一、脊柱连接

人体脊柱由椎体上下排列,靠其特殊结构相连接,在上方有C 1 与枕骨相连、C 1 与C 2 具有椎体间不同类型的连接。C 2 -T 1 、T 1 -T 12 、T 12 -L 1 -S 1 椎间连接由两部分组成:前部椎体间由纤维环、椎间盘及前、后纵韧带连接,后部椎弓间由关节突关节、黄韧带、棘间韧带与椎旁肌肉组织连接。

(一)椎间连接

1.椎间盘

(1)纤维环:纤维环由纤维软骨构成,多层纤维软骨呈同心圆排列,相邻的板层中纤维呈相互交叉斜度(30°~60°)排列,具有特殊性功能。纤维环周边部纤维穿入椎体骺环的骨质中,深部纤维附着于透明软骨板,中心部纤维与髓核的纤维相融合。纤维环有连接上下椎体并有相对稳定髓核的作用。

图1-1-2

图1-1-3 胸椎(左侧面)

图1-1-4 腰椎(上面观)

图1-1-5 腰椎(左侧面)

图1-1-6 骶骨和尾骨(左:前面;右:后面)

(2)髓核:位于纤维环中间,偏于椎间盘后部,处在脊柱的运动轴位。髓核由一种富有弹性的胶原物质构成,可随压力而改变形状和位置。髓核中大部分为水分,并随着人们年龄和体质状况的变化而变化。有纤维环和软骨板固定着髓核,使整个椎间盘呈密封水袋状,髓核在其中自由运动,并将所受压力传递到纤维环和椎体软骨板。

髓核周围纤维环组织上下附着于软骨板,并斜行进入其深部,形成较坚固的连接组织。经实验观察,在人平卧时,腰部髓核内部的压力可达2~2.3kg/cm 2 或以上;在人直立时,压力可达2.4kg/cm 2 。当人体在运动或承受负荷时,其压力甚至可增至100kg以上。

(3)软骨板:覆盖在椎体端上、下面骺环中间的骨面。成人髓核的代谢在一定程度上取决于软骨板的通透性。髓核靠软骨、软骨板与纤维环完整性的密封保护与做功。因此,当外伤、劳损、退变或因疾患等机制累及时,会因软骨板和纤维环损伤,髓核在椎间盘的内环境被破坏,造成椎间盘组织损伤。

血管分布在纤维环周边,与神经分布相随。

椎间盘与其周围组织结构在其功能上相互制约,为脊柱组织中的一部分,当由伤因机制所致某一结构组织出现损伤与异常变化时,容易相继影响脊柱系列与各系统组织;又因其生物化学原理,髓核的渗透性有赖其化学组织的完整性,当人体遭受损伤或组织退变时,椎间盘组织会因此出现变化。脊柱压力增大时,髓核可被压扁变平而冲击纤维环和软骨板,当损伤机制严重超过其负荷性能时,即可造成椎间盘组织损伤或脱出,产生椎间盘脱出症。

2.前纵韧带和后纵韧带 前纵韧带上起枕骨底部和寰椎前结节,走行在脊柱椎体前正中,下至骶骨上半部。在颈椎、腰椎段,前纵韧带由3层并列的纵向纤维组成,浅层纤维连接3~4节椎体,中层纤维连接2~3节椎体,深层纤维连接于相邻的两节椎体间。前纵韧带与椎体和椎间盘前部紧密相连,有限制脊柱过伸功能,当脊柱受伤而损害时,可造成前纵韧带损伤或完全性撕裂。后纵韧带上起枢椎,与覆膜相接,下至骶骨,走行于椎体正中部,颈椎、胸椎上部和处在椎间盘部分较宽,胸椎下部与腰部及各椎体部分较窄,其纤维浅层可连接3~4个椎体,深层连接上下两椎体。正常情况下,韧带与椎体上、下缘之间紧密相连,有制约椎体和椎间盘组织的作用,其内有椎静脉丛穿过。

(二)椎弓间连接

1.关节突关节 由上下相邻椎体关节突构成。关节突的关节面覆有透明软骨,并包有关节囊。在颈椎段,关节囊较松弛。颈椎上关节突朝向后上,下关节突朝向前下,关节面的水平角自上而下逐渐增加。在胸椎段,关节囊比较紧张,关节突呈额状位。在腰椎段,关节囊较厚,关节突近矢状位,其前方有黄韧带,后方有部分棘间韧带组织连接。

关节突关节的神经由脊神经后支分布,后支又分为后内侧支与后外侧支,两支又有分支到关节突的关节囊,当关节突和关节囊受到损伤时可刺激神经而引起疼痛。

2.韧带

黄韧带:又称椎弓间韧带,连接相邻两椎体椎弓之间,呈膜状,由弹力纤维组成,上方起自上位椎弓板下缘和前面,向下止于下位椎体椎弓板的上缘与前面。有连接与制约椎体关节突关节的作用。

横突间韧带:连接于相邻两椎体横突之间,在颈椎少见,在胸椎间呈索状,在腰椎间呈膜状,一般较强。有制约椎体横突的作用。

棘间韧带:连接于上下相邻椎体棘突间,前方与弓间韧带相连接,后方连接棘上韧带。有制约脊柱棘突的作用。

棘上韧带:上方起自第7颈椎棘突尖部,并连接项韧带,向下止于骶中嵴,沿脊柱各椎棘突正中走行,并和棘间韧带后缘紧密相连接。棘上韧带的纤维组织分3层,浅层连接3~4个棘突,中层连接2~3个棘突,深层连接相邻椎体两棘突。有制约脊柱椎体棘突的作用。

项韧带:呈三角形,其底部附着于枕外嵴梁和枕外隆凸部,前缘附着于寰椎后结节和C 2 -C 7 棘突。后缘游离,有斜方肌附其上,成为两侧项肌部纤维隔。有制约与保护颈部的作用。

(三)寰枕关节与寰枢关节

1.寰枕关节 由寰椎上关节窝与枕骨髁构成一对关节,有关节囊包裹。关节前方有寰枕前膜,后方有寰枕后膜,外侧有寰枕外侧韧带组织,有连接和制约、保护头颈部的作用。在寰枕后膜外侧与寰椎后弓的椎动脉沟之间,围成一管形通道,有椎动脉和枕下神经丛通过。如果由于伤因机制受损害,则易导致椎-基底动脉缺血或枕神经受刺激,引起脑供血不足症和疼痛症。

2.寰枢关节 为寰椎两外侧关节,中央的寰齿关节,寰齿后关节。

寰枢外侧关节:由寰椎侧块的下关节面与枢椎上关节面构成,周围有关节囊包裹。

寰齿前关节:由寰椎前弓后面的齿凹与枢椎齿状突组成关节,具有关节囊,并形成关节腔。

寰齿后关节:由下方枢椎齿状突后方的关节面与寰椎横韧带构成。寰椎横韧带前面中部由纤维软骨构成。

韧带:寰椎的前膜与后膜,分别位于寰枢椎的前后部。

寰枕横韧带:位于寰椎左右侧块的内面,中部较宽且较强韧,有一由纤维软骨构成的关节面。椎孔被寰椎横韧带分为前小、后大的两部分,前小部分由枢椎齿突占据,后大部分为脊髓及其被膜。由寰椎横韧带中部向上、下分出纤维束,向上附着于枕骨大孔的前缘,向下附着于枢椎体的后面,该纤维束与寰椎横韧带构成寰椎十字韧带。

翼状韧带和齿突尖韧带:翼状韧带有两条,起自齿突尖的两侧。齿突尖韧带起自齿尖部,3条韧带向上,前者止于枕部两侧枕骨髁,后者止于枕骨大孔的前缘。有制约与保护头颈椎的作用。

覆膜:位于寰椎横韧带、翼状韧带和齿突尖韧带后面。上方起于枕骨斜坡,下至枢椎后面。有保护上颈部的作用。

(四)钩椎关节

由颈部相邻上椎体下面侧方的斜坡与侧方面的钩突形成钩椎关节。此关节后部有脊髓组织;后外侧部构成椎间孔的前壁与颈神经或后根神经相邻;外侧有椎静脉、椎动脉和围绕在椎动脉表面的交感神经丛;在钩椎关节后面紧贴有脊神经脊膜支和椎体的营养动脉,二者均以分支分布于钩椎关节。因此当钩椎关节受损伤或出现骨性增生改变时,必然会影响椎动脉、神经根和交感神经,导致颈椎病的发生与发展。

二、脊髓

(一)脊髓外形结构

1.脊髓基本构成 脊髓上端起自脑桥、延髓,位于枕骨大孔内,平齐C 1 神经根,由此而分,上方是延髓,下方为脊髓。脊髓位于脊柱椎管内,走行于颈、胸、腰椎,在腰椎上段椎管内形成脊髓圆锥,向下在腰骶椎管呈马尾状,最末端呈丝状附着于尾骨脊背侧骨膜部。在颈、腰椎段较膨大,横径1.2~1.3cm,前后径约0.9cm;胸髓节横径约1.0cm,前后径约0.8cm;在骶尾髓节呈圆锥状,以终丝状附着在尾骨脊侧骨膜。两侧和性功能的低级中枢位于S 2 -S 4 髓节(图1-1-7)。

图1-1-7 脊髓外形示意图

2.脊髓沟与裂 脊髓从表面看有5条纵行的沟或裂隙。

前正中沟:即前正中裂,为脊髓腹侧面正中线上表现出的纵裂,较深,将脊髓分成左、右两部,并有脊髓前正中动脉相随行。

后正中沟:脊髓背侧正中线上表现出的纵裂,将脊髓背侧面分成左、右两部分。

前外侧沟:在前正中裂左、右各有一沟纹线,是脊神经前根出脊髓的部位。

后外侧沟:在左与右各有一沟纹线,是脊神经后根出脊髓的部位,并有脊髓后动脉相伴随。

后中间沟:位于正中沟与后外侧沟之间,将薄束和楔束分开。

3.脊髓节段 脊髓颈段分为8节,胸段分12节,腰段分5节,骶段分5节,尾段分1节,共31个节段,每一节段又各分出1对前神经根、1对后神经根,支配人身躯体与器官。

(二)脊髓内部结构

1.脊髓组织 有脊髓灰质、白质及脊髓中央管。

脊髓灰质:处于中间,由神经元、神经胶质细胞和毛细血管组成致密脊髓结构,从横切面观呈“H”形,纵向观呈立柱状。在两侧部位形成前角、后角和中间带。

脊髓白质:处于灰质周围,白质内有联系脊髓内部的固有束,以及联系大脑的上、下纵行纤维束。每侧白质均以前外侧沟与后外侧沟为界,分为3个白质柱,即前索、侧索、后索。

脊髓中央管:处于脊髓连合部中央,脊髓中央管上方继第4脑室,下方至圆锥,终室外称为盲管,内有脑脊液循环。

2.脊髓的核团(细胞柱) 脊髓灰质从后至前分为9层,中央管列为第10层。1~4层是脊髓外层感觉接受区,是上行传导束的始区;5~6层为接受本体感觉的传入,对肢体运动的精细调节起着支配的重要作用;7层与中脑、小脑联系,为调节人体姿势和运动的反射中枢,并参与支配内脏的反射活动;8层主要是联络同侧和对侧的脊髓活动及调节两侧前角运动元的活动;9层是脊髓的主要运动区。板层构筑理论对于研究轴突溃变的定位、电生理与促进形态、功能的精细联系,有着重要作用。

3.脊髓传导束 脊髓白质主要由上、下纵行神经纤维构成。脊髓传导束分为上行感觉性传导束、下行运动性传导束及固有束。

(三)脊髓的血液循环

1.脊髓动脉 来源于节段动脉、脊髓前动脉和脊髓后动脉。

脊髓动脉供血的临床意义,一是脊髓的动脉供血来源于多条节段动脉,但是最后形成两个主要供应脊髓血液的通路,即脊髓前正中动脉和脊髓后动脉。脊髓前正中动脉为1条,供应脊髓前2/3的血液,该动脉受损伤或出现闭塞时可发生脊髓前动脉综合征。二是第4胸髓节为颈髓和上胸髓与中胸髓供应的交界区,是动脉供应的薄弱部位,易发生缺血性脊髓损伤。三是下部胸髓和腰髓,其主要由粗大的前髓动脉供应,此动脉缺血易造成相应节段脊髓的缺血性损伤。

2.脊髓静脉 脊髓的静脉分布多与动脉相伴行。脊髓实质内的静脉血被沟静脉引流到椎静脉丛和节段静脉。脊髓前静脉位于同名动脉深部,脊髓后静脉位于后正中沟处。脊髓前、后外侧静脉分别位于前、后根部的后方。脊髓表面的静脉经前后静脉导入椎内静脉丛,再经椎外静脉丛与节段性静脉和胸腔、腹腔、盆腔静脉相交通,并可通过脊髓纵静脉干和椎静脉丛与颅内静脉相交通。

总之,脊髓的生理功能活动的维持,要依靠正常的血液循环。因此,当脊柱受到损伤,累及脊髓和脊髓动脉血管时,必然会影响脊髓的正常生理功能,产生脊髓受累综合征。

(四)脊髓的功能

1.传导功能 来自外界或内环境的刺激作用于感受器,产生神经冲动,沿着感觉神经传入脊髓,再经脊髓传至脑干、小脑至大脑。另一方面由脑发出的有意识或无意识的兴奋冲动,通过脊髓传至效应器,使其做出相应反应。因此,必须通过脊髓内的各种上、下行传导束的传导,才能把脑和躯干与四肢联系起来,实现各种感觉和运动功能。

2.反射功能 反射是神经活动的基本形式。脊髓反射是通过脊髓传入和传出神经传导相结合的一种形式,使机体对内、外环境的各种刺激产生一定的相应反应。脊髓反射活动的结构基础是具有完整的反射弧。一般性反射弧由两个或两个以上的神经元构成。一个典型的反射弧包括5个主要成分:①外周感受器;②感觉神经元,即脊神经节细胞;③中枢神经元,即脊髓反射中枢或称脊髓反射的节段中枢;④运动神经元,即前角运动神经元、中间外侧核和副交感核;⑤效应器,即骨骼肌、平滑肌、心脏或腺体。

注:本书主要是论述脊柱损伤,简要叙述脊髓功能,目的是提示在脊柱损伤中,对合并脊髓神经受累出现临床症状、体征者予以重视,认真检查,准确判断脊髓神经受累的性质和程度,以免在医疗设备不能满足临床医生需要时,出现检查和认识方面的差错,导致误诊现象的发生,影响患者的生命与生存质量。

三、脊膜

脊髓的表面有3层膜包裹着,外层为硬脊膜,内面为脊髓蛛网膜和软脊膜,起着保护脊髓的作用。

1.硬脊膜 是包裹脊髓与神经根的外层硬膜组织,上方紧密附着于枕骨干大孔,随脊髓在椎管内下行,至包裹脊髓终丝,与终丝一同附着于尾骨背侧部。硬脊膜又分为脊髓硬膜和神经根硬膜。硬膜与椎管内面骨膜之间有一定的间隙,称硬膜外腔,其间有结缔组织、脂肪、淋巴管、静脉丛等,呈负压状。硬脊膜血管分布较少,为节段性分布的小动脉分支。硬脊膜神经为脊神经分布的脊膜支。

注:在脊柱急慢性损伤中,硬脊膜常常被损伤,硬脊膜被挤压与受挫伤后会出现硬脊膜炎性肿胀、增厚,导致脊髓因硬脊膜内管腔狭窄而受压。在临床上,颈、胸、腰段均为常见。因此对脊柱损伤早期治疗,应尽可能了解脊髓和硬脊膜受压状况,防止发生不易逆转的脊髓损伤。

2.脊髓蛛网膜 是一层薄的半透明膜,附着于软脊膜表面,蛛网膜内外及小梁的表面有一层扁平间皮,当有异物或病原体入侵时,间皮细胞产生吞噬作用,起着特殊的保护作用。脊髓蛛网膜在上方枕大孔周围与脑蛛网膜相连接,脊髓蛛网膜下腔与脑蛛网膜下腔相通。蛛网膜包裹脊髓、马尾神经和脊神经根。

3.软脊膜 是一层薄而有血管、神经分布的被膜,贴附在脊髓表面,与脊髓实质紧密相连,外与蛛网膜小梁相连接。软脊膜从上至下包裹着脊髓、马尾神经和终丝,有固定脊髓的作用,可有效防止脊髓的震荡与移位。

四、椎动脉

颈椎动脉是参与脑部供血的动脉之一,在临床上具有特殊重要的意义。该动脉多数来自锁骨下动脉,少数来自无名动脉或主动脉弓。左右椎动脉不对称,有大有小。椎动脉一般分为4段,分别是颈段、椎骨段、枕段、颅内段。

1.颈段 自动脉分出后沿颈长肌和前斜角肌的间隙内上行,其前方有椎静脉,后方与C 7 横突、C 7 -C 8 神经前支、颈交感神经干及星状神经节相邻。由此神经节发出的交感神经纤维与椎动脉伴行,构成椎动脉神经丛。从椎动脉解剖学可了解到,当颈前斜角肌受伤害或出现痉挛、炎症时可挤压椎动脉,导致椎动脉血流不畅。从交感神经与椎动脉伴行这一特点讲,当临床上出现椎动脉型颈椎病时,易与交感型颈椎病合并发生。

2.椎骨段 是椎动脉处在C 6 -C 1 横突孔段的部分。椎动脉在横突孔段间上行中发出分支,经椎间孔进椎管,又分为前支、后支、中间支,中间支又分成前后根动脉,为脊髓与被膜供应血氧。此段椎动脉最易因颈脊柱损伤变形或椎体移位而被牵拉或挤压,导致椎动脉血流受阻,或上行的供血被完全阻断。

3.枕段 从寰椎横突孔穿出后,绕过寰椎的侧块到寰椎后弓上面外侧椎动脉沟,即从后方转向前方,穿过寰枕后膜向外上行,进入枕大孔,入颅内。此段椎动脉在其间又分出肌支和后颅凹的脑膜支,并形成迂曲状。当头颈段受损伤或头颅转动时,此段颈椎易被牵拉,致使血流受阻。

4.颅内段 自枕骨大孔进入至延髓,达脑桥,两侧椎动脉汇合组成基底动脉。在此段又分支为:脊髓前动脉、小脑后下动脉、脊髓后动脉、内听动脉(迷路动脉),为脊髓、小脑、内耳供应血氧。

注:从颈椎动脉解剖学上看,要深刻认识椎动脉对脑部、脊髓及相关组织血供的重要性。同样,要清楚地认识和关注椎动脉型颈椎病。

五、肌肉

脊柱伤病中,肌肉的作用和反作用对脊柱的影响十分重要,相互间关系密切。肌肉有保护脊柱和驱动脊柱运动的功能,也有限制或制约脊柱的功能。因此,临床上研究和认识脊柱急慢性损伤,必须认识脊柱骨性结构与系列连接组织和脊柱周围肌肉组织。从人体生理解剖学方面了解脊柱与肌肉的相互关系,以脊柱为中轴,有前与后、左与右肌群,可直接或间接运动脊柱肌肉。直接者,肌肉一端均附着于脊柱;间接者,起止点均不附着于脊柱,但对脊柱有影响作用。 GGVMSGyR1MIDcN+7HHtLcw77nPd+8fu80AAzhniNZwibHVUV3pbljOOugBC+Ky9n

点击中间区域
呼出菜单
上一章
目录
下一章
×