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糖尿病是由于遗传因素和环境因素长期相互作用所引起的胰岛素分泌不足或作用缺陷，同时伴有胰高血糖素不适宜增高的双激素病，以血中葡萄糖水平升高为生化特征及以多饮、多食、多尿、消瘦、乏力等为临床特征的代谢紊乱综合征 ［11］ 。在糖尿病患者中90％以上为2型糖尿病（Type 2 diabetes，T2DM） ［12］ 。在采用纯中药治疗T2DM探索中，深悟国医大师王琦院士中医体质学说之要旨，针对“无证可辨”的T2DM，采用“辨病-辨体诊疗模式”进行治疗，临床疗效确切，指导性强，总结如下。
随着人们保健意识的增强与健康体检的普及，无症状T2DM发现率呈上升趋势。研究发现95％的T2DM患者无典型的“三多一少”症状，大约有60％的糖友只在体检时才发现血糖升高，临床症状并不明显，甚至无任何症状 ［13］ 。针对“无证可辨”者，中医“辨病-辨证”的诊疗模式，已不能满足当今中医辨治T2DM的需要，而“辨病-辨体诊疗模式”才是中医治疗“无证可辨”T2DM的唯一正确途径。
中医体质学认为，许多相关疾病发生的“共同土壤”在于其体质基础，体质状态决定发病与否以及发病的倾向性 ［14，15］ 。我们通过对471例T2DM患者中医体质问卷调查结果分析 ［16］ ，总结出T2DM患者六种常见体质类型：痰湿质、湿热质、气虚质、平和质、阳虚质、阴虚质。李莉芳等 ［17］ 对74例T2DM患者进行体质辨识，发现T2DM患者中痰湿质、瘀血质、阴虚质患者所占比例较高，其中痰湿质患者比例最高。孙理军等 ［18］ 运用临床调查方法，对476例糖尿病患者进行调查发现：在T2DM患者体质类型中痰湿质、阴虚质约占发病人数的80％，痰湿质发病人数明显高于阴虚质发病人数。由此可见，针对“无证状”T2DM进行辨体论治，据体立法，依法遣方，辨体调治，纠偏调糖，另辟蹊径，可见守正创新之一斑。
临床中，针对体检发现并确诊的无症状T2DM，在我们近十年来应用“辨病-辨证-辨体”之“三辨诊疗模式”基础上，从临床实际出发，截其路径用于临床，探索出了“辨病-辨体”诊疗模式。
（1）先行辨病诊断，确定中医病名：针对无典型“三多一少”症状，甚至无任何临床症状，仅在检验时发现血糖值高并符合《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准者，按《纯中药治疗2型糖尿病实践录》 ［19］ 中医病名统一诊断为“脾瘅病”。T2DM“脾瘅病”期的病理特点为脾虚失运，谷精壅滞，尚未达到“其气上溢”转为“消渴病”的程度。因此，明确中医病名，以发挥其中医病名内涵的导向作用，这是该诊疗模式的第一步。
（2）次行辨体诊断，确定治则方药：体质学说创始人王琦院士提出体质是相对稳定的个性特征，具有可调性，主张和重视对个体体质状态的辨析，特别是在临床“无证可辨”的“未病状态”，辨体质的意义尤其重大 ［20］ 。体质学在治疗学上的意义，突出体现在“治病求本”的治疗原则上 ［21］ 。针对临床中“无证可辨”的T2DM患者，依据中华中医药学会2009年发布的《中医体质分类与判定标准》 ［22］ 进行体质分型，其中痰湿质、湿热质、阴虚质、气虚质、阳虚质、平和质是T2DM的主要体质类型，采用辨体论治，理法合一，指导性强。
［辨体要点］肌肉松软不实，平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱。
［调体法则］健脾补气。
［方药］补气固本调糖饮。组成：太子参15g，黄芪30g，炒白术6g，云茯苓15g，炒枳壳6g，升麻3g，淡竹叶3g，生甘草3g。
［辨体要点］体形匀称健壮，面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红，苔薄白，脉和缓有力。
［调体法则］平调益气阴。
［方药］护正固本调糖饮。组成：太子参10g，麦冬6g，炒白术6g，云茯苓15g，炒枳壳3g，广陈皮6g，生甘草3g。
［辨体要点］肌肉松软不实，平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。
［调体法则］温阳补肾。
［方药］温阳调糖饮。组成：淡附片6g，肉桂6g，熟地黄30g，山茱萸30g，牡丹皮10g，炒山药30g，云茯苓30g，建泽泻10g，干姜6g，炒枳壳6g，炙甘草6g。
［辨体要点］体形偏瘦，手足心热，口燥咽干，鼻微干，喜冷饮，大便干燥，舌红少津，脉细数。
［调体法则］滋阴清热。
［方药］养阴调糖饮。组成：枸杞子30g，女贞子30g，旱莲草30g，干地黄30g，山茱萸15g，牡丹皮12g，生山药30g，北沙参30g，建泽泻10g，怀菊花3g。
［辨体要点］体形肥胖，腹部肥满松软，面部皮肤油脂较多，多汗且黏，胸闷痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘厚腻之品，苔白厚腻，脉滑。
［调体法则］健脾化痰，理气化湿。
［方药］化痰祛湿调糖饮。组成：炒苍术10g，姜厚朴10g，广陈皮10g，冬瓜皮30g，玉米须30g，白茅根30g，姜半夏10g，川牛膝10g，升麻6g，生甘草3g。
［辨体要点］形体中等或偏瘦，面垢油光，易生痤疮，口苦口干，身重困倦，大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，男性易阴囊潮湿，女性易带下增多，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。
［调体法则］清热祛湿。
［方药］清热祛湿调糖饮。组成：生薏苡仁30g，滑石30g，粉葛根30g，川黄连6g，酒黄芩10g，生栀子10g，建泽泻30g，川木通6g，车前草30g，生地黄10g，淡竹叶6g，生甘草6g。
验案1：痰湿质验案
周某，男，39岁，开封市人，干部，2019年5月31日首诊。
半年前体检时空腹血糖7.8mmol/L，未予重视和治疗。后因其体重渐增，经朋友介绍来医院调体减肥。考虑其有高血糖病史，测指尖血糖为11.8mmol/L。刻下症：体型肥胖，腹部肥满松软，额头油腻，身体沉重，上眼睑微肿，舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉弦滑。身高173cm，体重85kg，体重指数（BMI）28.4，嘱其检测胰岛功能等相关指标。
6月3日二诊：6月1日查胰功显示：空腹及餐后1、2、3小时血糖分别为7.92、15.6、11.4、7.13mmol/L；空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为14.9、52.2、31.4、20.2µIU/mL；空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为109.3、115.2、103.3、97.7Pg/mL；空腹及餐后1、2、3小时C-肽分别为3.1、5.9、3.47、3.77ng/mL。果糖胺2.76mmol/L，糖化血红蛋白8.1％。总胆固醇4.66mmol/L，甘油三酯1.65 mmol/L，高密度脂蛋白1.37mmol/L，低密度脂蛋白2.92mmol/L。尿葡萄糖±，尿酸280µmol/L。
西医诊断：2型糖尿病；中医诊断：脾瘅病。
辨体结果：痰湿质。
治则：健脾化湿，理气化痰。
方药：化痰祛湿调糖饮加减。组成：肥猪苓30g，云茯苓30g，炒苍术30g，炒白术30g，建泽泻30g，姜半夏10g，广陈皮10g，姜厚朴10g，北柴胡10g，川牛膝45g，升麻片6g，川桂枝10g，佩兰叶10g，老生姜10g，甘草6g，中药颗粒12剂，每日1剂，分2次开水冲服。同时遵照《糖尿病膳食指南》给予患者生活方式指导。
6月14日三诊：体重下降1.5kg，额头油腻稍改善，身体沉重感改善，上睑微肿，舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白腻，脉弦滑。用药至第8天（6月11日）测空腹、早餐后2小时、午餐前、午餐后2小时、晚餐前、晚餐后2小时、睡前22：00血糖分别为6.1、6.2、6.6、10.1、9.2、6.7、7.7mmol/L，SDBG 1.6mmol/L，PPGE 2.0mmol/L，LAGE 4.0mmol/L。血糖稳降，效不更方，上方继服。
7月30日四诊：体重下降7kg，额头油腻明显改善，身体沉重感明显减轻，上眼睑微肿，舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白腻，脉弦缓。用药第56天（7月29日）测空腹、早餐后2小时、午餐前、午餐后2小时、晚餐前、晚餐后2小时、睡前22：00血糖分别为6.3、6.7、6.1、10.3、7.4、8.3、10.4mmol/L，SDBG 1.9mmol/L，PPGE 1.9mmol/L，LAGE 4.3mmol/L，各时间点血糖及血糖波动值基本正常。
8月27日五诊：体重下降9kg，额头油腻、身体沉重感消失，上眼睑正常，舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白腻，脉弦滑。用药85天（8月26日）测空腹、早餐后2小时、午餐前、午餐后2小时、晚餐前、晚餐后2小时、睡前22：00血糖分别为5.8、6.7、5.7、7.8、5.9、6.8、6.1mmol/L，SDBG 0.8mmol/L，PPGE 1.3mmol/L，LAGE 2.1mmol/L，各时间点血糖值及血糖波动值全部恢复正常。
治疗90天，停药3天，9月4日查胰功显示：空腹及餐后1、2、3小时血糖分别为6、8.6、7.7、5.24mmol/L；空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为6.6、33.9、24.8、9.3µIU/mL；空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为94.6、90、80.8、77.4Pg/mL；空腹及餐后1、2、3小时C-肽分别为2.18、5.05、5.14、3.2ng/mL。果糖胺2.53mmol/L，糖化血红蛋白5.7％。总胆固醇4.27mmol/L，甘油三酯 0.84mmol/L，高密度脂蛋白1.25mmol/L，低密度脂蛋白2.21mmol/L。尿葡萄糖阴性，尿酸241µmol/L。体重76kg，BMI由28.4降至25.39。
按语： 本案无症状T2DM采用辨体论治，取得了良好的降糖、降脂、降体重、改善胰岛功能的效果，其关键点有：①无“证”可辨，先辨病诊断，再辨体论治：患者青年男性，经体检发现血糖异常，无“三多一少”症状，先辨病诊断，西医诊断为2型糖尿病，中医诊断为脾瘅病。因无“证”可辨，故辨体调糖。据其体型肥胖，腹部肥满松软，额头油腻，身体沉重，上眼睑微肿，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉滑等辨为痰湿质。针对“无三多一少”症状的糖友，进行辨体论治，为“无证”可辨的T2DM治疗提供了新思路。②肥胖者多痰湿，肥臃为T2DM萌发的土壤：患者腹部肥胖，平素缺乏运动，饮食嗜食肥甘厚味，肥甘之品聚湿生痰，湿浊蕴结日久生热，脾失健运，气机升降失调，谷精失布则壅滞血中，血糖渐升而发为脾瘅病。③健脾化痰，脂减糖降：患者经过90天的纯中药调体治疗及生活方式干预，体重下降9kg，痰湿体质状态得以改善，胰岛素抵抗改善，血糖渐趋正常，停药观察3个月血糖稳定在正常范围。
验案2：湿热质验案
王某，男，44岁，河南兰考人，农民，2019年2月26日首诊。
1年前患者于当地医院诊为“2型糖尿病”，二甲双胍片口服0.5片，日2次，1周前查空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小时血糖14.6mmol/L，慕名来诊。刻下症：口黏伴口中异味，时有胃脘部嘈杂不适，纳食尚可，小便频数，大便黏腻，少寐多梦，时有头痛，舌体胖、质淡暗，苔黄厚腻，脉弦滑。既往有“高脂血症、脂肪肝”病史，未用药物治疗。有吸烟史20年余，现40支/天，有饮酒史20年，现250mL/d。体重95kg，身高173cm，BMI31.7，腰围114cm，臀围115cm，腰臀比0.99。
2月27日查胰岛功能示：空腹及餐后1、2、3小时血糖分别为9.84、14.8、15.3、10.29mmol/L；空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为：10、42.8、57、23.4µIU/mL；空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为145.9、157.9、144.2、144Pg/mL；空腹及餐后1、2、3小时C-肽分别为2.75、5.75、9.79、6.06ng/mL。HbA1c7.50％，总胆固醇6.29mmol/L，甘油三酯4.16mmol/L，低密度脂蛋白3.98 mmol/L，尿酸491µmol/L。
西医诊断：2型糖尿病、高脂血症、脂肪肝、高尿酸血症；中医诊断：脾瘅病，辨体结果：湿热质。
治则：清热化湿，和中调体。
方药：清热痰湿调糖饮加减。组成：川黄连15g，川厚朴10g，姜半夏6g，炒栀子10g，淡豆豉30g，细芦根45g，石菖蒲6g，川牛膝45g，升麻片6g，盐黄柏10g，炒苍术30g，薏苡仁30g，6剂，水煎服，日1剂，分3次温服。同时停用二甲双胍片，结合患者治疗意愿，单用中药汤剂治疗，并嘱患者每日控制饮食，注意餐后散步30～40分钟。
3月4日二诊：空腹血糖7.0mmol/L，早餐后2小时血糖11.5mmol/L。口中异味减轻，但仍有口黏，大便黏腻好转，守原方姜半夏加至10g，以增强燥湿化痰之功，6剂，服法同前。
3月11日三诊：空腹血糖6.8mmol/L，早餐后2小时血糖10.5mmol/L。口黏、口中异味明显好转，大便顺畅，但餐后时有腹胀，守3月4日方薏苡仁加至50g，川厚朴10g，以增强健脾利湿、行气消胀之功。再予10剂。
3月22日四诊：空腹血糖6.5mmol/L，早餐后2小时血糖在9.0mmol/L。口黏、口中异味消失，大便顺畅，精神状态良好，效不更方，嘱中药汤剂服5天休息2天，治疗3个月复查相关生化指标。
随访发现患者已停服中药汤剂2个月，复查胰岛功能回示：空腹及餐后1、2、3小时血糖分别为7.08、13、10.6、7.31mmol/L；空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为：12.2、58.4、47.5、23.8µIU/mL；空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为135、142、126.6、122.3Pg/mL；空腹及餐后1、2、3小时C-肽分别为3.01、7.36、9.05、6.42ng/mL。HbA1c7.10％。总胆固醇5.06mmol/L，甘油三酯4.82mmol/L，高密度脂蛋白1.09mmol/L，低密度脂蛋白2.91mmol/L，各项指标均较首诊明显改善。
按语： ①按照纯中药治疗T2DM“辨病-辨体诊疗模式”的要求，中医将其诊为“脾瘅病”，以免步入既往“消渴”诊断的误区，这是本案取胜的基本前提。②该糖友无“三多一少”症状，辨为湿热质，故当以清热化湿。其标责之湿热之邪，本责之脾虚不运。湿热不除，脾难健运，脾不健运，湿热易生。因此，治疗上应标本兼治。一方面，燥湿健脾，使脾主升清的功能复常，全身气血津液得以正常流通输布，有利于湿热之邪的分化排出，同时避免痰浊、瘀血、郁热等继发性致病因素的产生。标本兼治，相得益彰。③结合患者治疗意愿，停服二甲双胍片，采用单纯中药汤剂治疗，服清热化湿调糖饮，配合饮食调控、运动锻炼，血糖逐步下降，使FPG、2hPG均控制在达标的范围内。初期血糖下降缓慢，且有波动情况，经近3个月的治疗后血糖平稳达标。停药2个月，复查胰功等各项指标仍较稳定。
21世纪是生命科学的世纪，医学模式正在发生着巨大的变化，从以疾病为中心的群体医学向以病人为中心的个体医学转变 ［23］ 。我们在长期临床实践的基础上，考虑到当今中医界对T2DM诊疗过程中存在西化现象、硬套现象、辨证失准现象等问题，忽略辨体论治、辨病等重要因素，淡化中医“体病同调”思维能力，致使临床思维局限，理论覆盖不全，解释能力不足，诊疗水平下降。大量流行病学研究表明，体质不同可影响糖尿病的发病、病程及预后。在临床中发现，T2DM患者的体质类型分布具有一定的聚集性且具有一定的偏颇体质易感性。根据王琦大师“体病相关”“体证相关”“体质可分”“体质可调”的理论，初步形成T2DM“辨病-辨体诊疗模式”，实现了当今诊治T2DM由重视“人的病”转向重视“病的人”的模式转变，弥补了当前T2DM诊疗体系的缺陷，体现了中医“以人为本”的根本思想，改善偏颇体质是中医学防治T2DM的新途径。因此，针对无“三多一少”症状的糖友，应先辨病诊断，再采用辨体施治的思路调治，这为临床治疗无“证”可辨的T2DM患者提供了思路，“辨病-辨体”诊疗模式丰富了T2DM的临床诊疗体系，是中医治疗无症状T2DM的正确途径。