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肝硬化是临床上常见的严重疾病，原因有多种，比如酒精性肝硬化、肝炎后肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、自身免疫性肝病、淤血性肝硬化、药物以及脂肪肝导致的肝硬化、遗传代谢性疾病导致的肝硬化等。在我国，最常见的是乙肝后肝硬化，酒精性肝硬化有增加的趋势。根据病变进展程度，肝硬化分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化，当疾病进展到失代偿期肝硬化时患者有明显的肝功能异常和门静脉高压表现，比如腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等，其中食管胃底静脉曲张破裂出血是导致肝硬化患者死亡的最主要原因。尽管近年来治疗有所进展，但是6周病死率仍高达10%～20%。因此，对于失代偿期肝硬化的患者及早发现食管胃底静脉曲张，及时进行预防出血和发生出血后及时止血是非常重要的。
那么，对于肝硬化患者应如何防治门静脉高压引起的食管胃底曲张静脉破裂出血呢？
首先，当患者被诊断肝硬化后，除了对肝硬化病因进行治疗外，还应该进行胃镜检查。当患者处于代偿期而无静脉曲张，但是有持续肝损伤（比如经常饮酒、乙型肝炎、丙型肝炎未达到持续的病毒学应答），应每2年查1次胃镜；当患者无相关病因且无其他伴随因素（肥胖）等可以每3年查1次胃镜。当患者处于代偿期有小的静脉曲张且存在持续性肝损伤，应每年行胃镜检查；如患者无相关病因且无其他伴随因素（肥胖）等可以每2年查1次胃镜。
一旦患者发现有食管胃底静脉曲张后，根据患者的不同情况制订治疗方案，目的是预防曲张静脉破裂出血。对于有较大出血风险（红色征阳性或Child-Pugh C级）的小的食管静脉曲张，推荐使用非选择性β-受体阻滞剂普萘洛尔或卡维地洛以预防首次出血；对于中重度食管静脉曲张推荐使用普萘洛尔或卡维地洛或内镜套扎来预防首次出血。治疗方案的选择应基于当地的医疗资源、患者的意愿和特征，以及各自的禁忌证和不良反应。
当患者发生食管胃底曲张静脉破裂出血，病情往往比较凶险，表现为呕血、便血、神志模糊、晕厥、休克等，患者必须送入急诊抢救，患者需进行生命体征监测、开放静脉通路、吸氧，保持呼吸道通畅，防止误吸，有条件可进行急诊腹部增强CT并进行门静脉重建，明确有无脾肾分流或胃肾分流，为选择治疗方案提供依据。治疗原则包括血容量复苏（补液、输血）、预防性使用抗生素、预防肝性脑病、止血治疗等。针对曲张静脉破裂出血的止血手段包括药物治疗、三腔二囊管压迫、内镜下治疗、经颈静脉肝内门-体静脉分流术（TIPS）、外科手术等。一旦患者疑为食管胃底静脉曲张破裂出血，应在内镜检查前尽快使用血管活性药物（血管升压素、生长抑素、奥曲肽），降低患者门静脉压力，减少出血，为下一步治疗争取时间。对于没有内镜下止血治疗条件的医院可行三腔二囊管压迫控制出血，并转往有条件行内镜下治疗的医院进行下一步处理。在有条件进行内镜治疗的医院，患者完成血容量复苏后，推荐行胃十二指肠镜检查，一旦明确为食管胃底曲张静脉破裂出血则开始相应的内镜治疗。对于食管曲张静脉破裂出血，推荐内镜套扎或硬化剂治疗，急性大出血情况下也可考虑使用组织黏合剂（如N丁基-氰基丙烯酸酯）注射。而对于胃底曲张静脉推荐内镜注射组织黏合剂治疗。即使在内镜治疗比较成熟的医院，也并非所有的患者都能成功止血，在这种情况下要考虑进行TIPS或外科手术，视患者情况、所在医院的条件和技术成熟度而定。
当患者在治疗成功止血后，也不能盲目乐观，掉以轻心。曲张静脉很难在一次治疗后就完全消失，并且只要肝硬化存在，始终存在曲张静脉复发的可能性。因此，在内镜治疗后2～4周，患者需进行内镜复查，评估静脉曲张的情况，并决定是否需要进行预防再次出血的治疗（二级预防）。对于食管曲张静脉的患者，可考虑进行非选择性β-受体阻滞剂普萘洛尔联合内镜套扎或硬化剂治疗，对于无法或不愿行内镜套扎或硬化剂治疗的患者，可以考虑单独使用普萘洛尔。但对于胃底静脉曲张的患者，仍推荐注射组织黏合剂预防再次出血。如果确定曲张静脉已完全消失，仍需定期复查胃镜，只要发现曲张静脉再次复发，根据具体情况制订治疗方案。
肝硬化是慢性终生性疾病，有漫长的随访和治疗过程。不同病因、不同疾病发展阶段的患者治疗方法不一，规范化治疗非常重要，必要时还需进行多学科联合诊治。患者应与主管医生积极配合，共同抵抗疾病，而不要听信偏方及虚假广告。
（陈燕萍）