第二节
呼吸系统疾病的风险评估

与术前心血管疾病患者风险评估有大量文献可查相比，手术患者的呼吸系统疾病危险评估可遵循的证据相对薄弱。尽管如此，术后肺部并发症（PPCs）的出现有不可否认的临床相关性，包括肺不张、感染（支气管炎或肺炎）、慢性肺部疾病的恶化、支气管痉挛以及需要长期机械通气的呼吸功能衰竭等。因为它们可以经常出现，并给患者造成经济负担。PPCs的发病率高于心脏的并发症，非胸部手术患者的前瞻性队列研究表明，发生PPCs的患者的住院天数是27.9d，而没有发生PPCs的患者的住院天数是4.5d且发生PPCs或肺炎的患者的病死率更高一些。

肺部危险性评估应遵循术前外科患者评估的一般原则。及时有效地获得数据有助于评估肺部危险性发生的可能性。应该确定可以改变和不可以改变的因素，以帮助患者选择减少风险的策略。肺部危险性的最大困难是如何获得信息并充分应用。虽然在某些人群和某些情况下，PPCs的危险性会增高，但迄今为止，没有一个定义PPCs发生所必需的条件。另外，过去的研究表明，持续的手术评估和围手术期护理对降低PPCs的发生作用不大。

评估肺部危险性另一个困难是在预测并发症的证据上存在矛盾。事实上，一些可能的因素已被确定，但只有其中的一小部分可以作为预测PPCs的证据。产生分歧的原因可能是只有少数的研究符合高质量预后研究的标准，例如预期设计应用盲法评估预测结果。从严格意义上讲，应采用多因素分析法。另外，大部分的研究只是评估少部分人，这在变量和并发症的选择上是有差异的。只有更多高质量的研究的实施，并基于它们的结果，我们才有可能做出肺部危险性评估的一点结论。可应用的数据表明PPCs的危险性可以采用简单、经济的方法来检测。长期以来实验室检查和收集患者的资料，特别是肺功能检查在术前肺功能评估上十分重要。但是肺功能检测在非胸部手术中的作用已大大减少了，因为通过采集病史和体格检查可以提供足够的证据来评估肺部的危险性。

在不同研究中报道PPCs的发病率不同。产生这种差异的原因是在定义肺部并发症上缺乏统一的标准。而一个更高的目标是应该评估那些影响病死率、延长住院时间或需要特殊处理的并发症。这些临床实例应该用一个严格的、明确的标准来定义，例如医院获得性肺炎的定义。研究PPCs应达到的目标也是最近一段时间才被研究者采纳的，并且导致了对这些危险因素一个更深的理解。尽管如此，即使制定诊断PPCs的严格的标准，在报道中肺部并发症的发病率也不尽相同，可能是由于研究数量和外科手术过程的异质性引起的。

肺炎、呼吸衰竭、肺不张在PPCs中是最常见的。特别是肺炎是最严重的肺部并发症，因为它对预后有严重的影响。140例进行大手术的患者术后肺炎的发病率高达18.6％，病死率高达21％。即使术前患者患有哮喘，术后支气管痉挛的发生占相当小的比例。但是在有吸烟病史的患者中，通过测肺活量发现有明显阻塞的，术后最常见的并发症是发生支气管痉挛。

一、病因和病理生理学

PPCs的发生机制是复杂的，只有少部分已探知。基础疾病、外科创伤和麻醉创伤都是患者易患PPCs的重要因素。围手术期的肺不张引起的肺活量的减少被认为是发生PPCs的最重要机制。全身麻醉本身可以诱导肺不张，可能在术中和术后早期恶化气体交换。Hedenstierna和他的助手发现用CT扫描胸部，全麻的患者在很短的时间内可以看到小面积的肺泡塌陷，而同样的情况下硬膜外麻醉的患者却没有观察到。

引起肺不张的原因是多方面的。在机械通气中，肺组织有重力依赖性肺泡塌陷的自然趋势。肺不张常发生于肺部的下叶。机械通气和肌肉松弛导致膈肌头侧移位和呼吸幅度的降低，这可以解释肺不张的区域主要分布于下叶。即使自主呼吸恢复，麻醉可引起肺活量的降低，因为它损伤了呼吸肌群的协调性，引起呼气肌吸气活动，在吸气活动中胸腔向内运动。在麻醉过程中，当吸氧分数（FIO ₂ ）接近1.0时，肺泡内气体的重吸收是肺不张形成的另一个重要机制。

肺不张是其自身的一个并发症，因为它可以引起低氧血症和呼吸衰竭，而且它被认为是肺炎的易患因素。但是肺炎和肺不张的因果联系还没有被证明。只是在肺炎的动物模型中，实验数据表明消除肺不张有利于限制细菌生长，表明了肺泡塌陷为细菌生长提供了一个合适的环境。

除了肺活量的降低，其他因素在PPCs和术后肺炎中起了重要作用。由于疼痛和给药，气道中黏膜的纤毛运动的功能失调，导致咳嗽减少，引起黏液滞留或许是一个重要的原因。黏膜的纤毛运动是肺部防御的重要机制，在麻醉和气管插管中其速度得到降低。与不吸烟患者相比，吸烟患者的黏膜纤毛运动明显地降低，这有助于解释为什么这些患者的PPCs的发病率高。在麻醉和拔管后黏膜的纤毛运动功能损伤会持续多久，还不明确。尽管如此，持续的气管插管能明显地导致气管黏膜损伤，并且导致纤毛和上皮细胞丢失，这对黏液的滞留有一个长期的影响。

吸除污染的口咽部分泌物是导致医院性和术后肺炎的一个重要的机制。吸痰可能发生在插管动作和麻醉中，但是术后没检测到的吸痰可能经常发生。长时间的气管插管不得不经常吸除口咽部的分泌物，这就增加了患者发生通气相关性肺炎的概率，使死亡率的危险性成倍增加。口咽部和喉部的防御机制在术后可能短暂性降低，相对于没有插管的患者，这更易患肺炎。鼻胃插管可能降低气道的防御机制，增加了吸痰的概率。给予肌松药的患者可以检测到肌肉的松弛，这增加了肺部并发症的概率。在一些手术后，气道保护差和吸取分泌物可能很常见。

气管插管的操作可以诱发支气管痉挛，这使术中的操作复杂，潜在地延长气管插管和机械通气的时间。吸烟者增加了对气道刺激的敏感性，这可以解释为什么吸烟者更易患喉痉挛和气管痉挛。

最后，慢性肺部疾病通过气体交换和呼吸机制异常来降低患者耐受急性肺部疾病的能力，使他们更易于患呼吸衰竭。另外，在慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者中，有因为胸壁畸形和肌病引起的呼吸肌的功能异常的。这些患者不能承担术后增加的通气和更高的呼吸运动。相对于呼吸肌正常的患者，这些患者需要更早地通气支持。

二、术前评估

术前肺部评估是术前一般危险性评估的重要组成部分。评估应该从收集患者的一般病史和全身健康数据开始，重点应该放在呼吸系统。目前知道影响PPCs的危险因素应该在病史采集和体格检查中发现。

（一）病史

1．肺外因素

患者一般病史的回顾增加了术前肺部评估的准确性，因为一些肺外的因素可能与PPCs的发生相关。虽然高龄对发生PPCs来说是一个重要的危险因素，但现在有疑问的是早前的报道通过多变量分析PPCs在老年人中概率增加不能解释共存疾病的出现。稍后的研究解释了其他情况的影响，证明了年龄和PPCs发生的关系。

其他关于PPCs危险性的因素也已被发现。Arozullah和其同事发现较差的营养状态，例如低蛋白血症和有体重减低的病史，以及血容量的改变，都与术后呼吸衰竭和肺炎有关。在这些相同的研究中可以观察到有最近饮用酒精、糖尿病、充血性心衰竭和肾衰竭的患者，增加了PPCs发生的概率。不止在一项研究中发现术前有神经系统损伤和脑卒中病史的患者是预知PPCs发生的一个独立因素，这可能是抽吸胃和口咽部分泌物的机会增加引起的。

美国麻醉医师协会（ASA）是评估患者全身情况的一个很好的机构，它的评分与术后并发症的出现相关。很多研究已经开始预测ASA评分和PPCs的关系。合并严重COPD的患者，ASA评分≥4可以被认为预测PPCs发生的独立因素。Hall和他的同事进行的一个前瞻性研究发现有88％的老年患者和ASA评分＞1的患者发展为PPCs。其他健康分类系统没有把重点放在呼吸系统，可能对肺部评估有用。Goldman心脏危险指数和Charlson并发症指数已报道与PPCs的发生有关。

通常认为肥胖的患者更容易并发肺部并发症，一些研究并没有发现肥胖和PPCs的联系而使得这种观念遭受质疑。这可能与手术选择的类型和患者的选择有关。事实上，至少两个研究多因素分析表明体重质量指数（BMI）超标是预知PPCs的一个独立因素。

2．肺部因素

全身状态评估完后，采集病史能引出特殊的肺部危险因素，例如慢性或急性肺部疾病、吸烟史、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

在许多研究中COPD的出现增加了PPCs出现的危险性。术前COPD是诊断术后肺炎和呼吸衰竭的一个独立的危险因素。148个患者的多因素的前瞻性研究表明术前出现咳痰可以作为预测PPCs出现的危险因素。

有哮喘病史的患者是否增加了术后肺部并发症的出现还不明确。急性肺部疾病或之前肺部疾病加重被认为是发展为PPCs的重要危险因素。吸烟史被认为发展为PPCs的最确定的因素。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征在目前人群中占相当大的比例，而且严重影响人们的健康，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可能增加术前并发症出现的机会。

（二）体格检查

体格检查是另一个术前评估患者肺部状态的重要工具，因为它可以发现一些术前存在的而没有被认识到的肺部疾病。

（三）手术因素

手术数据是肺部危险性评估的重要组成部分，手术类型和手术部位最为重要。事实上部位越靠近膈肌，危险性越大。

在围手术期因素中，麻醉和手术的耐受时间可能是预测PPCs的最有力的因素。术前使用胃管是术后PPCs的另一个重要因素。

三、术前检查

当病史和体格检查获得有意义的数据时，术前检查就十分有意义。术前检查包括肺功能检测、动脉血气和胸部X线片。

四、危险分数

危险分数是一个有用的临床工具，它可以提供一个合理、准确的评估并发症可能性的方法。另外，危险分数可以给产生结果的一些重要因素的排查提供思路。虽然心脏的危险分数如Goldman指数已经应用了这么多年，但是肺部评估直到现在还是缺少一个有效的危险指数。下附呼吸衰竭危险指数、术后肺炎的危险指数、呼吸衰竭和肺炎的危险分级以及非胸部手术的评估法（表1－1～表1－3）。