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第三节
全血输血

血型是人类血液的主要特征之一,表达了产生抗原抗体系统的遗传特征。

一、血细胞血型

(一)红细胞血型

1990年,Landsteiner首先发现了红细胞(RBC)的ABO血型系统,此后不少学者陆续发现ABO亚型、MN、Rh和Lewis等血型系统。到目前为止,已发现26个血型系统,1个高频率抗原组和1个低频率抗原组,总计RBC抗原已超过400种。

1.ABO血型系统

(1)ABO血型。ABO、Rh血型系是临床输血中最重要的血型系。根据人红细胞抗原和血清中相应抗体的不同,ABO血型系统可分为A、B、O、AB型。ABO血型系血清中存在着反应强的抗体,而红细胞上缺乏相应的抗原。ABO血型抗原、抗体特征见表1-8。

表1-8 ABO血型抗原抗体

紧急情况下,O型RBC、AB型血浆可输给ABO任何血型的患者。ABO血型系还有不同的亚型,其中主要是A1型、A2型,较少的还有A1B型、A2B型。

(2)ABO血型抗体。血型抗体是一种免疫球蛋白,与ABO血型有关的免疫球蛋白有IgM、IgG和IgA三种。这些抗体又有天然抗体和免疫性抗体之分。机体内没有外来抗原刺激就存在的抗体,称天然抗体。经抗原刺激(输血或妊娠)而产生的抗体为免疫性抗体。天然抗体为完全抗体,免疫抗体可有完全抗体和不完全抗体两种。天然抗体在20℃反应较强,免疫抗体在37℃反应较好。ABO血型抗体(抗A、抗B)大多数为天然抗体,为IgM型完全抗体。ABO血型分布因民族和地区不同而有差异,如汉族以O型最多,B型和A型次之,AB型最少。

(3)ABO血型鉴定。ABO血型鉴定见表1-9。

表1-9用标准血清检查血型(正定型)和用标准红细胞检查血型(反定型)

注:+凝集,-不凝集。

2.Rh血型系统

与ABO血型系统无关,可能是红细胞血型系中最复杂的一种。至今已发现Rh血型系的抗原有40多个,临床意义较大的有5个,即D、C、E、c和e抗原,相应的抗体为抗-D、抗-C、抗-E、抗-c和抗-e。临床上最重要的是D,以红细胞上含有D抗原的称为RhD阳性。大多数Rh抗体主要通过输血或妊娠免疫而产生。受血者血浆中如含有Rh抗体,在输入含相应抗原的血液后,将引起严重的溶血性输血反应。IgG类的Rh抗体,由于能通过胎盘,从而破坏胎儿有相应抗原的红细胞,引起新生儿溶血病。

3.MNSs血型系统

MN血型是继ABO血型之后被检出的第2个血型系统。在血清学、遗传学和生物化学等方面都表现出其复杂性。以后相继发现S抗原和s抗原等50余种,受控于第4号染色体上的MN和Ss两个连锁的基因位点。因此,可能有MS、Ms、NS、Ns等4种基因组合(单倍型)和10种基因型。在临床输血和遗传学研究中意义较大的有M、N、S、s等抗原,其余大多数是低频率或高频率抗原。如果用抗M、抗N两种血清检查MN血型,有M、N和MN这3表现型,相应的基因型分别为MM、NM和MN;如果用抗S、抗s血清检查Ss血型,就有S、s、Ss这3种表现型,相应的基因型分别为SS、ss和Ss型。如果同时用4种抗血清检查,可得出10种基因型。这些基因型更复杂,可以参考相应的专著。在临床实践中遇到溶血性输血反应不能用ABO或Rh血型系统解释,就应该做相应的检查,查出相应抗体,给以解决。临床上有因为MNSs血型系统不合引起新生儿溶血病或溶血性输血反应的报道,其中抗-M或抗-M与其他抗体的复合型导致输血反应。

4.其他血型系统

在输血中临床意义较大的还有P、K(kell)、Fy(Duffy)、Jk(Kidd)、Le(Lewis)、Diego等血型系统,虽然不作为常规检查,一旦发生溶血反应,如迟发性溶血性输血反应或新生儿溶血病等情况时,就必须做相应检查逐一排除,解决临床输血问题。有报道因抗-Lea,抗-Leb、抗-E,抗-Jka等引起溶血反应的病例。

二、输血前检查

(一)供血者检查项目

(1)年龄18~55周岁。

(2)体温、脉搏、血压正常。

(3)心、肺检查正常,肝脾不大。

(4)化验检查:Hb、ALT正常,HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、USR全部阴性,还要鉴定ABO血型和Rh血型。

(5)献血间隔日期3个月以上。

(6)分娩及哺乳期未满1 a或6个月内有流产史者不能献血。

(7)半年内有过重大外伤失血或做过大手术者不能献血。

(8)有气喘、干草热等过敏性疾病或有糖尿病、结核、贫血、心脏病等以及医师认为不能献血的人员不能献血。

(二)受血者检查项目

拟输血患者要求检查与输血相关的传染性疾病,如甲、乙、丙型肝炎病毒,艾滋病病毒和梅毒等项目;常规鉴定ABO血型和Rh血型。输血要求ABO血型相同,RhD血型也要相同,以确保输血安全。

(三)交叉配血实验

交叉配血分为主侧和次侧实验,要求同时进行。主侧检查受血者血清和供血者红细胞之间的反应,次侧检查供血者血清和受血者红细胞之间的反应。要求主、次侧均无凝集或溶血才能输血。实验方法可以用试管法,聚凝胺配血法,也可用先进的玻璃珠或凝胶柱凝集实验配血法(含抗球蛋白实验)等。用先进的配血方法可以保证血型相合,同时还能发现ABO血型系统以外的抗体,进一步提高了输血安全性。

三、输全血适应证

(1)红细胞和血容量均明显减少而导致的休克,如大量活动性出血等。可以补充部分全血,无全血时用红细胞加新鲜冰冻血浆代替。

(2)同时严重缺乏红细胞、血小板及白细胞。要根据血常规检查结果判断,血小板、白细胞输注副作用多,要严格掌握适应证。

(3)同时严重缺乏血细胞、血容量和凝血因子,如新生儿溶血病,严重溶血反应等情况行换血治疗,需要补充部分全血。

(4)成分血供应不足或急不可待时或本地区及医院内无法制备成分血时。

四、输全血剂量及注意事项

一袋全血(400 mL)输给一个60 kg体重非出血的贫血患者,大约可提升血红蛋白10g/L,对每一位具体患者应该根据临床症状和实验室检查结果估计输血量。

输注方法:绝大多数情况下以远端静脉输注为主。只是当静脉穿刺困难,如严重失血性休克、静脉萎陷;严重烧伤患者、无穿刺的静脉等情况,可以用静脉切开输血或动脉输血。

注意事项:

(1)输血前必须进行严格配血实验(见血型鉴定和交叉配血试验)

(2)输血前严格查对,患者姓名、血型、住院号,供血者姓名、血型、采血日期、血液外观,交叉配血结果等逐一查对,无误才能输血。

(3)输全血必须用标准输血过滤器,输血速度根据病情而定。

(4)血液加温,一般情况下输血不需加温。只是大量快速输血(如术中大出血)或有冷凝集素效价高时需要加温。

(5)血液中禁止加入任何药物或液体。当血液黏稠,输注不通畅时,只能加入生理盐水稀释。5%葡萄糖氯化钠注射液等液体都不能加,防止破坏红细胞,导致溶血。加入药物既不便观察输血反应,且一旦发生输血反应,药物不能进入体内,药效受影响,还影响判断究竟是药物还是输血所致。

(6)输血过程中要严密观察。特别是初期输入20~50 mL血液期间,因为输血反应往往在此期间发生,便于及时发现及时处理。

五、输全血禁忌证

(1)较严重贫血但血容量仍正常,确需输血以纠正贫血时不宜输全血,应选用浓缩红细胞或添加剂红细胞,否则有导致循环超载的危险。

(2)心功能不全甚至心功能衰竭时。

(3)严重的慢性贫血,特别是年老体弱的贫血者。

(4)长期反复输血的贫血患者而血容量仍处于正常时,不宜输全血,如白血病、再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血(又称地中海贫血)、血液透析等,为了预防免疫,从第1次输血时就不宜输注全血。

(5)可能施行骨髓移植、器官移植的患者,为防止发生免疫,从第1次输血起就不宜输注全血。

(6)如患者存在凝血因子严重缺乏,例如血小板严重减少或缺乏因子Ⅷ,不宜输注全血而应输注浓缩血小板或凝血因子的浓缩液。 lT0rYSw246tsV5C8PvjlE87H5X6vwp0eHirduhqi36W/ddpnWLvo8T9AlL1ryrjY

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