第三节
人工关节置换术后感染常见致病菌

一、致病菌的种类及来源

（一）致病菌种类

各种微生物有一定的部位特异性，例如大肠埃希菌多见于膀胱感染，而葡萄球菌因为有胶原受体，多见于骨骼肌肉系统感染。人工关节置换致病菌具体种类以及分布情况，根据感染途径、文献来源、地理分区等会有一定的差异，可以是内源性的，也可以是外源性的，大多数是内源性的，例如来自患者本身的皮肤。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，包括葡萄球菌、链球菌和肠球菌，是术后最常见的感染致病菌（占50％以上），其中尤以金黄色葡萄球菌最为主要。但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。

根据美国临床医院和美国特种外科医院的联合调查报告，在人工关节感染的致病菌中，表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌合占56％，加上其他革兰阳性菌，如草绿色葡萄球菌、肠球菌（D组链球菌）、β溶血链球菌和厌氧菌等，革兰阳性菌占总感染致病菌的76％。另一报道的大宗病例分析也反映出类似的结果，68％致病菌为革兰阳性球菌，其中48％为表皮葡萄球菌和金黄葡萄球菌，而链球菌、肠球菌分别为10％和5％。根据文献报道，人工关节术后常见感染致病菌如表1－7所示。

对于人工关节术后厌氧菌感染率，文献报道有一定差异。由于厌氧菌对培养条件比较挑剔，一旦接触空气很快就死亡，普通方法无法取样培养，因此影响其报道的真实性。

真菌（念珠菌属）感染所占比例不到1％，但在诊断和治疗上都非常困难。也因为假体周围真菌感染非常罕见，有时医生会将培养结果误判为污染而延误治疗。患者多隐匿起病，无明显诱因。临床检查常无阳性结果。与真菌感染相似，分枝杆菌关节感染十分少见。资料显示结核病灶静止时间超过10 a以上，局部复发的可能性只有1％，但如果静止时间不足10 a，手术后发生结核复发的可能性就会骤然上升到43％。对活动性结核患者，术前必须接受正规疗程的抗结核治疗。

（二）致病菌来源

1．术中伤口污染

约占50％，引起术后早期急性感染。术后早期，伤口尚未完全愈合，关节腔与外界缺乏有效的软组织屏障来阻挡致病菌入侵，因此，任何引起伤口延迟愈合的因素，诸如组织缺血坏死、皮下血肿感染、伤口表浅感染、缝线化脓等，均增加关节深部感染的风险。极少数情况下，手创伤可激活某些静止的慢性骨髓炎病灶，使之重新发作。这类感染大部分由单一致病菌所致，其中最常见的是表皮葡萄球菌，占37％，其次是金黄色葡萄球菌和D组链球菌，各占16％和10％。3种或3种以上细菌的混合感染多出现在伤口持续渗液迁延闭合者，约占25％。感染细菌中，2／3属革兰阳性需氧菌，22％属革兰阴性需氧菌，10％属厌氧菌。

2．菌血症

来自身体其他部位的感染灶的部分细菌通过血液、淋巴系统到达手术部位而引起感染，这个比例约占33％。各种菌血症都可以导致人工关节术后感染。感染菌种类与原发感染灶相同，如牙龈感染可引起假体周围草绿色链球菌和厌氧菌感染；泌尿生殖和消化系统疾病引起假体周围杆菌、肠球菌和厌氧菌感染；皮肤脓肿可引起假体周围金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌（A、B、C、D组）感染。此类感染一般都发生在骨水泥、金属和骨组织交界处。 p8qtzEtM2H3XWfplEI2+9Mwfo8UGijjXBD8t2VlWBR7gp9JgDihjbLVapfqeLtf2