第二节
人工关节置换术后感染的高危因素

人工关节置换术后感染因其严重的后果而被称为灾难性并发症，自人工关节广泛应用于临床以来就一直是个棘手的问题。由于无菌技术的进步，包括围手术期预防性抗生素、抗生素骨水泥、层流手术间和空气隔离手术衣等技术的推广，术后感染率已由20世纪60年代Charnley等报道的9％～15％，降至现在的0.5％～1％。但感染结局是灾难性的，一旦发生将可能导致手术的彻底失败，严重者甚至死亡。因此，围手术期预防性使用抗生素几乎已成为人工关节置换手术的常规处理。但是围手术长期大量应用抗生素并不能进一步降低术后伤口感染，相反，不仅增加不必要的医疗费用，而且还可产生耐药菌株、二重感染或药物中毒，尤其是近年来国内存在抗生素滥用的趋势。美国矫形外科医师学会建议，对人工关节置换术前预防性全身应用抗生素限定使用范围。在围手术期科学地、合理地使用抗生素是一个亟待解决的突出问题。

一、免疫功能低下

发生感染的高危因素很多，其中宿主的免疫系统最为关键。服用免疫抑制剂的患者术后容易发生感染。有许多直接和间接的实验室检查指标可以帮助医生判断患者的免疫状况。有学者认为，外周血淋巴细胞计数小于1500／μL，CD ₄ 阳性计数小于100／μL的患者，人工关节置换术后出现感染的可能性非常大。机体的白蛋白和转铁蛋白水平是很好的个体营养指标，同时也可用于患者机体免疫状况的判断，特别是转铁蛋白，据研究认为，其预测术后感染的准确性要高于淋巴细胞计数和白蛋白值测定。如果患者多种机体免疫指标下降，要重视发生感染的可能性。但在目前所有各种各样的免疫学检查指标中，仍然没有一个可作为术前仲裁手术与否的指标。

二、基础疾病

不同疾病术后感染率不同。据文献报道，糖尿病患者术后感染发生率为5.5％～7.0％。England等报道40例糖尿病患者的人工膝关节置换术，在平均4.3 a的随访期内，有7070例的患者发生了深部感染，显著高于非糖尿病组。类风湿患者的感染率远高于骨性关节炎患者，前者是后者的2～3倍。Wilson等回顾性分析了1973—1987年4171例人工膝关节置换术的随访资料，总的感染率为1.6％，其中2076例类风湿关节炎术后感染率为2.2％，对应的1857例骨性关节炎感染率只有1％。他们的资料还显示，男性类风湿关节炎术后感染率高于女性将近2.5倍。Wrobleweski报道，在不接受预防性抗菌药物治疗的前提下，各种疾患者工髋关节置换术后的感染率分别是：骨性关节炎0.3％，类风湿关节炎1.2％，银屑病5.5％，糖尿病5.6％。

三、其他因素

其他易感因素包括肥胖、口服免疫抑制剂、激素、使用抗凝剂等。另外，手术时间延长超过22 h，则感染率将增加1倍。而使用限制型铰链关节假体、金属颗粒、局部原先有感染史、皮肤坏死、术后血肿形成或伴有身体某处感染性病灶等，都容易促使感染发生。局部原先有感染史者，术后再感染率在7.7％左右。如果原先局部感染灶不但涉及关节腔，还累及骨髓腔，则术后再感染概率可上升到15％。 wmKAkYeR1GLIIoJIeNK+S86NMtrilUA5C97U4egvAexAiP40C/PxFTj2aTihavYN