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第五章
老年骨关节感染

第一节
骨科感染概述

一、外科感染的特点和分类

感染是指在一定条件下,病原微生物入侵机体组织,在其中生长繁殖并与机体相互作用,引起一系列局部和(或)全身炎症反应等病理变化的过程。

(一)外科感染的特点

①常发生在创伤和手术之后,与体表皮肤和黏膜完整性的破坏紧密关联。②常由一种以上的病原微生物引起,且多为内源性条件致病菌。③大多不能自愈或单靠抗菌药物治愈,常需进行外科处理,如引流、清创、切除,否则将继续发展,严重时危及患者生命。④除了发生于创伤或疾病的原发部位之外,还可作为并发症发生于原发部位以外的其他组织或器官。

(二)外科感染分类

1.按感染部位分类

(1)手术部位感染(SSI),包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙感染,如脑脓肿、腹膜炎。

(2)软组织感染和感染性组织坏死(如蜂窝织炎、糖尿病足)。

(3)在一区域内扩散的感染,如腹膜炎、腹腔或盆腔感染、胸腔化脓性感染、纵隔感染、颅内感染、腹膜后蜂窝织炎。

(4)器官或系统感染,如胆道感染、尿路感染、血流感染。

2.按发生感染的场所分类

(1)社区获得性感染。即在医院以外环境获得的感染,如疖肿、急性阑尾炎。

(2)医院(获得性)感染。包括发生在医院的一切感染,如手术部位感染和其他感染并发症、侵入性操作相关性感染、人造材料相关性感染、器官移植后感染等。

3.按病原微生物的来源分类

(1)外源性感染。病原菌来自环境或他人,如交叉感染。

(2)内源性感染。病原菌来自患者本身,通过破损黏膜(如肠手术)或破损的皮肤,或通过易位途径和易感生态环境引起感染。

4.按病原微生物的种类分类

如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染、厌氧菌感染、混合性(需氧菌加厌氧菌)感染、进行性细菌协同性感染、真菌感染、病毒感染、原虫感染等。

二、骨科感染发生机制

骨科感染的发生发展,主要取决于3个因素:病原微生物、机体防御功能和环境。

(一)病原微生物的入侵及其致病性

细菌污染是感染发生的前提,可来源于外界(外源性),如泥土、尘埃、利器或他人;也可来源于患者自身(内源性),如皮肤、毛发、消化道。就外科感染而言,内源性细菌污染占据主要地位。但细菌污染并不一定引起感染。在感染的病例,细菌在体内也先要经历一个适应定植(借助不同机制与组织细胞发生联结)和繁殖的过程。不同细菌有不同的致病性或毒力,毒力越大越容易引起感染。细菌数量的多少也有重要意义,污染细菌数量越多,感染的机会越大,程度也越重。

(二)机体防御功能减弱

当机体防御功能良好时,小量入侵的细菌被有效清除,感染不会发生。

1.机体解剖屏障受损

(1)创伤和手术。尤其是进入消化道、呼吸道或女性生殖道的创伤和手术。

(2)侵入性诊疗操作。各种插管或者造成皮肤黏膜屏障损害,如鼻胃管、尿管、气管内插管或切开及建立血管通道;或在体腔与外界之间建立了不正常的沟通,如胸、腹腔引流,腹腔透析和脑室引流等,为细菌入侵打开了门户。以尿路感染为例,绝大部分与导尿有关。开放式留置导尿2d,90%出现菌尿症;封闭式导尿超过10d,也有80%发生菌尿症。外周静脉持续置管输液与每日更换的钢针输液相比,发生感染的机会要大,置管超过72 h,感染率可达8%。在广泛使用中心静脉置管的医院或科室,导管菌血症可占到全部医源性菌血症的7%。机械通气旷置了鼻、咽和气管的黏膜屏障,使支气管树和肺泡暴露,大大增加了下呼吸道感染机会。

(3)管道系统梗阻,如胆道梗阻引起胆管炎,尿石梗阻引起尿路感染。

(4)休克、缺血—再灌注、长期禁食和肠外营养损伤胃肠黏膜屏障,可导致肠源性感染。

(5)卧床患者的皮肤浸渍、湿疹、破溃。

(6)麻醉药、镇痛药、镇静药抑制气管黏膜纤毛传递系统和咳嗽反射。

(7)全身麻醉后或昏迷患者误吸。

(8)恶性肿瘤侵袭、破裂或溃烂。

2.免疫功能低下

(1)吞噬功能低下。粒细胞减少是感染易发最重要的因素。放射治疗和抗肿瘤细胞毒药物化疗都会引起多形核白细胞(PMN)减少。糖皮质激素可抑制趋化因子与PMN受体结合,使其吞噬活性下降。PMN降低到1×10 9 /L以下极易发感染,若减少到0.1×10 9 /L以下,感染一般不可避免。

(2)体液免疫低下。放疗、细胞毒药物化疗和长时间使用糖皮质激素都会抑制B淋巴细胞功能,导致抗体合成减少和(或)应答能力下降。由于抗体对细菌调理作用大为削弱,此类患者对化脓性细菌感染特别缺乏抵抗力。脾脏是抗体合成的主要场所和网状内皮主要滤网,因创伤或其他原因被切除后,体液免疫遭到削弱,吞噬细胞激活因子缺如,γ-蛋白减少,免疫球蛋白应答能力下降,易招致肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和脑膜炎奈瑟菌感染,且多为急重症,常伴有危险的菌血症,即所谓脾切除后暴发性感染(OPSI)。

(3)细胞免疫低下。使用免疫抑制药(如环孢素)和糖皮质激素、放疗、化疗、蛋白质营养不良都会抑制T淋巴细胞,损害细胞免疫功能,也削弱T细胞对体液免疫的调节作用。为控制排斥反应而使用免疫抑制药的器官移植后患者,极易发生平时少见的病毒、真菌、原虫、支原体和细胞内细菌感染。

3.局部防御功能减弱

机体局部防御功能取决于局部的组织结构、血液供应情况和创伤的严重程度。下述情况可引起局部防御功能减弱:

(1)创伤造成局部血管损伤或栓塞、血肿、水肿,外来压迫(如包扎过紧、上止血带)也可引起局部循环障碍。

(2)大块组织坏死造成局部缺血、缺氧环境。

(3)异物存留及死腔阻碍吞噬细胞及体液内免疫因子到达受损部位。

(4)放疗、化疗、糖皮质激素治疗、血管阻塞性疾病、高龄等,可伴有组织代谢障碍和血管反应缺陷,形成易感环境。

(三)环境及其他因素的影响

炎热的气候、潮湿的环境、狭小空间里污浊的空气,都能促进化脓性感染的发生。在医院,烧伤病房和重症监护治疗病房(ICU)是感染的高发区。有调查发现,经烧伤病房医师、护士的手“培养”出大肠埃希菌的概率高达50%~80%;铜绿假单胞菌的检出率,洗手龙头为9%,床上用品和室内地面为25%,暖瓶塞子为26%,抹布、墩布为70%。医务人员的“带菌手”是接触传播的最重要因素,洗手是切断此类传播最有效的措施。创伤患者早期外科处理不当,如清创不及时或不彻底,异物未清除,死腔未消灭,引流不通畅,不适宜的一期缝合,都是化脓性感染的促发因素。术后护理不当,如无菌技术不严,敷料更换不及时,引流口护理不当,也容易造成交叉感染。

三、外科感染病原学

根据国内监测资料,在外科感染病原菌中,最常见的是葡萄球菌(以金黄色葡萄球菌为主,但凝固酶阴性葡萄球菌也日趋多见)、大肠埃希菌(大肠杆菌)和铜绿假单胞菌,三者合计占全部分离菌的50%以上。其他比较常见的细菌是肠杆菌属、克雷伯菌属、不动杆菌属、肠球菌属、沙雷菌属等。革兰阴性杆菌占60%~65%,革兰阳性球菌占30%~35%,其余是真菌。不同种类的外科感染,病原菌构成有所不同。 H5BwsIdXUagB7MR1lWNbBLpjEkiLvThgzUrUxAYXp6LsZ8yyaUfTsUZdYfuJzq9i

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