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在骨科疾病的治疗中，手术治疗是全面治疗中的重要手段。骨科手术的目的是恢复或改善某运动器官的功能，矫正畸形，解除痛苦。近年来，随着对运动器官功能研究的不断深入，手术技能及器械的改进，手术范围的不断扩展，给麻醉工作提出了更高的要求。
因此，麻醉医生不仅应熟练麻醉操作，更需了解围术期骨科患者可能出现的各种并发症，以维护和控制患者的生理功能，为手术成功创造良好的条件。
任何创伤都伴有出血，骨组织血运丰富，尤其是骨断面、骨髓腔或椎管内出血难以控制，有的术中出血量可达数千毫升。有些创面较大的手术，如全髋置换术、骶骨、脊柱肿瘤切除术，半骨盆切除术等，出血量更大，有时达8000 mL。四肢手术虽可在止血带下进行，但放松止血带时，因局部血管扩张，出血量也不可低估。影响术中出血量的因素，除与手术部位有关外，还与手术操作及麻醉管理有关。操作不熟练，患者体动或麻醉期间任何原因引起的血压升高，均可使出血量加大。
骨科手术创面较大时，是否会发生失血性休克，主要取决于出血量、出血速度、处理是否正确、及时，以及患者心血管系统的代偿功能状况。及时并准确地估计出血量，并给予补充，预防失血性休克的发生，是骨科手术麻醉管理的关键之一。一般说来，术中根据纱布及吸引瓶内出血量估计较为容易，而院前创伤性骨折出血，则失血量估计较难。成人骨盆骨折的失血量在1000 mL左右，重度损伤可达4000 mL；而上肢、小腿骨折的失血量在500～800 mL，重度损伤可达2000 mL。
因此，应结合患者的临床表现及体格检查，对出血量做出准确的判断（表1－6）。若短时间失血量超过体内血容量的10％，即出现微循环灌注不足，细胞代谢功能障碍。如得不到及时处理，可能会发展为某一器官或系统的功能衰竭，甚至多器官功能衰竭（MSOF）。因此，对术前或术中出血应予以足够的重视，尽可能在休克代偿期间纠正休克，以避免机体代偿能力减弱而进入休克失代偿期。
维持血流动力学的稳定是治疗的基础，必须保持容量、心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和外周血管阻力之间的关系协调，不可仅凭动脉压的升降判断治疗是否适当。失血后，不仅血液丢失，同时也有功能性细胞外液的缺失。因此，失血量大于总血容量15％以上，不仅要补充已丧失的血容量（全血）及生理需要量，还需补充功能性细胞外液，常用的液体有平衡盐液、复方氯化钠或生理盐水。此外，也需注意容量补充的速率，失血后应予及时输血，避免低血容量。容量的补充越被延迟，其所需补充的容量就大于损失量，否则难以维持血流动力学的稳定。失血量较大，血压下降的患者，尽可能不用血管收缩药维持血压，除非血容量随即获得补充，否则长时间使用，血压反难以维持稳定。
表1－6失血量评价
鉴于骨科手术的出血量较大，麻醉期间应严密观察患者，加强血流动力学的监测。对术前估计出血量较大，且不宜止血的手术，最好采用直接动脉测压和中心静脉压测定，同时观察尿量，以便及时掌握输血补液的效果。为了减少术中失血量，降低因大量输血可能带来的并发症或因失血而发生休克，便于手术操作，四肢手术常在止血带下进行，脊柱、骨盆手术可采用控制性降压，或在硬膜外阻滞、腰麻下进行，有报道这些措施可使失血量减少30％～50％。但老年、合并心脏血管疾患或肝、肾功能不全，以及俯卧位手术时，则应慎用。
1．脂肪栓塞
骨骼或软组织中的脂肪，在局部损伤破裂后，脂肪细胞释出脂肪滴，侵入静脉血流，发生脏器和组织的脂肪栓塞，主要表现在肺或脑血管的栓塞。脂肪本身除引起肺血管内的机械性梗阻外，其主要的危害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解产生的游离脂肪酸，后者对肺泡Ⅱ型细胞有较强的毒性，并释放血管活性物质，引起肺组织及毛细血管内膜的损害。受损的血管壁内膜更易于栓子的附着并扩大，同时还可引起血管壁通透性的改变。
脂肪栓塞是创伤后或骨科手术中严重的并发症，尤其好发于脂肪含量丰富的长骨骨折。闭合性骨折的发生率是开放性骨折的15倍。骨盆粉碎性骨折的发生率可高达5％～10％。脂肪栓塞多发生于创伤或骨折后3～72 h，低血容量休克是栓子形成的诱发因素。在髋和膝的人工关节置换术中，由于髓内压骤升，可使脂滴进入静脉，因此在围术期均有发生脂肪栓塞的可能（发生率达6.8％～8％），必须予以高度重视。一旦出现不明原因的胸痛、胸闷、呼吸困难、气促及心动过速、低氧血症或神志障碍、嗜睡、昏迷，应立即查找有无皮下或眼结膜点状出血，并摄胸片，以尽早发现“云雾状”或“暴发雪状”典型肺脏影像。
脂肪栓塞的治疗主要是纠正低氧血症（必要时可经气管导管正压通气）和维持血流动力学的稳定。抑肽酶（每日总量100万抑肽单位）或大剂量肾上腺皮质激素（以氢化考的松为例，每日总量1～1.5g）可有一定疗效。肝素或5％乙醇效果尚难获得证实。骨折部位的妥善固定或创伤后休克患者循环功能的尽快恢复，是防止脂防栓塞发生的根本措施之一。
2．静脉栓塞及肺栓塞
下肢或骨盆骨折后长期卧床的患者（尤其是老年患者），由于血流缓慢，静脉血淤滞，加之感染累及小静脉，可引起血液高凝状态，促使静脉血栓的形成。肺栓塞则是周围静脉栓子脱落发生在围术期的严重并发症之一。其死亡率较高，必须高度重视。静脉血栓引起肺栓塞的危害不同于脂肪栓塞，它主要由于肺血管机械性梗阻而诱发的呼吸功能障碍。在有临床症状的病例中，如果栓塞的程度还不致立即致命，患者可表现剧烈胸痛、气促、咳血、低氧血症。此时确诊较难。当疑有肺栓塞发生时，应立即呼吸支持、解痉止痛、改善心功能、增加心输出量，并应用肝素以防止栓子扩大。若处理及时，可有部分患者治愈。
四肢手术时，止血带的使用给手术带来了许多方便，既为术野创造良好的操作条件，又可减少失血量。但止血带的应用是一种非生理措施，可能会引起一系列病理生理变化。
1．止血带麻醉
发生的原因与止血带压力过大或充气时间过长有关。研究表明，止血带充气30min可使体表诱发电位和神经传导功能消除，若神经干长时间受挤压，并造成缺血、缺氧，即可发生神经干麻痹性损伤，靠近骨干走行的神经干表现尤为明显。患者表现明显界限的运动障碍，以致长期功能丧失。
处理的关键在于预防。麻醉医师应掌握正确使用止血带的规则，气囊充气压力上肢高于收缩压30～50 mmHg，时间不超过1 h；下肢高于收缩压50～70 mmHg，时间为1.5 h。若需继续使用，放气5～15min后再次充气，以免发生神经麻痹。麻醉医师应主动记录止血带充气时间，并向术者提示，以相互配合提高止血带使用的安全性。
2．止血带疼痛
止血带疼痛发生的原因与止血带麻醉相同，都可能与肌肉、血管神经受压及细胞缺氧有关。在麻醉作用不够完善时，表现尤为明显。患者出现难以忍受的肢体疼痛，烦躁不安，血压升高，使用镇痛药或加深麻醉都难以缓解。
（1）处理。放松止血带是最为有效的措施。在必须继续使用止血带时，可考虑应用血管扩张药使其缓解。
（2）止血带休克。止血带休克多发生在止血带放松后。其原因：①血流动力学的急剧改变及循环失代偿。通常，止血带充气后，外周血管阻力增高，循环血流量也相对增加。止血带放气后，缺血肢体再灌注，有效循环血量下降，可出现一过性血压下降。②肢体缺血后，组织因缺氧出现无氧代谢，30～60min即发生细胞性酸中毒。局部酸性代谢产物及乳酸堆积，血管广泛扩张，患肢皮肤出现发红、发热。如果止血带充气时间过长、双下肢同时进行或血容量不足者，松止血带后可能出现恶心、出汗、血压下降、心率减慢，严重时发生代谢性酸中毒及高血钾，偶可出现肌球蛋白血症致肾小管阻塞、肾衰发生。
（3）预防措施。①严格限制止血带充气压力及时间。②在松止血带期间，适当加快输血补液速度，以增加患者血容量。③双下肢同时使用止血带，应分别放开，不可同时放松。若出现休克、酸中毒，则需对症处理。
（4）止血带坏死。止血带坏死发生在止血带的使用时限超过正常允许时限过多。比较常见于大批伤员观察不够细致，或截瘫患者下肢无感觉时。若坏死只发生在肌肉，则会出现缺血性挛缩，如同时累及整个肢体，则出现肢体坏死。此时处理不应急于放松止血带，以免毒素进入血循环而出现中毒性休克，危及生命。关键是预防。必须细致观察患者，避免发生肢体止血带坏死。
丙烯酸黏固剂又称骨水泥，是在人工关节置换术中使用的一种骨黏合剂。它填充入骨髓腔的骨小梁间隙中，使之与人工假体镶嵌，负重面积增加，负重能力增强，提高了人工关节的稳定性，降低关节松动率，并促使患者术后早期活动。因此，对人工关节置换的推广应用起到了重大作用。
然而骨黏合剂为一高分子聚合物，其主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯粉剂，单体是甲基丙烯酸甲酯，应用时将粉剂与液态单体混合成面团状，置入骨髓腔内，自凝成固体而发挥作用。但单体是一种有挥发性、强烈刺激性及毒性的物质，当与局部组织接触后，单体可吸收入血流，并产生较强的血管扩张及直接抑制心肌。有报道称，在骨黏合剂填充并置入假体后1～10min，约有5％的患者出现明显的血压下降，甚至虚脱死亡。此外，骨黏合剂填入骨髓腔后，髓腔内高压可使脂肪气体或骨髓颗粒被挤入静脉而引起肺栓塞，出现严重的低氧血症及心血管反应。因此，麻醉期间应予高度警惕。
生骨黏合剂的并发症可因采取预防措施而减少发生。对原有血容量不足的患者，在填充骨黏合剂前，应补充足够的血容量或应用血管活性药物以提高血压，并充分吸氧。在配制骨黏合剂时，应将粉剂和液态单体严格按比例配制，并充分搅拌到尽可能黏稠，以减少单体吸收。填入骨髓腔时，应使接触面干燥无血，并将多余的黏合剂彻底清除。此外，为了降低骨髓腔内压力，可在下位的骨皮质钻孔，此种方法有利于单体挥发气及空气的排气，以减少低血压及肺栓塞的发生。在骨黏合剂应用过程中，一旦出现低血压，可通过吸氧、补充血容量或应用血管活性药物予以纠正。因骨黏合剂应用有诱发心肌梗死的可能，原有心肌供血不全的冠心病患者应慎用。
骨科手术大致可分为颈部躯干、上肢、下肢，不同的手术需要将患者安放在一定的体位。骨科手术常用的体位有仰卧位、侧卧位、俯卧位。若体位安置不当，或不同的体位麻醉管理方式不当，都有可能引起并发症。
1．呼吸系统并发症
近年来骨科手术采用俯卧位的增加，给麻醉管理带来一定的困难，也增加了呼吸系统并发症的发生概率。俯卧位时患者的胸廓活动受到限制，潮气量、肺活量、功能余气量及胸廓—肺顺应性均显著降低，尤其当安置体位时以胸腹为其体重的支点，或当患者肥胖、脊柱重度侧弯、肺功能降低及合并心血管疾病者，更易造成肺通气不足。一且术中失血较多，引起血流动力学的改变，容易发生低氧血症。因此安置俯卧位时，应取锁骨和髂骨为支点，胸腹离开手术台，以减轻体位对呼吸功能的影响。为了保证患者呼吸道通畅及充分供氧，在气管内插管全身麻醉下完成手术较为安全。麻醉期间应适当增加通气量，以降低通气不足的发生。有人建议在一些脊柱手术采用侧卧位，以减轻胸、腹受压的程度，利于心肺功能，也便于麻醉期间的观察及处理。
全身麻醉诱导后体位的变化，也增加了气管内导管意外发生的概率。当患者头转向一侧，或颈椎手术安置头位时，均可能发生气管导管扭曲梗阻，尤其当导管插入深度过浅，或固定不牢时，较易发生脱管。因此，气管导管进入声门的深度应足够，导管固定必须牢固可靠；在翻身及手术体位固定后需立即复查导管的位置，以确保呼吸道通畅。
经后入路颈椎手术时，有时因手术时间较长，局部压迫较重，加之牵拉，有发生喉头水肿及拔管后呼吸道梗阻的可能。因此，在全麻结束拔除气管导管前，应注意检查呼吸道是否通畅。最简单的方法是，在气管上段分泌物吸净后，放松套囊，以1961 Pa的正压膨肺，若气体能从导管周围漏出，则提示未出现喉头水肿，待呼吸恢复正常后，即可拔出气管导管。
空气栓塞在一些体位手术时有发生。如侧卧位下行全髋关节置换术、俯卧位行腰椎手术，以及颈椎手术头高位时，都可能因手术部位高于右心房，空气经术野开放的静脉而进入，形成肺血管的空气栓塞。因此，术中或术后早期，一旦发现任何呼吸、循环及神经系统功能障碍时，均应警惕气栓发生的可能。
2．循环系统并发症
血压下降最为常见。麻醉患者术前禁食，麻醉后血管扩张，常有血容量不足。当体位突然变化或搬动患者时，可能引起血流动力学的改变，出现血压骤降，甚至猝死。因此，在改变体位前，尽可能补充患者的生理需求量；搬动或改变患者体位时，应力求平稳，并密切观察血流动力学的变化，及时给予正确处理。此外，俯卧位手术时，因支垫物放置不当，也可压迫腔静脉、肝脏及心、肺，影响静脉回流及心排血量，引起血压下降。
血栓形成及缺血性坏死也可因体位安置不当引起。多见于截石位膝部约束过紧，支架长时间压迫动脉、静脉所致。
3．神经及眼部损伤
上肢过度外展、外旋或托手臂支架较硬，长时间牵拉压迫神经，均可造成颈丛、臂丛或尺、桡神经的损伤，这种损伤大多是暂时的，经休息可恢复。颈椎手术时，麻醉操作或安置体位用力不当，也可造成颈髓损伤。
俯卧位手术因头部垫圈压迫眼球软组织，可造成眼部软组织损伤；压迫眼球，可诱发眼心反射，使心率减慢，或发生急性青光眼、失明等。因此，安置骨科手术体位时，需考虑周全，既便于术野显露及操作又要避免并发症的发生。
骨折治疗的目的是使骨折获得愈合，尽最大努力恢复损伤部位的解剖和功能。大多数骨折可以用闭合方法整复，除非手术可取得较好的疗效。不加区别地进行手术整复和内固定，可能破坏许多愈合的生理条件，并有可能因手术或麻醉带来严重的并发症。
（1）开放性骨折是外科急症。若创伤较重，患者可能同时伴有失血、休克、疼痛，以及污染创口继发性感染。此类患者在全身情况许可下应立即进行外科处理。随着时间的推移，感染的可能性会迅速增加。因此，应在积极处理休克、止血的同时，清理创口，如可能先行内固定，以限制骨折断面造成周围组织的进一步损伤。麻醉方式的选择需根据患者的全身情况、骨折部位及创口大小。肋骨骨折的患者在麻醉或术中出现进行性呼吸困难，应警惕肺与胸膜的继发性损伤（血胸、气胸或血气胸）；骨盆或下肢骨折的患者出现呼吸困难，应注意是否有脂肪栓塞的发生。
（2）上肢及锁骨骨折手术切开内固定常需在臂丛或颈丛神经阻滞下完成。手术或麻醉操作不当，如锁骨手术、锁骨上路神经阻滞，都可能损伤胸膜、肺而出现气胸或血气胸；穿刺部位血运丰富，易损伤血管引起出血或出现局麻药中毒反应也是这类手术麻醉容易发生的并发症。在行颈丛或肌间沟阻滞时，穿刺针刺入过深可能会误入硬脊膜外腔或蛛网膜下腔，若未及时发现，则引起高位硬膜外阻滞或全脊麻；而膈神经或喉返神经阻滞，以及颈交感神经阻滞引起Horner综合征也是这类麻醉中十分常见的并发症。据流行病学研究报道，近几十年随着人类寿命的增加，股骨颈骨折的发生率有增高趋向。这类骨折多见于老年人（80％为60岁以上），因骨质疏松，即使是中等度或轻度外伤也可能造成骨折，其中以老年妇女发病率尤高（占80％～85％）。大多数老年患者，都一定程度地伴有心脑血管疾患，尤其是长期卧床的患者。因此术前需全面检查，并有一定时间的观察与治疗，使患者调整到较好的状态，以减少手术麻醉期间并发症的发生。
（3）髋部及下肢手术的麻醉，国外多选用全身麻醉。虽控制呼吸容易但并发低碳酸血症而减少脑血流，对原有脑血流不足的老年患者，术后精神障碍发生率增加。此外，老年患者肺组织退行性变，肺顺应性及肺活量均显著降低，全麻后低氧血症及肺部并发症也增多。还有人认为，全身麻醉使用机械呼吸，可使深静脉栓塞发生率增加。因此，这类手术国内多主张在连续硬膜外麻醉下完成，但应注意控制麻醉平面，对年老体弱长期卧床的患者，应减少麻醉药物的用量，以避免平面过广，影响血流动力学的稳定，影响脑、心等重要脏器的灌注。术中引起低血压的另一原因是骨黏合剂的应用，在骨黏合剂应用之前，应补充液体容量的不足。在人工股骨头置换或内固定手术中，出血量在1000 mL左右，应认真止血，及时补充容量，尤其应维持适当的胶体渗透压。但应注意，由创伤引起的应激可使血液发生高凝反应，这也可能是老年患者易形成血栓的原因之一。适当的血液稀释也是必要的。
（4）骨盆骨折多由强大暴力造成。严重的骨盆骨折死亡率相当高。在开放性骨盆骨折中，死亡率可达10％～50％，其主要原因是由骨折后的并发症引起。骨盆为松质骨，其邻近有动脉及静脉丛，骨折后易引起广泛出血，出血量常达1000 mL以上。积血可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延到肾区或膈下，形成后腹膜的巨大血肿。如果合并髂内、外动脉或股动脉损伤，则可能引起更严重的出血甚至休克、死亡。此外，骨盆骨折也常合并有膀胱、尿道、直肠以及马尾神经、坐骨神经的损伤。此类患者在抗休克治疗的同时，常行剖腹探查止血或结扎髂内动脉或修补破裂的脏器。提倡釆用全身麻醉，因硬膜外麻醉在穿刺变换体位时，可能会使损伤进一步加重。麻醉期间加强监测血流动力学的变化，积极抗休克是处理并发症使患者安全度过手术期的关键。
（5）脊柱骨折是临床常见的创伤，绝大多数是由间接暴力引起。损伤常较严重而复杂。脊髓损伤是脊柱骨折或脱位的严重并发症，可致患者截瘫而丧失生活能力，同时因长期卧床还可能继发肺部感染、泌尿道感染、褥疮等，增加了麻醉的危险性。因此，这类患者术前准备除积极改善全身状况外，还需有效的抗感染治疗。
（6）颈椎骨折及脱位手术在脊柱骨折手术中发生并发症的比例较高。原因是：①目前多采用全身麻醉，气管内插管可保证患者呼吸道通畅，并可充分供氧，尤其是采用俯卧位手术时。但对于颈椎骨折或脱位的患者，全麻诱导气管内插管是关键。由于头颈的过度后仰，已有骨折变位的椎体再度变位可加重脊髓损伤。因此，颈椎活动障碍的患者尽可能避免快速静脉诱导经口插管，最好采用经鼻清醒表麻下盲探插管全麻，以避免加重脊髓的损伤。②这类患者常因肋间肌瘫痪分泌物不易排出，或因颈部固定不利于咳痰，加之长期卧床，容易合并肺部感染，因此麻醉前应积极抗炎治疗，待肺部炎症控制后方可进行手术。麻醉期间及术毕拔管前，应吸引干净呼吸道分泌物，以避免分泌物阻塞而影响气体交换，待患者潮气量恢复正常后拔除气管导管。③前入路颈椎手术牵拉气管或捶击骨片震荡刺激及器械压迫，均可能造成气管黏膜损伤、水肿、甚至缺血性坏死。因此，除术者操作应避免对气管可能产生的损伤外，拔管前可辅用地塞米松或采用试拔管、延期拔管。对于已拔管的患者做好术后监护及气管切开的准备。④在颈椎骨折前路植骨融合术中，由于切口邻近颈动脉鞘，术中助手牵拉颈动脉鞘不宜过紧，以免引起压力感受器反射，出现血压下降，心率减慢。因此，在手术期间出现不明原因的心率减慢，可立即放松拉钩，并给予相应的处理。此外，术者在结扎甲状腺下动脉时，还应注意勿损伤喉返神经。
（7）胸、腰椎骨折后切开内固定或行骨融合术者，多需在全麻下完成。因局部不易止血，术中失血量多较大，应及时补充全血。手术操作需预防损伤胸膜，若已损伤，应及时修补，并在控制呼吸条件下，边鼓肺排气，边修补胸膜，以降低肺不张及缺氧的程度。
（8）对于脊髓损伤的患者，麻醉另一个棘手的问题是肌松药的使用。截瘫使损伤平面以下的肌肉失去神经支配，神经肌肉接头及肌膜的乙酰胆碱受体大量增生，这些异常受体遍布肌膜表面，对去极化肌松药极为敏感，在静注琥珀胆碱后，可发生严重的高血钾症，导致心律紊乱甚至心跳骤停。因此，对已有脊髓损伤截瘫的患者应禁用琥珀胆碱，可选用非去极化肌松药，以降低麻醉意外的发生。
（1）小儿运动系统畸形的矫形手术在骨科手术中所占比例较大。常见的手术有先天性肌性斜颈、先天性髋关节脱位、先天性马蹄内翻足。先天性肌性斜颈目前多采用胸锁乳突肌部分切除术，由于颈部操作，患儿年龄较小，操作刺激或器械压迫气管等，都可能引起窒息。伤口止血不彻底，包扎后形成血肿压迫气管软骨环也可能发生窒息。因此，操作应仔细认真，减少器械对颈部的压迫，术中和术后密切观察患儿病情变化。先天性髋关节脱位，3岁以下的患儿90％以上可在麻醉下手法复位获得成功。当手法复位无效或年龄较大时，也可在硬膜外麻醉、骶管麻醉或全麻下行切开复位术。常用术式有Salter骨盆截骨术、股骨旋转截骨术等，手术创面均较大，在剥离肌肉后，及时用纱布填塞压迫止血。小儿手术时失血量的绝对值虽不算大但所占血容量的比例却十分可观。因此，应力争准确掌握输血输液量，维持循环功能的稳定。先天性马蹄内翻足手术多在止血带下进行，术中出血量较少，但应注意止血带充气时间，尤其当胫前肌外移术时，当术中发现跟部皮肤紧张，应放松止血带，观察皮肤循环，以免发生足跟皮肤坏死。总之，小儿对麻醉及手术的耐受能力有限，麻醉期间必须严密观察，对术中的异常表现应及时发现并处理，以减少并发症的发生。
（2）脊柱侧凸畸形可发生于任何年龄，但多见于青春期。其中以特发性脊柱侧弯占侧凸畸形的70％～80％。严重的侧凸畸形常造成胸廓显著变形，不仅影响正常发育，而且还影响心肺功能，容易发生心肺并发症。因此，在保守治疗无效后，应尽早手术矫正，以防止畸形的进一步发展。患者术前应做心肺代偿功能的详细检查，控制呼吸道炎症，加强呼吸功能训练，这些是手术成败的关键。手术是在气管内插管全身麻醉下进行。患者取俯卧位，如果体位安置不正确，既可能增加腹腔内压力，影响静脉回流，增加术野出血，又可能因限制性通气障碍而致患者出现缺氧和二氧化碳蓄积。由于手术的创伤较大，术中失血较多，一旦出现低血压，固定并被牵拉过度的脊髓可能发生缺血。因此，要尽可能减少失血量，并及时输血补液，避免脊髓缺血。胸膜损伤也是这类手术常见的并发症。尤其是多个肋骨切除后，可能会出现反常呼吸，这对术前因胸廊畸形肺功能受损的患者，更易出现低氧血症及高碳酸血症。因此术中密切注意病情变化，发现问题及时处理，在胸膜受损后应及时采用正压通气。此外，在脊柱侧凸畸形矫正术中，手术者为了获得最大而又安全的矫正度数，监测脊髓功能，常采用“唤醒试验”。因此，全麻维持最好采用静脉复合麻醉，因为挥发性吸入麻醉药使唤醒时间延长。也可采用浅全麻配合低浓度硬膜外麻醉，以便于唤醒后的运动功能保留。
（3）四肢显微外科手术近30 a来已广泛应用于临床。如断肢（指）再植术、游离骨移植、游离皮瓣移植术等。较完善的麻醉及维持长时间内环境的稳定，称为手术成功创造有利的条件。由于这类手术的时间多较长，因此下肢手术采用硬膜外麻醉，既可满足手术时间的要求，又可使血管扩张，利于组织灌注。上肢手术可在臂丛神经阻滞或高位硬膜外下完成，前者术中多需补充麻醉药，而后者穿刺难度较大，要求有丰富的经验。由于这类手术的时间多较长，术中病情变化可能较大。尤其是术前已有血容量不足者，不但使组织灌注不良，影响修复组织的血运，而且有可能发生低血容量休克，甚至术后出现急性肾功能衰竭，危及生命。因此，麻醉期间应严密观察病情变化，一旦出现低血压或休克，应及时补充液体予以纠正。术中尽可能避免血管收缩药的使用；平衡盐液及6％低分子右旋糖酐既可补充血容量的不足，又可降低血液的黏稠度，改善末梢循环，减少吻合口血栓形成的发生率，提倡使用。为了维持修复组织足够的灌注，还应避免肢体低温、疼痛等可能发生血管痉挛的因素。
1．颈椎病
因颈椎间盘退行性病变本身，或继发椎体间松动，椎体缘产生骨赘，或纤维环破裂间盘突出而压迫神经根、脊髓或椎动脉引起的一系列症状与体征，称为颈椎病。颈椎病根据临床表现，分为6型，其中以神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感型较为多见。颈椎病早期以非手术治疗为主，在效果不佳或病情加重情况下，手术治疗行椎间盘摘除或切除椎板及部分椎弓，扩大椎间隙，以解除对脊髓、神经根及椎动脉的压迫，恢复其功能。
颈椎病的手术治疗常采用3种途径：前路手术、前外侧手术及后路手术。麻醉方式仍以气管内插管全麻较为常用，部分单位采用局麻或颈丛阻滞。但由于有发生膈神经麻痹的可能，因此不提倡同时采用双侧颈丛阻滞，以避免出现严重的呼吸困难。气管内插管全麻对维持呼吸道通畅，尤其是后路俯卧位手术甚为重要。但由于颈椎病患者颈椎活动受限，给气管内插管带来困难。在前路及前外侧路手术中，应尽量减少对气管的牵拉，避免气管导管脱出或误入一侧支气管，同时降低气管黏膜与气管导管摩擦、水肿的发生概率。当手术清理椎间盘时，刮匙超出纤维环，容易伤及横突间穿行的椎动脉，引起不易控制的出血。此时应在做好输血准备的同时，咬除出血点上下横突孔的前壁，找出血管裂孔，如另一侧椎动脉无血管病变，可结扎该侧椎动脉，一般不会发生基底动脉供血不全。神经损伤包括神经根、脊髓、交感神经、喉返神经损伤也是此类手术常见并发症，操作应小心谨慎。术后创口出血窒息，是前路手术最危险的并发症。因此，颈椎手术术后需特别护理，重点是维持呼吸道的通畅。颈椎后路的手术，由于手术切口深，剥离面广，椎管内静脉丛丰富，易并发血肿。在椎板切除过程中，也有可能发生脊髓或神经根损伤。鉴于颈椎病手术治疗的并发症较多，掌握适应证是治疗成功的关键之一。
2．腰椎间盘突出症和椎管狭窄症
腰椎间盘突出症是由于椎间盘退变、损伤，髓核突出，刺激压迫神经根或马尾神经，出现一系列临床症状及体征。腰椎管狭窄症是指腰椎管因骨性或纤维性增生、移位而导致一个或多个平面管腔狭窄，压迫神经根或马尾神经，而出现的一系列症状及体征，二者可合并存在。手术治疗均需行椎板切除，前者尚需腰椎间盘摘除，后者则行椎管减压。此类手术多采用侧卧位或俯卧位。常用的麻醉为连续硬膜外麻醉或局部麻醉，也有人认为俯卧位手术时，采用轻腰麻比重腰麻更为合适。手术切除椎板后，主要的并发症是出血。由于术野不断渗血，视物不清，容易损伤马尾及神经根。因此，应止血彻底，多采用压迫止血，一般可不需输血。术中发生脑脊液漏也是这类手术常见的并发症，多由于切除椎板时误将硬膜及蛛网膜撕裂所致，一般用肌肉覆盖严密缝合后即可解决。如长期不愈合，脑脊液继续外流者，应再次进行手术修补。
3．膝部疾病
膝关节是全身中结构最复杂、所受杠杆作用最强的一个关节。膝部疾病主要包括膝半月板疾患及破裂、膝关节韧带断裂及髌骨软骨软化症等。手术治疗是多种治疗方法之一。为了使术野清晰，便于操作，并减少出血，手术通常应用气囊止血带。术中应注意止血带充气压力（＜53.32 kPa）及持续时间不超过1 h，避免因止血带引起的止血带麻痹、止血带休克及缺血坏死等并发症的发生。膝部疾病的麻醉常用硬膜外麻醉或腰麻，只要阻滞平面控制良好，对全身无明显不良影响。
4．骨肿瘤手术麻醉并发症
原发性骨肿瘤及瘤样病变主要分为良性、恶性两大类。良性肿瘤临床常用局部手术，切除肿瘤组织，必要时充填遗留下的骨腔。而对于恶性肿瘤则以根治性手术为首选方案。这类手术由于切除组织的范围较广，因此常同时行骨移植或人工关节、人工椎体代替遗留的骨质缺损，手术较为复杂。加之患者一般情况较差，常合并低蛋白血症低血容量或感染中毒症状，也给麻醉管理增加困难。在四肢骨肿瘤手术时，为了减少术中出血，并预防肿瘤细胞沿血循环的扩散，常在气囊止血带下进行。但需注意止血带充气之前不宜驱血。施行的麻醉则根据不同的部位采用不同的麻醉方法。肩部、脊柱、骶骨、髂骨、髋部手术采用气管内插管全麻较为理想。骨肿瘤刮除术是较为简单的一种手术方法，在刮除骨壳内肿瘤组织后，残腔常用骨水泥填充。但骨水泥中的单体成分有血管扩张及直接抑制心肌作用，易引起血压下降，可通过补充血容量及应用血管活性药物均予以纠正。在脊柱肿瘤（尤其是骶尾肿瘤）髂骨肿瘤手术中，突出的问题是渗血量较大，有时可达数千毫升以上，若得不到及时处理，常可发生失血性休克。因此，术中应采取措施减少渗血，包括纱布压迫及结扎髂内动脉等，同时及时、全面地估计出血量，快速补充新鲜全血。此类手术常规备血应在3000 mL以上。人工关节置换术中，应用骨水泥，除需预防循环系统的干扰外，填充骨水泥使髓内压力骤升，可使空气、脂肪及骨髓进入循环而引起肺栓塞，出现严重低氧血症和心血管反应。采取下位的骨皮质钻孔，可有效地预防这种并发症的发生。
5．骨感染手术麻醉并发症
（1）骨与关节化脓性感染。近年来，随着广谱、高效抗生素的不断出现和广泛应用，化脓性骨髓炎及化脓性关节炎的发病率及病死率有明显下降的趋势，其中化脓性关节炎比化脓性骨髓炎更为少见，但二者有时可同时发生。化脓性骨髓炎按其临床表现，分为急性和慢性骨髓炎两类。其中急性血源性骨髓炎多见于骨生长最活跃的儿童和少年。骨内感染灶形成后，因周围为骨质，引流不畅，多有严重的毒血症表现，若不能早期确诊及治疗，则使病变在骨髓内广泛扩散，最终造成大片骨质坏死，骨质缺损，关节畸形或强直。
急性骨髓炎的治疗除全身应用抗生素外，局部需手术、钻孔或开窗引流，以利脓液引流，并防止炎症扩散。麻醉多根据病变的部位选择不同的麻醉方式。由于全身感染症状较重，高热又使代谢增快，但进食减少，体质虚弱。因此，必须控制麻醉平面，避免阻滞范围过广，引起血压下降，甚至虚脱。若麻醉期间体温超过39℃，应采取有效的降温措施，如酒精擦浴法，增加液体入量，同时需警惕水与电解质的紊乱。
慢性骨髓炎患者体质衰弱，营养不良。有些长期卧床，术前可能合并肺炎、褥疮或泌尿道感染。因此，术前应改善患者的全身状况，治疗并发症，以避免麻醉后血流动力学的急骤变化，引起循环衰竭。由于炎性肉芽组织充血，手术中出血较多，止血必须彻底。对于创面较大的手术，术中及术后应补充新鲜全血。
（2）骨与关节结核。骨与关节结核是一种常见病、多发病。骨关节的任何部位都易被结核菌侵犯，患者一般体质较差，营养不良，常合并有贫血或低蛋白血症，有些患者长期卧床，心、肺代偿功能严重受损，甚至合并肾上腺结核而使肾上腺皮质功能严重减退。为了增加麻醉期间安全性，减少意外发生，术前需尽可能改善全身情况，并通过输血或加强营养而纠正贫血及低蛋白血症，血色素应提高到10g以上。心肺代偿功能不良者，经内科治疗改善后方行手术。
在全身骨关节结核中，脊柱结核的发病率占首位（47.28％）。脊柱结核是全身结核感染的局部表现，治疗时绝不可忽视全身治疗，尤其是合并肺、肾、脑、胸膜等活动性结核时，需在术前控制全身感染。脊柱结核的手术一般采用气管内插管全身麻醉，对全身状况不良、手术耐力差的患者，不可施行深麻醉，以避免出现低血压及心血管意外。术中充分给氧，及时补充血容量及电解质，但应避免过度增加心脏负担。
脊柱结核病灶清除术是手术治疗的常用方法。这类患者除改善一般状况外，急性发展期病变，组织充血，术中出血较多，且容易扩散，因此需等待病变稳定后方行手术治疗。颈椎或颈胸段椎体结核，术前有些已出现呼吸或吞咽困难，或压迫脊髓引起高位截瘫，在经口腔径路行病灶清除术时，可考虑在气管造口插管下完成，或采用经鼻插管全麻，若有咽后壁脓肿时应避免使用经鼻气管内插管。术中注意呼吸管理，术后待患者呼吸恢复较好，潮气量＞8 mL／ kg，且吞咽、咳嗽反射恢复，呼吸道分泌物明显减少时，方可拔除气管内导管。应警惕患者拔管后出现窒息。此外，颈部血管神经丰富，病灶较深操作不便，有可能撕破血管造成大出血或刺激颈动脉鞘而引起血流动力学的显著改变，也可能损伤交感神经及膈神经。因此，有人认为采用正中切开行病灶清除术，对预防严重并发症的发生较为有益。对于下部颈椎病变，最好采用右侧切口入路，以避免损伤胸导管。
胸椎结核患者行病灶清除术，常见的手术径路有3种：①肋骨横突切除术适用于整个胸椎。由于不进胸腔，因此对心肺干扰较小且不污染胸腔，但术中有胸膜破裂的可能，在气管内插管全麻控制呼吸下完成手术，可避免因胸膜撕破而产生的气胸、肺萎缩、缺氧、循环障碍、甚至休克、死亡。因此，在剥离肋骨头时要掌握骨膜下操作，避免胸膜破裂。一且发现胸膜皮裂，应及时修补，并将胸腔内积气尽量排尽，以使萎陷的肺臌胀起来。②经胸腔病灶清除术。该术式术野显露满意，手术时间可缩短。但因经过胸腔，对心、肺功能干扰较大，术前应行肺功能测定，以评估术后呼吸功能的代偿能力。但全身情况及心肺功能较差的患者不宜采用。手术在气管插管全身麻醉下进行，开胸后应采用正压通气，以避免纵隔摆动及反常呼吸。为了使患者术后呼吸功能尽快恢复，避免肺萎缩引起的缺氧及二氧化碳蓄积，应在关闭胸腔前，通过麻醉机逐渐加压，使肺膨胀，排出胸腔内积气，直到通过胸腔闭式引流管连接的水封瓶内无气泡溢出为止。③经胸廓胸膜外病灶清除术，主要适用于胸膜有粘连的病例。但在胸膜剥离的过程中，容易剥破，且出血较多，因此术中操作应仔细，一旦剥破胸膜，应及时在正压通气肺膨胀状态下修补。出血较多者则需及时补充血容量。
胸腰段结核病灶清除术，多采用肾切口经腹膜外径路。因患者常同时伴有椎旁脓肿及腰大肌脓肿，手术切口较大，部位较深，并有胸膜撕破的可能，提倡在全身麻醉辅用肌松药下完成。为了避免胸膜撕破，切口的准确定位十分关键，分离骨膜时也应小心，一旦破裂应及时修补。胸腰段结核病灶清除术的另一并发症是大血管的损伤，主要损伤的血管有腰动、静脉，奇静脉或半奇静脉以及下腔静脉。这些血管受损后，出血量较大，常很快发生休克，因此，解剖要清楚并正确操作，切不可暴力牵拉或器械盲目剥离。若采用经胸腔腹膜外径路，则需切断膈肌，若缝合不好，有可能发生膈疝，应予注意。
腰骶部结核病灶清除术多采用下腹大麦氏切口，经腹膜外径路。采用硬膜外麻醉不如全麻安全，因为严重的后凸畸形可能影响效果，巨大的寒性脓肿有可能因穿刺破溃或加重下肢神经的症状。大血管损伤是常发生在腰椎或腰骶手术时严重的并发症，损伤的大血管多为下腔静脉、髂腰静脉的腰支、髂总静脉和骶中动、静脉。因此术中应注意预防，剥离粘连时操作轻柔，不要用力牵拉血管。一旦出血，应立即处理，包括血管断端结扎或缝合等。麻醉医师要及时估计出血量并补充血液，避免休克发生。
在四肢骨与关节结核中，髋关节结核较为常见，此类患者多长期卧床，全身状况较差，加之手术部位肌肉丰富，出血量较多，容易发生失血性休克。因此麻醉期间的管理，关键在于维持血流动力学的稳定。
（3）慢性非化脓性关节炎
类风湿性关节炎：类风湿性关节炎是以全身进行性关节损害为主的慢性全身性结缔组织病。好发于脊柱及四肢关节。除关节发生病理性改变外，还涉及心、肺、脾脏、血管、淋巴、浆膜等脏器组织，因此临床的特点常表现在：①关节疼痛与肿胀。②关节僵硬，活动受限。③关节畸形。④骨质疏松、脱钙。⑤1／3～1／2患者有心包炎的病理改变，心外膜、心肌瓣膜上也可有类风湿性肉芽肿形成，影响心脏的正常功能，甚至出现心律紊乱。⑥慢性胸膜渗出，类风湿性肺结节，间质性纤维化，而影响肺的顺应性及弥散功能。⑦不规则发热、贫血，长期卧床全身情况较差。
此类患者手术治疗主要采用矫正畸形，关节成形术，以求恢复关节功能。常用的术式有滑膜切除术、关节清理术、截骨术、关节融合术及关节成形术。为了降低麻醉期间并发症及意外的发生率，麻醉前必须详细了解并改善病情，包括：①类风湿病情需稳定，患者无低热，血沉恢复正常。②心脏代偿功能检查基本正常。③了解长期服用激素的情况及术前是否停用。④颈、腰椎是否有强直，活动受限程度，以便于估计气管插管的困难及腰部椎管内麻醉的可行性。若颈椎强直需行颈椎手术，常采用表麻清醒经鼻盲探插管，但术毕必须等待患者完全清醒后，吸引干净分泌物，方可拔除气管内导管，以免发生窒息。若患者无腰椎强直，髋、膝部位的手术可采用连续硬膜外麻醉，若合并强直，则也应行气管插管全麻。由于此类患者的全身状况较差，麻醉药耐量降低，用药量需较一般患者减少。术中充分给氧，尤其是伴有慢性胸膜炎或间质性纤维化的患者更应避免低氧血症的发生。
晚期类风湿性关节炎的患者，髋关节破坏严重或强直，有些因长期服用激素，而引起股骨头无菌性坏死，生活十分不便。随着人造关节技术的迅速发展，应用全髋关节置换术以恢复功能，给这些患者带来了希望。然而，这种手术的组织损伤较大，出血量多，尤其在截除股骨头颈部，扩大股骨髓腔和修整髋臼时，短时间内出血量很大，常达1000 mL以上，因此应在术中加强血流动力学监测，及时掌握输血补液速度及输入量，并合理补充。在老年人或全身情况较差者，有必要采用直接动脉压、CVP及尿量测定，并根据测定结果及时处理。有人提议采用硬膜外麻醉可起到控制性低血压，减少术中出血的目的，同时也能降低老年患者术后肺部并发症的发生率。但多数患者全身状况较差，对失血及低血压的耐受性差，易出现低氧血症，而全麻可维持呼吸功能，避免低氧血症的发生。此外浅全麻又可暂时性改善低血容量休克引起的组织灌注不良，为抢救赢得时间，尤其当患者肺代偿功能较差或脊柱病变无法行硬膜外穿刺时更为适用。无论选择哪种麻醉方式，若处理不当，都可能发生严重并发症。
在这类患者行全髋关节置换术中，有时也可能发生急性肾上腺皮质功能衰竭。其原因是长期服用激素治疗。因此术前有必要仔细了解皮质激素应用情况，术中遇不明原因的低血压，可试用激素治疗。此外，术中尚有发生肺栓塞或骨黏合剂充填后引起低血压的可能，均需予以注意。
增生性关节炎又称骨性关节炎，是一种与年龄有关的、由关节软骨面开始的退行性病变。其中原发性增生性关节炎的平均年龄在50岁左右。由于多系高龄老人，常伴有心、肺、肝、肾功能不全，故应十分慎重地掌握手术的适应证。对关节功能已有明显障碍并能耐受手术的患者，可施行关节神经切断术、人工关节置换术、截骨术等手术。麻醉的选择通常是根据手术的要求及部位。但术中及术后可能出现各种并发症如：心肌梗死、肺栓塞、静脉炎等。术中必须做好充分准备，并采取一定预防措施，包括麻醉效果完善，血流动力学稳定等。