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第一章
绪论

第一节
加速康复外科管理理念

1997年,丹麦哥本哈根大学Kehlet教授首次提出加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念,2005年欧洲营养和代谢学会(ESPEN)制订了ERAS围手术期规范化整体方案,2005年,原南京军区总医院江志伟教授和黎介寿院士率先将ERAS理念引入国内。2015年我国成立了ERAS协作组,发布了《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)》,2016年发布了《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016版)》,2018年发布了《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》,这标志着ERAS理念及其路径研究与应用在中国得以快速发展,涵盖了几乎普外科的所有手术,以及胸外科、妇产科、泌尿外科和骨科等相关专业领域。

一、何为ERAS理念?

ERAS理念是对传统外科学的重要补充与完善,强调以服务患者为中心,为促进患者早日康复,以循证医学证据为基础,通过麻醉、外科、护理、营养等多学科通力协作,对患者住院前、手术前、手术后、出院后整个围术期的临床路径进一步优化,从而减少围术期应激反应及术后并发症,提高患者满意度,缩短住院时间,降低再入院概率及死亡风险,从而避免不必要的医疗费用支出。

二、实施ERAS主要内容

实施ERAS主要内容包括:(1)对患者进行的术前教育。(2)缩短术前和术后禁食水时间、导尿管、胃管及引流管等留置时间。(3)通过优化麻醉方法、普及手术微创技术、实施最佳术后镇痛手段以降低应激反应。(4)加强围术期护理配合与管理等。

三、ERAS理念实践应用前沿

日间手术模式是ERAS理念的实践应用前沿。加速康复外科理念要求医务工作者应用各种科学手段尽可能降低整个围术期各种不良应激反应和并发症,以加速患者术后早日康复。日间手术(Ambulatory Surgery/Day Surgery)的概念最早由英格兰的Nicoll医生提出,其不是一种新的术式,而是一种医疗模式的转变,一种临床流程再造,需要现代的医疗技术、优秀的协作团队及优化的管理模式有机结合,具有明显缩短住院时间、加快床位周转、降低院内感染、提高医疗资源使用效率等优势,与加速康复外科理念要求相符,已经成为加速康复外科理念在临床实践应用的最新前沿,目前在欧美国家已得以广泛推广,而中国国内则刚刚起步。

四、规范化开展ERAS工作实施要点及注意事项

1. 加强术前教育,积极宣传,促使患者及其家属转变观念,争取他们的理解和配合,为ERAS的顺利开展打下基础。

2. 医护人员应积极查阅相关文献,了解国内外ERAS领域的研究现状,同时邀请国内外专家到医院进行经验分享,到有成功经验的医院实地参观学习。

3. 可以先从较容易的手术做起,积累实践经验,循序渐进拓展ERAS应用范围。

4. 麻醉、外科、护理及营养等多学科合作共赢,协作发展。

5. 医院各行政主管部门做好统筹工作,齐抓共管,紧密合作,相互配合,及时解决遇到的问题。

6. 由于临床实践的复杂性和患者的个体差异,实施ERAS过程中要具体问题具体分析,不可机械地理解和实施ERAS,秉承安全第一、效率第二的原则,健康有序地开展和实施ERAS。

五、实施ERAS理念临床意义

1. 为现代医学的发展提供新的思路。

2. 有助于提高患者围术期的安全性和满意度。

3. 可使患者住院时间缩短30%以上,从而使医疗费用支出显著降低。

4. 并不增加再住院率及术后并发症发生率。

5. ERAS还有助于提高结直肠癌患者的术后5年存活率。

6. 减轻家庭和社会负担。

六、麻醉医生在ERAS理念实施中的作用

ERAS理念中围术期实施方案中完善的术前病情评估、较短的术前禁食水时间、术中快通道麻醉、合适的液体治疗、术后恶心呕吐防治、较完善的术后镇痛等均为麻醉医生具体实施。日间手术模式中,外科医生实施手术方式没有根本改变,改变的是患者住院时间明显缩短及麻醉医生医疗风险进一步增加,为切实保障患者围术期医疗安全,真正实现“手术是治病,麻醉是保命”的行医宗旨,麻醉医生必须对日间手术患者进行严格的规范化麻醉前病情评估、进入手术室后二次病情评估、患者离开麻醉恢复室(PACU)或手术室指证评估、患者离院指证评估(PADS)、患者离院后24h及48h内随访评估等,以期对其进行闭环管理,及时发现问题并将其消灭萌芽之中。 /Gj6GZKJTGNM7L7J6QWTAN1cZoDyjlMxFHCffMdNPak5QTrmYQlCEc2y4CkBGiVk

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