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系指利用各种全身麻醉药经呼吸道吸入、静脉注射或肌肉注射产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，疼痛感觉消失，并可有肌肉松弛和反射抑制等表现的方法。全身麻醉的特征为暂时性、完全可逆性、可控制性。全身麻醉要满足四个要素：意识消失、镇痛完善、肌肉松弛、神经反射迟钝。在临床中我们将全麻分为三个阶段：麻醉诱导、麻醉维持和麻醉复苏。接下来我们也会从诱导、维持、苏醒及人工气道的建立等几个方面加以阐述。
应用全麻药使患者从清醒状态进入全麻状态的过程。并且在此过程中建立人工气道。
1. 诱导前准备：
（1）器材准备：检查麻醉机、监护仪、等电子设备是否正常工作；气源是否连接妥善；CO 2 吸收装置是否需要更换；人工气道建立物品是否齐备。（2）医生准备：做好术前访视和评估并制订个体化麻醉计划。（3）患者准备：包括生理状态（营养状态、心肺功能等）和心理状态的调整。
2. 诱导实施：
（1）全麻诱导过程按操作规程进行。患者体位应为仰卧位，诱导过程应充分给氧，气管内插管应遵守操作规范。（2）全麻诱导用药应强调个体化用药、按需用药。应根据患者的耐受力调整用药的种类、剂量及给药途径。（3）保持呼吸道通畅，维持有效通气。给予全麻药后，易出现呼吸道梗阻和呼吸抑制，应托起下颌、面罩给氧，根据需要选择口咽或鼻咽通气道、喉罩或气管插管等方法保持呼吸道通畅，并辅助或控制呼吸维持有效通气。（4）预防和及时处理诱导期的并发症。循环抑制是诱导期常见的并发症，根据患者情况选择应快速输液扩容或给予血管活性药物。而在诱导期内行气管插管又是一种非常强烈的应激刺激，所以应确保诱导药物麻醉深度确切、诱导时间充分，也可以在气管插管前给予短效降压药（如硝酸甘油、乌拉地尔）或应用喉麻管给予气管表面麻醉均能预防和减轻气管插管引起的心血管反应。
采用何种诱导方法、选用何种药物主要取决于患者的病情、预计气管插管的难易程度以及麻醉医生的经验和设备条件等。此外，还应适当考虑患者本人的意愿。
1. 静脉诱导：镇静催眠药、静脉麻醉药、阿片类镇痛药及肌肉松弛药通过静脉注射的方式使患者进入麻醉状态并建立人工气道。具有快速、方便、平稳、安全等优点，是目前临床最常用的诱导方法。
2. 吸入诱导：通过麻醉机使患者吸入混有一定浓度挥发性麻醉药的气体后进入麻醉状态并建立人工气道。临床主要用于小儿麻醉和某些特殊情况需保留自主呼吸患者的麻醉（如重症肌无力、可以预见的困难插管及困难气道等）。常用呼吸道刺激症状比较轻的七氟烷。
1. 术中维持的目标是确保麻醉过程平稳，血流动力学平稳。诱导后应及时追加各类麻醉药，使麻醉诱导与维持之间衔接平稳。术中根据手术刺激强弱和患者情况变化调节麻醉药的用量，使麻醉在确保安全的前提下满足手术需要。
2. 做好呼吸管理。全麻中应保持气道通畅，维持良好的肺通气和换气。应用机械通气时，先根据患者的体质和病情设置好通气参数，并在其后根据血气分析或呼气末二氧化碳（P ET CO 2 ）和脉搏血氧饱和度调整通气参数。还应参考患者的术式，如神经外科手术，PaCO 2 应在正常低限或略低于正常值，有利于降低或控制颅内压；冠心病患者PaCO 2 应在正常高限或略高于正常，以免呼吸性碱血症导致冠状动脉收缩或痉挛而加重心肌缺血。
3. 术中应密切观察患者病情变化，并及时处理术中可能出现的各种情况，如失血、心律失常等。尽可能保持内环境的稳定和器官功能的正常灌注。
4. 麻醉药的合理应用。合理应用麻醉药的种类和剂量，一般是镇静镇痛药加肌松药复合维持。维持一个合理的麻醉深度至关重要，诱导和维持开始一般用量要大，维持中间用量适中。结束前适当减量，即在保证麻醉深度维持平稳的同时，兼顾麻醉苏醒。使用肌松药时，最好在肌松药监测仪的指导下应用。
1. 间断给药全麻维持，基层医院常用，间断追加镇静、镇痛及肌松药。
2. 持续给药全麻维持，将代谢较快的药物通过微量注射泵的方式对患者进行持续输注，以维持稳定的血药浓度。
3. 复合给药全麻维持，静脉复合吸入的方式维持全麻，比较完善的维持方法。
4. 靶控输注（target controlled infusion，TCI），需要特殊的TCI靶控输注泵，一般使用丙泊酚及瑞芬太尼进行靶控输注，以血浆药物浓度作为靶控目标。
麻醉手术结束至患者苏醒，是患者从无意识状态向清醒转变并恢复完整的保护性反射的过程。一般需要30～60min左右，超过3h则认定为苏醒延迟。在全麻苏醒期易出现多种危险情况及并发症，需要医生具备一定的临床经验，能够及时发现并及时处理。
全麻苏醒期的注意事项：
1. 加强呼吸管理。苏醒期患者呼吸及保护性反射（吞咽反射及呛咳反射）逐渐恢复，管理不当极易发生缺氧。对残余的少量肌松药进行拮抗，使其恢复自主呼吸。判断自主呼吸功能恢复是否满意的标准，是指患者在安静状态下脱氧15min以上，患者的血氧饱和度仍能维持在95%以上（老年人或特殊患者应达到麻醉前水平），同时观察患者是否存在呼吸道梗阻及呼吸遗忘情况。全麻后气管导管拔除是苏醒期的一个关键时刻，应在自主呼吸恢复满意、保护性反射恢复以后进行。
2. 当患者出现呼吸衰竭、低体温、苏醒延迟、明显血流动力学不稳定时强行拔除气管导管会加重患者组织缺氧的发生；气道炎症受损（如广泛的口腔手术）及术后存在呼吸道梗阻、误吸可能性大的患者，应当在手术后保留气管导管直至上述情况好转后再拔除气管导管。
3. 苏醒期容易出现循环波动应及时处理并发症。心律失常、高血压、低血压、心肌缺血、呼吸抑制等是苏醒期较常见的并发症，应及时正确诊断并处理（苏醒期并发症将在后续章节详细介绍）。
4. 关于苏醒期各类拮抗药物的使用。掌握各类拮抗药物的药理特点，一般尽量不使用。如果需要使用，应使用针对性的拮抗药，并从小剂量开始。
5. 全麻苏醒期，有条件的应将患者转入麻醉后恢复室（PACU），进行严格的监测和治疗，待完全清醒、生命体征平稳，方能离开PACU。具体指标可以参考Steward评分量表及改良Aldrete评分。
6. Steward评分量表（表5-4）：分数≥4分，可以离开手术室。
表5-4 Steward评分量表
7. 改良Aldrete评分表（表5-5）：10分可以离开手术室。
表5-5 改良Aldrete评分表
适宜深度的全身麻醉应使患者意识消失、镇痛良好、肌松适度，并能够将应激反应控制在适当的水平，内环境相对稳定，以保护患者的安全及满足手术的需要。
Guedel于1937年，根据乙醚麻醉各个时期的鲜明特点创立了全身麻醉的分期方法。但现代麻醉基本都使用复合麻醉，难以再用传统的麻醉深度分期法来判断麻醉深浅，但Guedel提出分期法的基本点仍可供参考。结合现代麻醉情况可将全身麻醉分期如下：
第一期：遗忘期，从麻醉诱导开始到意识丧失和睫毛反射消失。除应用乙醚或N 2 O外，此期痛觉仍未消失。
第二期：兴奋期，乙醚麻醉可出现兴奋、躁动。现代吸入麻醉药及静脉麻醉药此期的特征是患者意识消失，但呼吸和循环尚不稳定，神经反射处于亢进状态。此期不宜进行手术操作。
第三期：外科手术期，此期已经达到所需的麻醉深度。眼球固定于中央，瞳孔缩小，循环平稳，疼痛刺激已不能引起躯体反射和有害的自主神经反射（如血压增高、心动过速）。进一步加深麻醉则对呼吸循环抑制加重。
第四期：过量期，即延髓麻醉期。呼吸停止，瞳孔散大，血压剧降甚至循环衰竭。应绝对避免或尽快减浅麻醉。
现代麻醉监测手段先进，已经可以进行镇静深度及肌松等高级生命体征的监测，所以麻醉医生可以在熟用麻醉药物的基础上精确掌握麻醉深度。各项监测手段将会在第六章进行详述。
麻醉机或通气机呼吸环路与患者解剖气道之间最后一级管道连接的统称。全麻或局部麻醉辅助静脉用药时为了加强对呼吸道的管理，往往需辅用人工气道。
1. 面罩：
（1）麻醉面罩：紧闭面罩，与面部无缝贴合，由弧形罩面、接口和空气垫组成。麻醉面罩可以进行加压通气。（2）吸氧面罩：普通可覆盖口鼻的面罩，一般都是软质材料制成，无法进行加压给氧通气。
2. 鼻罩：只覆盖鼻部的面罩，通常用于无创呼吸机的使用。
3. 通气道：
（1）口咽通气道：适用于咽喉部反射不活跃的麻醉或昏迷患者，可解除舌后坠造成的呼吸道梗阻。（2）鼻咽通气道：适用范围同口咽通气道，但刺激小，恶心反应轻，容易固定，患者端可有侧口，气路端加粗，可防止滑出鼻腔。（3）喉罩、喉管、食管气管联合导管（联合通气道）等。（4）气管内导管：通过一定解剖途径（口腔、鼻腔或气管造口）放置于患者气管内的人工气道（声门以下、气管隆突以上）。（5）支气管内导管：置于左或右主支气管，实施肺隔离和单肺通气的人工气道。可分为单腔和多腔两种类型。目前临床主要使用双腔支气管导管用于肺、食管、胸膜、心脏、脊柱等需要行单肺通气的手术。
前两种通气道需要患者保留自主呼吸，后三种通气道可以连接呼吸机进行机械通气。
1. 喉镜：是用来显露喉和声门结构，以便明视下进行气管内插管的器械。临床上经常使用的有直接喉镜、可视喉镜等。
2. 纤维支气管镜：多用于判断和校正支气管内插管的位置、协助诊断和处理麻醉中呼吸道梗阻等问题。
3. 牙垫：辅助气管导管固定并保护导管不被患者咬瘪而无法进行通气。
4. 气管导管管芯：是保持气管导管一定形状的专用器械，辅助气管插管。
5. 舌钳和开口器：舌钳可以将舌体牵出口腔，解除舌后坠所致的呼吸道梗阻；开口器用来撬开口腔，安置人工气道，常用于牙关紧闭的昏迷患者。
6. 喷雾器：可以向口腔、鼻腔及咽喉部喷洒局部麻醉药的器械，由药瓶、虹吸管、气球、喷雾头组成。
7. 插管钳：引导气管导管进入声门的专用器械。
8. 负压吸引装置及吸痰管：用于吸除口腔和气管内分泌物、血液的专门器械。
1. 现通常以导管的内径（ID）编号。最小号是2.5mm，即ID2.5号；最大号10.0mm，即ID10号，以0.5号递增。
2. 导管外径周长编号，即法制号（F），F号= 导管外径（OD）× 3.14，与ID的换算方法为（ID）×4+2=F号，F号最小号是10号，最大号是40号。
为防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管，防止控制呼吸时漏气，气管导管一般都配有套囊。
1. 标准的套囊充气方法：缓慢给套囊充气，直到正压通气时听不到漏气声为止。
2. 气管套囊分为两种：低容高压套囊和高容低压套囊，前者注气后囊内压力可以达到180～250mmHg，与气管黏膜接触面小，压迫气管黏膜可导致黏膜坏死脱落，现已弃用。而现在的气管导管均使用高容量低压力的套囊，囊内最大压力≤30mmHg，而耶鲁大学Gary教授等却认为以最多不超过25mmHg为宜。
喉罩是一种特殊型的通气管，在其通气管的前端衔接一个用硅橡胶制成的扁长形装置，其大小恰好能盖住喉头，故有喉罩通气管之称。起源于英国，现已被广泛应用于临床。喉罩设有1、2、2. 5、3、4号等型号，分别适用于新生儿、婴儿、儿童和成人。喉罩是在盲探下插入，不需要使用喉镜等辅助设备，故临床使用较为方便。据统计，喉罩的失败率在5%左右，并且不能防止反流误吸。
1. 喉罩使用的适应证：
（1）无呕吐反流危险的手术。尤其是困难气管插管的患者，并且可以通过插管型喉罩辅助进行气管插管。（2）眼科手术适宜使用喉罩。因使用喉罩的应激反应小，对眼内压的影响较小。（3）行心肺复苏时建立临时人工气道。（4）适用于不需要肌肉松弛的体表及四肢手术的全身麻醉。（5）颈椎不稳定患者建立气道的选择。
2. 喉罩使用的禁忌证：
（1）饱胃、腹内压过高，有高度反流误吸危险的患者。（2）呼吸道出血的患者。（3）咽喉部存在感染或其他病理改变的患者。（4）通气压力需>25cmH 2 O的慢性呼吸道疾病患者。（5）张口度难以置入喉罩的患者。（6）气管受压和气管软化患者，麻醉后可能发生呼吸道梗阻。
气管插管前常规进行相关检查，从而决定插管的途径、导管的型号、适于插管的麻醉方法以及是否存在插管困难等。
1. 复习病史：既往有无气管插管困难，有无颈椎骨折、下颌外伤、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等可能影响气管插管的病史。
2. 气道评估：访视患者的同时进行头颈部口腔的常规查体，具体评估方法可参考第二章气道评估部分内容。
3. 设备及物品准备：
（1）给氧及通气装置。（2）面罩（适当大小）、口咽通气道、鼻咽通气道。（3）气管内导管（适当大小）。（4）硬性管芯。（5）麻醉药物（对于清醒患者）。（6）吸引装置、吸引管及吸痰管。（7）插管钳。（8）能够正常工作的喉镜。（9）听诊器。（10）牙垫、注射器（套囊充气）、胶布（导管固定）。有条件的科室应备有喉罩、特殊喉镜和特殊气管导管、纤维气管镜、紧急气道通气的器具、呼末二氧化碳监护仪等。
1. 需要保障呼吸道开放的手术，如头颈部手术、俯卧位或坐位手术、呼吸道畸形患者。
2. 避免胃内容物误吸，如腹内压增高频繁呕吐（如肠梗阻）或饱胃全麻患者。
3. 需要长时间正压通气，如开胸手术、需用肌松药的患者、呼吸功能衰竭的患者。
4. 需要反复吸除气管内分泌物，如湿肺的患者进行手术或是治疗。
5. 某些特殊的麻醉，如术中需要同时使用人工低温术、控制性降压等需要保证术中氧供的特殊手术麻醉。
6. 呼吸心跳骤停，需要心肺复苏建立气道的患者。
1. 绝对禁忌：喉头水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿等喉梗阻的情况。如遇到上述情况应果断行气管切开术，如暂不能行气管切开可考虑用手边最大注射器的针头进行环甲膜穿刺（可以用多枚针头进行穿刺）。
2. 相对禁忌：
（1）呼吸道不全梗阻者禁忌快速诱导插管，不全梗阻在麻醉诱导后可能发生面罩正压通气困难及困难插管，如不能有效通气，后果不堪设想。（2）主动脉瘤压迫气管者，贸然插管可能造成主动脉瘤的破裂。（3）合并出血性疾病（如血友病），可能引发口腔，鼻腔及呼吸道出血。（4）鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血病史患者以及颅底骨折患者禁忌经鼻气管插管。
准备气管导管时除按标准准备外，还应准备一根小一号的备用。
1. 成人女性通常用ID7.0～8.0，插入约21cm的长度。
2. 男性通常用ID7.5～8.5，插入约22cm的长度。
3. 经鼻插管通常用ID6.5～7.0，应比经口插管的标准长度增加3cm。
4. 如有气道狭窄，需经X线片测量气管狭窄内径，减去1. 5cm即相当于导管外径，依次准备2根稍小号的导管。
5. 儿童大于1岁的小儿可按照下列公式计算所需气管导管的内径和插入深度：
导管号（ID）=年龄（岁）/4+4；导管插入的长度（距门齿，cm）=年龄（岁）/2+12。另外小儿个体差异较大，还应准备大一号和小一号的导管。5岁以下的小儿一般不用带套囊的气管导管，如用带套囊的气管导管则选用小一号的气管导管。
1. 预充氧：在给予麻醉药的同时，预充氧3～5min。
2. 患者的体位：患者平卧，头垫高10cm，麻醉医生右手推患者的前额，使头在枕寰关节处尽量仰伸（嗅花位），使口腔尽量张开。
3. 喉镜的置入和声门的窥视：左手持喉镜，自患者的右侧口角置入，轻柔地将舌体推左侧，再把喉镜片移至正中，先看到悬雍垂，然后沿舌背弧度将喉镜正中置入咽部，即可见会厌。如为直喉镜片应挑起会厌，沿镜柄纵轴上提喉镜即可显露声门。如采用弯喉镜片，见会厌后，将弯喉镜片远端伸入舌根和会厌面间的会厌谷，再上提喉镜即可显露声门。
4. 气管导管的插入：显露声门后，右手以持笔式持导管对准声门，轻柔插入气管内，直到套囊全进入声门后再置入2cm。
5. 导管插入气管的确认：详见本节后续内容。确定导管位置无误后记录导管在门齿处的刻度，供术中出现疑问时进行核对。
6. 气管导管的固定：放置牙垫，固定导管。
1. 经鼻气管插管适应证：口内手术；张口困难等需要清醒插管的患者。
2. 经鼻气管插管禁忌证：参考气管插管禁忌证。
3. 经鼻插管的准备：插管前给鼻黏膜滴入血管收缩药和液体石蜡，导管前端外涂润滑剂。如果清醒插管还应滴入表面麻醉药。选择患者通气较好的一侧鼻孔作为鼻插管入口。
4. 导管型号的选择及插管深度：一般较经口插管选择小0.5～1号的导管，也可以直接与外鼻孔比较选择插管型号。深度则要在经口插管深度的基础上深2～3cm，或者在明视下套囊进入声门后再置入2cm。
5. 经鼻插管的方法：
（1）明视经鼻气管内插管法：基本上与明视经口插管法相同。需注意掌握导管沿下鼻道推进的操作要领，即必须将导管与面部作垂直的方向插入鼻孔，沿鼻底部出后鼻孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推进，否则极易引起严重出血。鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至咽后腔的距离。当导管推进至上述距离后，用左手持喉镜显露声门。右手继续推进导管进入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管前端辅助送入声门。（2）盲探经鼻气管内插管法：适用于张口度小，无法置入喉镜的患者。与明视经鼻插管不同之处有：宜在较浅的全麻或清醒表面麻醉下进行气管插管，必须保留较大通气量的自主呼吸；需依靠导管内呼吸的气流声强弱或有无，来判断导管斜口端与声门的位置和距离，导管口越正对声门，气流声越响。术者左手调整头位，并触摸颈前区皮肤以了解导管前端的位置，一边右手调整导管前端的位置，同时用耳倾听气流响声。当调整至声响最强时，缓慢推进导管进入声门；另外还可以在纤维支气管镜的辅助下进行插管。
1. 导管插入气管的间接征象：
（1）双肺听诊呼吸音均等对称。（2）胃内无气流音。（3）胃无充气膨胀。（4）胸廓有呼吸起伏。（5）吸气时肋间隙饱满。（6）自主呼出较大的潮气量。（7）呼气时导管内壁出现白色雾气，吸气时雾气消失。（8）按压胸廓时能从气管导管感受到气流排出。（9）自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏（连接呼吸机）。（10）脉搏血氧饱和度良好。
2. 导管插入气管的直接征象：
（1）明视导管在声门内。（2）纤维气管镜可见气管环及气管隆突。（3）二氧化碳呼吸波，被认为是确定导管位置的金标准；
分为单腔和双腔导管插管。双腔支气管导管（DLT）插管是目前最常用的支气管插管方法。
1. 支气管插管的适应证：
（1）肺脏手术：肺化脓症、支气管扩张、肺大泡症，肺癌等。（2）支气管胸膜瘘手术。（3）肺结核、支气管扩张等大咯血、咳痰患者的急症手术。（4）其他胸腔内手术：如食管癌根治术。
2. 支气管插管的优点：
（1）双腔支气管插管将两肺分隔开进行控制通气，可避免病肺的脓性或血性溢出物涌入健肺。（2）避免有些情况下通气不均匀（如支气管切开术）。（3）有利于单侧吸引和单侧支气管肺灌洗，便于手术暴露。（4）双腔支气管内插管已成为胸科大手术分隔肺的常规选择。
3. 支气管插管的缺点：对于气管支气管解剖变异较大的患者，可能无法插管到位。
4. 操作步骤：
（1）支气管插管位置的选择：一般推荐双腔管放入非手术侧的主支气管，即右肺手术时放左侧双腔管，左侧手术放右侧双腔管。（2）支气管导管的种类和选择：1）Carlen和White双腔管（图5-2）。左侧Carlen双腔管是最早用于临床麻醉的双腔导管，在其分支导管附有套囊斜向左侧，便于插入左侧主支气管，套囊的根部有一舌状小钩称Carlens小钩，插管后正好骑跨在隆突上。右侧White双腔管与左侧Carlen双腔管基本相同，长管设在右侧，进入右主支气管，右侧管套囊上开有窗孔，恰好对准右上肺叶支气管口处。Carlen和White管的优点是有隆突小舌钩，可以骑跨在隆突上，使导管对位良好。但操作不当可引起声带损伤，小舌钩断裂或脱落。2）Robertshaw双腔管是目前最常用的双腔管，为无菌塑料制成的一次性使用支气管导管，分左侧管型和右侧管型，型号有F28、F32、F35、F37、F39和F41号。成年男性一般选择F39-41，成年女性选择F37-39。因取消了隆突钩，便于导管插入。管腔较大，降低了气流阻力和便于支气管内吸引、也有利于全肺切除术或靠近隆突部位手术的操作。支气管套囊呈明亮的蓝色，有利于纤维支气管镜检查的识别。导管前端都带有黑色标记，可在X线下显影。3）Univent管是单腔管，在管的前内壁，有一根带套囊可从管外端操纵前后滑动约8cm的吸痰管。当这个吸痰管放入预设的支气管并将套囊充气后，就作为支气管的阻塞管（不充气时可进行双肺通气）。特别适用于小儿。放置阻塞管最好借助于纤维支气管镜的引导。其优点是操作简单，且术中变换体位或术后机械通气不需要更换导管。（3）常规插管操作，以左侧Robertshaw双腔支气管导管为例来阐明操作技术。操作前的准备应详细检查双腔管的套囊系统和管腔的连接处。用3mL注射器给支气管套囊充气，用10mL注射器给气管套囊充气。导管内放置专用金属管芯。声门的显露同气管内插管。导管的插入先将导管远端弯曲的凹面向前，在前端通过声门后移去管芯，然后将双腔管旋转90°，使双腔管远端弯曲的凹面对向相应的一侧，近端弯曲的凹面向前。在旋转时，应用力提起喉镜，防止咽喉部结构干扰双腔管远端自由旋转。然后继续向下推送直到达到最大的深度，即两侧管腔近端的结合部已接近或处于门齿水平；或者推送时遇到中等程度的阻力，说明导管的前端已确切进入左主支气管内。将气管套囊充气，先用双腔给双肺通气，确认在气管内后，分别夹闭双腔管检查位置。套囊充气和导管固定确定导管位置正确后，方可分别注气充胀气管套囊和主支气管套囊，后者充气量不应超过3mL。（4）通过纤维支气管镜插入双腔支气管导管的方法：首先按照上述的常规操作将双腔管插入气管内，直至气管套囊进入声门，将气管套囊充气，用双腔给双肺进行通气。然后经通气环路L形接头上的字封闭性隔膜将纤支镜插入双腔管的支气管腔内，通过纤支镜将支气管导管推送至相应的主支气管内。
图5-2 Carlen和White双腔支气管导管
正确的双腔导管的位置是保证单肺通气的关键。正确的位置应该是气管腔的开口位于隆突上1～2cm处；支气管管腔的前端应有足够长度进入相应主支气管内，支气管套囊充气后不会突出至隆突上部；支气管导管亦不能过深，防止阻塞肺上叶支气管的开口。方法如下：
常规临床检查法：
（1）公式法：在插管前应该先按照患者身高进行计算，粗略判断导管深度。具体计算方式如下：距门齿距离（cm）=12. 5+身高（cm）/10；男性插管深度（cm）=0. 11×身高（cm）+10. 53；女性插管深度（cm）=0. 11×身高（cm）+10. 94；当患者身高为170cm时，插管深度为29cm。随着身高每增加或减少10cm，插管深度增减1cm。身高增减不是10的整数倍时，适当调整插管深度。（2）听诊法：导管置入位置正确时双肺呼吸音正常；夹闭单侧管腔，该侧呼吸音应消失，而对侧仍然存在，反之亦然。置入位置不准确则可能有以下几种情况：1）插入太深，双腔管均插入一侧主支气管。双肺听诊时只有一侧肺部有呼吸音，可退出1至2cm，再行听诊直到双侧出现呼吸音。2）插入太浅，双腔均在主气管内。支气管通气时双侧肺部都可以听见呼吸音，另外因为支气管套囊封闭气管造成主气管无法通气。此时可以将导管再向深部置入后再行听诊。3）插入方向相反，如欲插入左侧，而插入右侧主支气管。因右侧支气管与气管成角小，左侧导管有可能进入右侧支气管，此时可重新气管插管或将导管退至主气道，然后在纤支镜的引导下推入左侧主支气管。（3）呼吸运动观察法。除听诊呼吸音外，还可以通过观察胸廓运动、气道压力、双腔管透明管壁上呼吸湿气的出现和消失等征象来检查导管的位置。位置正常时，单侧夹闭后，胸廓呼吸起伏与呼吸音一致，仅对侧存在；通气侧肺的顺应性正常；无漏气；每次潮气呼吸均有呼吸湿气的出现和消失。但这种方法只能粗略估计导管位置。（4）纤维光导支气管镜（FOB）检查法。纤支镜是确定双腔支气管位置最准确的方法，也是金标准。当使用左支气管导管时将纤支镜从双腔管的右侧气管腔插入，随着向下推送，可观察到隆突及右侧主支气管；在隆突下的左侧支气管内可以看到蓝色的支气管套囊顶端，且支气管套囊不应向隆突方向疝出，亦未将隆突向右侧推移；未插管的右主支气管应无阻塞。然后将纤支镜从左侧支气管腔插入，检查支气管套囊处的支气管管腔有无狭窄和远侧支气管树有无梗阻；使用右侧双腔管时可从双腔管的左侧气管腔插入纤支镜，向下观察应能看到位于右主支气管内的支气管套囊的顶端。从双腔管的右侧插入纤支镜，在支气管前端的远侧应能看到右中、下肺叶支气管的开口。应定位右肺上叶支气管的开口，向上屈曲纤支镜的前端，直接观察右肺上叶支气管的开口，支气管上的通气孔不应与支气管黏膜相重叠。右上肺支气管开口距离右主支气管开口处较近，有的患者可能右上肺对位困难。（5）P ET CO 2 的监测：可将两个CO 2 检测仪连接在双腔的两个管腔上，应能看到形状和大小类似的对称波形。（6）胸部X线检查：如果没有合适型号的纤支镜或由于其他原因不能使用纤支镜，采用X线检查了确定双腔管的位置是相当有用的。
1. 右肺主支气管的直径比左肺主支气管者大，且与总气管的夹角比左侧小。因此，支气管导管容易插入过深而误入右主支气管。
2. 右肺上叶支气管的开口与气管分叉部十分接近，仅1.5～2cm，而左肺上叶支气管的开口与气管分叉部的距离较远，约5cm。因此，当气管导管插入过深误入右主支气管或右侧双腔管插管，套囊充气后，极易将右肺上叶支气管开口堵塞而引起右上肺叶不张。
1. 气管支气管破裂：
（1）原因：支气管套囊压力过高。（2）预防：支气管壁异常者慎用；选择合适型号的导管；防止套囊过度膨胀；转换体位时放松套囊；套囊缓慢充气。
2. 创伤性喉炎：双腔管较粗，在通过声门并旋转导管时可能造成声门组织的损伤，应轻柔操作，切忌暴力。
3. 双腔管与肺组织意外缝合。
在1993年，美国麻醉医师协会（ASA）制订的《困难气道处理实用指南》中定义了困难气道，即指受过正规训练的麻醉医生所经历的面罩通气困难和气管内插管困难的临床情况。
1. 面罩通气困难：
（1）麻醉前SPO 2 >90%的患者，麻醉医生如无他人帮助，用100%的氧和正压面罩通气不能维持SPO 2 >90%。（2）在正压面罩通气过程中，麻醉医生如无他人帮助，不能防止和纠正通气不足。面罩通气不足的征象包括（但不限于）：SPO 2 下降；测不出P ET CO 2 ；肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足；听诊无呼吸音或看不到胸廓运动；严重气道梗阻的听诊征象（喉鸣音）；气体进入胃使胃部充气扩张；出现与低氧血症或高碳酸血症有关的血流动力学改变（如高血压、心动过速和心律失常等）。
2. 气管内插管困难：受过正规训练的麻醉医生采用直接喉镜进行气管插管。
（1）无法看到声门的任何结构。（2）试插3次以上方获得成功或>10min才获得成功。根据美国麻醉学会关于处理气道困难专题小组的研究，认为了解气道病史和体检、对患者和器械两方面预先做好准备，对困难气道的处理可能会有良好的效果。
没有安全的气道就没有生命的保障，每位患者都有可能出现困难气道，而每位麻醉医生都可能面临困难气道。如何在临床工作中迅速识别出可能出现困难气道的患者至关重要，但气道评估并不能预测出全部的困难气道。那就要求临床麻醉医生具备扎实的理论基础和临床应变能力。
1. 困难插管。
2. 困难通气。
3. 紧急气道：患者存在通气及插管困难，需要在极短时间内解决通气问题，否则会出现不良后果。
4. 非紧急气道：患者虽存在插管困难，但面罩通气良好，麻醉医生有充裕的时间可以尝试多种方法完成气管插管。
5. 确定的或已预料到的困难气道。
6. 未能预料的困难气道。
1. 稳定性气道：
（1）清醒自主呼吸（自然气道）。（2）气管内插管。（3）气管切开。
2. 过渡性气道：
（1）喉罩。（2）食道-气管联合导管。（3）环甲膜穿刺+高频通气。
1. 喉镜和多种镜片。
2. 各种气管内导管。
3. 气管内导管的引导器（管芯或弹性探针）。
4. 口咽或鼻咽通气道。
5. 环甲膜穿刺套装，含高频通气装置。
6. 可靠的负压吸引装置。
7. 训练有素的助手。
1. 各种喉镜片。
2. 插管探条。
3. 各种类型的喉罩。
4. 纤支镜引导气管插管。
5. 逆行插管。
6. 光棒。
7. 其他特殊型喉镜。
1. 各种类型喉罩。
2. 食道-气管联合导管。
3. 环甲膜穿刺+高频通气。
人工气道建立后通常需要连接麻醉机（或呼吸机）使用机械通气模式。
1. 支持肺泡通气：使肺泡通气量达到正常水平，将动脉二氧化碳分压水平维持在基本正常的范围内。
2. 改善或维持动脉氧合：在适当吸入氧浓度的条件下，使动脉血氧饱和度SPO 2 >90%（相当于动脉氧分压PaO 2 >60mmHg）。
3. 维持或增加肺容积：吸气末肺脏的充分膨胀，即维持吸气末肺容积，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。
4. 减少呼吸功：机械通气做功使患者呼吸相关肌肉做功减少，降低呼吸肌氧耗，改善其他重要器官或组织的氧供。
1. 纠正低氧血症：通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧。
2. 纠正急性呼吸性酸中毒：但动脉二氧化碳分压并非一定要降至正常水平。
3. 缓解呼吸窘迫：缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫。
4. 防止或改善肺不张。
5. 防止或改善呼吸肌疲劳，减少全身和心肌氧耗。
6. 保证镇静和肌松剂使用的安全性。
7. 促进胸壁的稳定。
8. 适当降低颅内压。
1. 控制通气（Controlled Ventilation，CV）：是指使用呼吸机完全替代患者的自主呼吸，其呼吸频率、潮气量或气道压力、吸呼比及吸气流速均按设定值进行。该模式通常用于严重的呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者，可以最大限度地降低呼吸做功，有利于呼吸肌肉疲劳恢复。
（1）容量控制模式（Volume Control Ventilation，VCV）：在固定潮气量（VT）的模式下进行通气，气道压力在不同呼吸周期之间都可能不同。（2）压力控制模式（Pressure Control Ventilation，PCV）：固定每次呼吸周期中吸气时相的压力，但因患者气道阻力的变化，不同呼吸周期之间的潮气量也存在一定的漂移，即潮气量为不确定参数。
2. 辅助通气（Assisted Ventilation，AV）：是患者自主吸气触发呼吸机进行辅助通气的模式。呼吸机按预设参数提供患者呼吸。
（1）压力支持通气（Pressure Support Ventilation，PSV）：呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。无自主呼吸或中枢驱动不稳定者不应使用此模式。（2）同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV）：是在设置合适指令频率、潮气量、吸气时间或流速以及触发灵敏度等的基础上，呼吸机按预设指令对患者提供正压通气。两次指令之间的呼吸为患者的自主呼吸，而且指令通气与患者的自主呼吸同步。SIMV既保留了自主呼吸功能，又在逐渐降低呼吸机辅助支持的水平，因而有利于撤机。既可作为长期通气支持的方式，也是准备撤机前使用的序贯模式。
3. 持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）：是患者自主呼吸时不管是吸气相还是呼气相，气道内始终维持一定的正压水平（高于大气压）。
4. 呼气末正压（Positive End Expiratory Pressure，PEEP）：在机械通气基础上，于呼气末期对气道施加一个阻力。
CPAP与PEEP能保持气道内正压，增加功能残气量，使萎陷的肺泡开放、减少分流、改善氧合。
机械通气相关肺损伤（Ventilator Induced Lung Injury，VILI）是指在机械通气过程中发生的与呼吸机密切相关的急性肺部损伤，如炎性反应、气胸、纵隔气肿等。机械通气是一项简单的操作技术，但其带来的问题却客观存在。
1. 压力伤：在患者肺顺应性很差的情况下，短时间的压力变化就容易造成肺损伤。
2. 容量伤：尽管患者肺部顺应性良好，但一旦超过了肺所能容纳的容量，也会造成肺部损伤。
3. 萎陷伤：全麻状态下10%～20%的肺泡发生萎陷，机械通气时肺泡多次从萎陷到张开的过程就发生了萎陷伤。
4. 生物伤：机械性因素使血管内皮细胞脱落，为炎性细胞活化，与基底膜黏附并进而进入肺内创造了机会，由此激发的炎症反应所致的肺损伤称为肺生物伤，它对VILI的发展和最终结局也产生重要的影响。
机械通气是一种反生理过程，如果操作不当就会导致术后肺部并发症（PPCs）的发生。PPCs包括术后炎症、呼吸衰竭和支气管痉挛等等。根据流行病学资料分析，全麻后PPCs的发生率约为5%～40%，每5例PPCs患者中有1例将在术后30天内死亡，PPCs与患者住院时间及死亡率显著相关，所以预防PPCs至关重要。
1. 老年人。
2. 合并基础疾病患者。
3. 术前低蛋白血症、合并感染者。
4. 接受大型手术、长期机械通气的患者。
需要注意的是，即使是身体相对健康的患者如果进行不恰当的机械通气也会给患者带来不良的预后。
1. 正压通气，是围术期急性肺损伤最重要的危险因素。主要原因包括不恰当的潮气量（潮气量过大或单纯小潮气量）、肺部周期性的过度膨胀、长时间高浓度吸氧。真正造成肺部损伤的是气道压力和肺泡的跨壁压。有文献显示，当气道压力>15cmH 2 O时随着压力的增加肺损伤风险直线上升。另外潮气量的设置应根据理想体重计算，而不是实际体重。
2. 麻醉因素，全身麻醉后通气/血流比失调、大量肺泡萎陷、肺顺应性降低等生理改变使患者更容易发生PPCs。
3. 单肺通气，是围术期肺损伤的重要预测指标之一。单肺通气严重影响通气/血流比，造成肺内分流、低氧血症等，因而容易发生PPCs。
4. 炎症反应，手术打击越大，炎症反应越重，各类炎性因子释放与炎性细胞的聚集引起了肺损伤。
5. 围术期大量液体输注，肺水肿加重VILI。
6. 血液制品输注，异体血中的抗白细胞抗体与患者肺部的白细胞发生相互作用导致炎症物质大量释放，继而产生VILI。
肺保护性通气策略是指在维持适当的氧合和机体基本氧供的前提下，防止肺泡过度扩张和使萎陷肺泡重新开放，降低VILI的发生率，保护和改善肺功能、减少肺部并发症、降低患者死亡率的呼吸支持策略。这种通气策略包括：小潮气量、最佳PEEP、肺复张、允许性高碳酸血症、低浓度吸氧等。临床上常结合小潮气量、最佳PEEP和定时手法肺复张3种途径达到预期的肺保护效果。
1. 低潮气量，高潮气量和高气道压在机械通气时对患者具有潜在的肺损害作用，尤其是合并肺部基础疾病的患者。主要措施是设定潮气量为6mL/kg～8mL/kg，尽量使平台压不超过30～35cmH 2 O。
2. 手法肺复张（Recruitment Maneuver，RM），是通过提高气道压的方式，短暂提高跨肺压，从而使萎陷的肺重新膨胀扩张。在保护性肺通气策略的操作流程中，手法肺复张一定要在PEEP之前。没有先行的手法复张，后续的PEEP起不到任何作用。常用的肺复张方法有3种：
（1）控制性肺膨胀法：选择CPAP模式（当呼吸机没有CPAP模式时，可用Spont模式代替），调整PEEP到30～50cmH 2 O，维持20～40s。（2）压力控制法：选择PCV模式，将控制压力调整至15～20cmH 2 O，将PEEP调整至25～30cmH 2 O，使气道峰压达到40～45cmH 2 O，维持2min。（3）PEEP递增法：选择PCV模式，保持控制压力位10～15cmH 2 O，在原有PEEP水平上每30～60s增加5cmH 2 O，直至峰压达到40～45cmH 2 O，再逐渐下调PEEP。（4）RM适应证：中重度ARDS；全身麻醉术后肺不张；呼吸机管路断开吸痰；气管插管术后；心力衰竭等原因所致的严重低氧。（5）RM禁忌证：血流动力学不稳定，需要大量血管活性药物维持血压者；存在气压伤及其高危因素，如肺内结构破坏明显、呛咳反射明显等；颅内压增高；胃肠道黏膜缺血性疾病应谨慎实施。
3. 最佳PEEP：PEEP递减法是目前普遍采用的维持复张效果较好的方法。操作方法是在进行手法复张后设置通气模式为容量或压力模式，设置潮气量4～6mL/kg，将PEEP调至20～25cmH 2 O，密切监测PaO 2 、SPO 2 及肺顺应性等，以每5～20min降低2cmH 2 O的速度下调PEEP，直至SPO 2 能维持在90%左右时，在此刻PEEP之上的2cmH 2 O被认定为最佳PEEP。最佳PEEP确定后，立即重复进行手法复张，再返回手法复张前的通气模式，并将PEEP设置在最佳PEEP水平。
最佳PEEP禁忌证同肺手法复张。