下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
1. 脊柱构成：颈椎（7）、胸椎（12）、腰椎（5）、骶椎（5）、尾椎（4）。
2. 脊柱生理弯曲：颈曲（C3）、胸曲（T5）、腰曲（L3）、骶曲（S4）。患者仰卧位时：颈曲（C3）和腰曲（L3）最高而胸曲（T5）和骶曲（S4）最低。
3. 脊髓的解剖（图5-1）：
脊髓被容纳在椎管内，被脊髓膜所包裹，脊髓膜由内向外分三层，分别是软膜、蛛网膜和硬膜。软脊膜覆盖在脊髓表面，与蛛网膜之间形成蛛网膜下隙，蛛网膜下隙上与脑室相通，下端止于第二骶椎水平，内充满由大脑脉络丛分泌的脑脊液；蛛网膜与硬脊膜之间形成硬膜下隙；硬脊膜与黄韧带之间形成硬膜外隙，其内填有脂肪、椎内静脉丛、脊髓小动脉及淋巴管并有脊神经根及其伴行血管通过。此腔上端起自枕骨大孔高度，下端终止于骶管裂孔，由于硬脊膜附于枕骨大孔边缘，故此腔不通颅内；脊神经由脊髓发出后，组成束分别经蛛网膜下隙，硬膜下隙和硬膜外隙，再由椎间孔走出椎管。
脊髓上端从枕骨大孔开始，在胚胎期充满整个椎管，下端小儿终止于第3或第4腰椎，成人一般终止于第2腰椎上缘或第1腰椎下缘。所以，行腰椎穿刺时，成人应在腰2以下，小儿应在L3～L4间隙以下，避免腰穿时损伤脊髓。
4. 脊神经分布：
图5-1 脊椎横断面的解剖
从颅骨下穿出及椎骨之间的神经称为脊神经，共31对。每一对脊神经以其穿出毗邻的椎骨命名。在颈部，第1对脊神经（C1）在颅骨和第1颈椎之间穿出。因此颈神经根据与其相邻的下一个椎体命名。但是，这个命名方法并不适合最后一对颈神经和第1胸椎。位于这2个椎体之间的脊神经被命名为C8。因此，人体有7个颈椎、8对颈神经。胸神经的命名依据是与其相邻的上一椎体。比如，T1椎体下方的是胸1神经，T2椎体下方的是胸2神经等。31对脊神经分布为颈神经（C）8对、胸神经（T）12对、腰神经（L）5对、骶神经（S）5对、尾神经（CX）1对。
将局麻药注射于蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉效果的方法称之，也称为腰麻或脊麻。
1. 高位脊麻：感觉阻滞平面超过T4。
2. 中位脊麻：感觉阻滞平面在T5～T9。
3. 低位脊麻：感觉阻滞平面在T10以下。
4. 鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部。
5. 单侧腰麻：阻滞作用只限于（或主要限于）一侧下肢。
腰麻穿刺点理论上可以选择L2～L3间隙以下的节段，但有报道成人脊髓在生理或病理情况下终止在L2水平甚至更低。所以为增加临床安全性穿刺点应选择在L3～L4间隙及以下。
交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2～4个节段，运动阻滞平面比感觉消失平面低1～4个节段。麻醉平面是指感觉神经阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。
T2：胸骨柄上缘；T4：两侧乳头连线；T6：剑突；T8：肋骨下缘；T10：平脐；T12：耻骨联合上2～3cm；L1～L3：大腿前面；L4～L5：小腿前和足背；S1～S5：大腿内侧和肛门会阴区。
1. 胃肠蠕动增强。
2. 胆汁反流入胃。
3. 低血压。
4. 脑缺氧。
5. 手术牵拉内脏等。
6. 蛛网膜下腔麻醉时发生恶心呕吐时的处理：查找原因，对症处理。
1. 下腹及盆腔手术：如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术。
2. 肛门及会阴部手术：如痔切除术、肛瘘切除术等，如采用鞍区麻醉则更合理。
3. 下肢手术：如骨折或脱臼复位术、截肢术等。
1. 中枢神经系统疾病，如脑卒中、脑膜炎、脊髓多发硬化症等。
2. 穿刺部位有炎症或感染及全身性严重感染。
3. 高血压合并缺血性心脏病患者慎用。
4. 休克患者绝对禁用。
5. 慢性贫血患者禁用中位以上脊麻。
6. 有凝血功能障碍或接受抗凝治疗的患者。
7. 脊柱外伤、畸形或有严重腰背痛病史者。
8. 老年人仅可选用低位脊麻。
9. 腹内压明显增高患者因椎管严重受压狭窄可出现广泛阻滞，应谨慎使用脊麻或大幅减少局麻药用量。
10. 精神疾病、严重神经官能症及小儿等不合作患者。
一般取侧卧位，双手抱膝，大腿膝盖紧贴腹壁，头向胸部屈曲，使腰背部尽量向后弓曲。背部应与手术台边沿平齐，以利于穿刺操作。采用重比重溶液，手术侧向下；采用轻比重溶液，手术侧向上；鞍区麻醉则通常采取坐位。
成人脊髓终止在L1下缘，为避免脊髓损伤，成人应在L2间隙以下，小儿应在L3～L4间隙以下穿刺，定位方法以两侧髂嵴的最高点之间的连线与脊柱正中纵线相交处为L4棘突或L3～L4间隙。
1. 直入法：
（1）穿刺点：棘突间隙中点。（2）穿刺角度：与患者背部垂直，针尖稍向头侧倾斜。（3）穿刺层次：皮肤→皮下→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外腔→硬脊膜→蛛网膜下腔。
2. 侧入法：
（1）穿刺点：棘突间隙中点旁开1.5cm。（2）穿刺角度：与皮肤成75°角，对准棘突间隙。（3）穿刺层次：皮肤→皮下→黄韧带→硬膜外腔→硬脊膜→蛛网膜下隙。拔出针芯有脑脊液流出表示穿刺成功。穿刺成功后将盛有局麻药的注射器与穿刺针紧密衔接，左手固定穿刺针，右手持注射器先轻轻回抽见有脑脊液回流再开始缓慢注射药物，10～30s内注完。注射完后再稍加回抽并再次注入。一方面证明药物已确实注入蛛网膜下隙，另一方面将或许残留在注射器内的药液全部注入。
1. 普鲁卡因：白色晶体，生理盐水，葡萄糖注射液或脑脊液溶解，平面容易调节。（一般为100～150mg，最高200mg）。
2. 丁卡因：起效缓慢，维持时间长，平面不易控制，易被弱碱中和沉淀。
3. 利多卡因：起效快，易弥散，麻醉平面不易控制。因利多卡因的神经毒性，不宜在蛛网膜下腔使用高浓度利多卡因。（一般为100mg，最高为120mg）
4. 布比卡因：最常用药物（8～12mg，最高20mg）。
1. 5%普鲁卡因重比重液：普鲁卡因结晶粉150mg，加入5%葡萄糖溶液或脑脊液2.7mL。
2. 丁卡因重比重液：1%丁卡因、10%葡萄糖溶液和3%麻黄碱各1mL，即配成所谓1:1:1溶液。
3. 布比卡因重比重液：0.5%或0.75%布比卡因2mL（分别含布比卡因10mg或15mg），加入10%葡萄糖溶液1mL，配成重比重液3mL。
1. 头痛：多发生于脊麻后1～3天，75%患者4天后消失，个别患者则迁延数周甚至数月。
（1）原因：脑脊液经穿刺孔漏出，造成颅内压降低。（2）预防：选用细穿刺针；输入或摄入足够的液体；脊麻后去枕平卧。（3）处理方法：轻度，卧床2～3天；中度，平卧或头低位，输液2500～4000mL/d，同时给予镇静药或小量镇痛药；重度，硬膜外充填术（胶体或自体血）。
2. 尿潴留：S2~S4神经阻滞所致，一般待局麻药药效消失后可自行恢复。
3. 神经并发症：
（1）脑神经受累：第6对脑神经即外展神经多见，是由于脑脊液减少引起。（2）假性脑脊膜炎：脊麻后3～4天发生，临床表现为头痛、颈项强直、复视、眩晕及呕吐。（3）粘连性蛛网膜炎：脊麻后数周或数月，肢体从疼痛、无力逐渐发展到感觉丧失、瘫痪。（4）马尾神经综合征：下肢感觉运动不恢复，大小便失禁。（5）脊髓炎：局麻药对含磷脂组织的影响，临床表现为感觉丧失，松弛性麻痹。
将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外麻醉。
硬膜外阻滞分类：根据脊神经阻滞部位不同，可将硬膜外阻滞分为4类。
1. 高位硬膜外阻滞：于C5～T5之间进行穿刺，适用于甲状腺、上肢、胸壁手术。
2. 中位硬膜外阻滞：穿刺部位在T6～T12之间，适用于腹部手术。
3. 低位硬膜外阻滞：穿刺部位在L1～L5之间，适用于下肢及盆腔手术。
4. 骶管阻滞：经骶裂孔进行穿刺，适用于肛门、会阴部手术。
1. 经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根。
2. 局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下隙发生“延迟”的脊麻。
1. 局麻药的容量和浓度。
2. 局麻药注射速度：注射快阻滞的神经节段增加有限，还会引起患者眩晕不适，且增加血管对局麻药的吸收量。注药速度最好为0.3～0.75mL/s。
3. 体位：临床很少用体位来控制阻滞平面。
4. 身高：硬膜外间隙容积与身高成正比。
5. 年龄：年龄增加用药量反而下降。
6. 妊娠：局麻用量为未孕者的1/3。
7. 动脉硬化：神经元数量少。
8. 其他：脱水、休克、恶病质患者药量显著减少。
1. 颈部（-2cmH 2 O至-6cmH 2 O）及胸部（-2cmH 2 O至-9cmH 2 O）硬膜外间隙最高，为98% 。
2. 腰部硬膜外间隙（-2cmH 2 O至-6cmH 2 O）次之，为88.3% 。
3. 骶管腔不出现负压。
颈胸部硬膜外间隙负压由胸膜腔负压通过椎间孔传递而来，故颈胸部负压较腰部显著，出现率高；而腰部负压可能是穿刺过程硬膜被推开的结果。
1. 主要适用于腹部手术，凡适于蛛网膜下隙阻滞的下腹部及下肢等手术，均可采用硬膜外阻滞。
2. 颈部、上肢和胸部手术也可应用，但应加强对呼吸和循环的管理。
1. 严重高血压、冠心病、休克及心脏功能代偿不良者。
2. 重度贫血、营养不良者。
3. 穿刺部位有感染及全身感染状态者。
4. 脊柱严重畸形或有骨折、骨结核、椎管内肿瘤等。
5. 中枢神经系统疾病。
1. 利多卡因：起效快，阻滞完善，1%～2%的浓度可持续（60～90）min，一次最大量400mg或7～8mg/kg。
2. 丁卡因：浓度0.25%～0.33%，20～30min后麻醉完善，持续3～4h，极量为60mg。
3. 布比卡因：浓度0.5%～0.75%，起效较慢，持续（4～7）h，肌松效果只在0.75%时满意，极量为150mg。
4. 左旋布比卡因：与布比卡因相似，但心脏毒性小，极量为150mg。
5. 罗哌卡因：浓度0.5%～1%，极量为200mg。
1. 首先注射试验剂量：先注射3mL局麻药，观察5min，目的在于排除导管误入蛛网膜下隙或误入血管的可能。
2. 诱导剂量：节段不同，药量也不同。
（1）颈段1.5mL/节段。（2）胸段2mL/节段。（3）腰段2.5mL/节段。
一般需15～20mL药量，分2～3次并每次间隔5min左右注入。
3. 追加维持量：首次诱导剂量的1/3～1/2，追加时间依所用局麻药种类不同为40～90min。
1. C7：颈部最明显突起的棘突。
2. T3：两侧肩胛冈连线。
3. T7：两侧肩胛下角连线。
4. L4或L3～L4间隙：两侧髂嵴最高点连线。
1. 阻力突然消失：也称为气泡压缩试验，应用盛有内含一小气泡的生理盐水的注射器，阻力消失后注液注气毫无阻力。
2. 负压现象：针蒂悬滴液被吸入。
3. 进一步证实方法：
（1）抽吸试验：反复抽吸无脑脊液。（2）气泡外溢试验：快速注入生理盐水和空气，取下注射器针蒂有气泡外溢。（3）置管试验：置入导管顺利。
1. 计算皮肤至硬膜外间隙的距离。
2. 置管：导管进至10cm稍有阻力，继续插入3～5cm，不宜过深。
3. 拔针>调整深度>固定。一手拔针一手固定，拔针时不可随意改变针尖斜面方向，导管在硬膜外腔以3～4cm为宜，固定前应反复回抽确认无血液和脑脊液。硬膜外导管回抽出清亮液体时要注意鉴别是否为脑脊液，脑脊液是温热的清亮液体，可以与生理盐水相鉴别。一旦导管误入蛛网膜下腔而没有被发现，按照硬膜外阻滞给药后将出现严重的呼吸循环抑制。
1. 需重新置管时必须将导管和穿刺针同时拔出，如果只拔除导管可能会导致导管被穿刺针前端斜面切断，造成硬膜外导管残留在硬膜外腔。
2. 置管时如有异感应重新穿刺置管，多半是由于硬膜外针偏离了中线、导管碰触到神经根所致。不可暴力置管，以免造成神经损伤。
3. 导管内回抽出血液应更换间隙重新穿刺。硬膜外导管不能避免置入血管内的可能，回抽是静脉血时应回退导管，注射生理盐水后再回抽直至回抽无血。但要注意导管在硬膜外腔的长度是否还可以使用，如果不确定还是应该向上一次间隙重新穿刺置管。
1. 阻滞范围达不到手术要求：
（1）穿刺点选择不当。（2）患者曾多次接受硬膜外腔阻滞致硬膜外间隙粘连，导致局麻药扩散受阻。
2. 阻滞不完全：
（1）局部麻醉药的浓度和容量不足。（2）硬膜外导管进入椎间孔。（3）导管在硬膜外间隙未能按预期方向置入。
3. 完全无效：
（1）导管脱出。（2）导管扭折或被血块堵塞，局麻药无法注射入硬膜外腔。（3）硬膜外穿刺失败，应避免多次穿刺、暴力穿刺，易增加并发症的发生率。
4. 硬膜外穿刺失败的原因：
（1）患者体位不当、脊柱畸形、肥胖至穿刺点定位困难及穿刺针长度不及硬膜外腔。（2）穿刺针误入椎旁肌群、腹腔、胸腔或其他组织未被察觉。
1. 血压下降：硬膜外阻滞后使阻滞区域内血管扩张，有效循环血量下降导致。可通过输液补充血容量，同时适量使用血管活性药物。
2. 呼吸抑制：预防为主。颈部及上胸部硬膜外阻滞宜采用小剂量低浓度局麻药物，尽量减少对呼吸肌肌张力的影响。
3. 恶心呕吐：手术牵拉引起者给予适量辅助药物。
1. 误穿破硬膜：
（1）原因：操作因素（操作者、用具）、患者因素（硬膜外腔狭窄，黄韧带与硬脊膜粘连等）。（2）处理：果断放弃硬膜外麻醉，改行其他麻醉方法。
2. 穿刺针或导管误入血管：
预防：正中入路穿刺、置管后反复回抽、注药前回抽、重视试验剂量。
3. 空气栓塞：
（1）原因：穿刺过程中使用气体试验，向硬膜外注入了大量的气体，而气体又随损伤的血管进入循环，形成空气栓塞。临床上常用气体量一般≤1mL，不致引起明显症状。如进入血液气体>10mL就可能致患者死亡。气体栓塞主要表现为缺氧、发绀、患者意识迅速丧失、继而呼吸停止、心脏停搏。（2）预防：气泡压缩试验采取生理盐水加少量气体，气体应限制在2mL以内。（3）处理：头低左侧卧位，以防止气栓进入脑内，又可以使气栓停留在右心房被心搏击碎避免形成气团阻塞。心脏停搏者胸外心脏按压，无效者剖胸按压并心室穿刺抽气。
4. 穿破胸膜：硬膜外阻滞无效、外科医生在胸腔内发现硬膜外导管、更有刺破肺组织引起气胸的可能性。
（1）原因：胸段硬膜外穿刺时穿刺针偏向一侧进针又过深。（2）预防：穿刺过程中始终将针尖对准脊椎中线，通过患者体型大致判断皮肤至硬膜外的深度，低年资医师要在高年资医师的指导下行中胸及高胸段的穿刺。
5. 导管折断：
（1）原因：拔出导管时，未将穿刺针和导管一并退出，而是仅将导管拔出；导管质地不良；拔管困难的患者（骨关节炎）强行拔管；导管置入过长导致导管折叠，或在硬膜外间隙圈绕成结。（2）处理：一般认为硬膜外残留导管不会产生严重后果，可以随诊、观察。但也有通过手术取出的案例报道。
6. 全脊麻：
（1）原因：穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙，超过脊麻药量数倍的局麻药注入蛛网膜下隙，产生异常广泛的阻滞。（2）临床表现：全部脊神经支配的区域无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止、心脏骤停。（3）处理原则：维持呼吸循环功能，气管插管、加速输液，血管收缩药。（4）预防：预防穿破硬膜、穿破硬膜后及时发现、重视试验剂量的应用。
7. 异常广泛阻滞：
（1）原因：硬膜外或硬膜下间隙广泛阻滞。（2）临床表现：广泛阻滞缓慢发生（一般在注药后20～30min），脊神经阻滞呈节段性。
8. 脊神经根或脊髓损伤：
（1）临床表现：神经根损伤以神经根痛，感觉障碍为主，很少运动障碍；脊髓损伤表现为立即感觉剧痛，偶伴一过性意识障碍，可致脊髓横贯性伤害、截瘫。（2）以脱水、激素治疗效果较好，但一旦出现脊髓损伤很可能预后不佳。
9. 硬膜外血肿：
（1）原因：凝血机制障碍、穿刺针或导管损伤血管。（2）临床表现：进行性出现的背痛、感觉异常、肌无力、截瘫。（3）治疗关键：及早发现、及早手术，预后与是否早期手术关系密切。
10. 硬膜外感染：
（1）临床表现：一般发生在硬膜外穿刺及置管几天之后，常出现体温升高和寒战、血常规检查WBC升高、腰背部酸痛，神经根疼痛、如果已经形成脓肿的患者会出现脑膜刺激征甚至发展成截瘫。（2）治疗原则：局部和全身应用足量广谱抗生素、如果影像学确诊脓肿形成，压迫神经，患者出现截瘫倾向应迅速行椎管病灶清除减压术。
经骶裂孔穿刺，将局麻药注入骶段硬膜外腔以阻滞骶脊神经的方法。骶管是硬膜外腔的延续，所以骶管麻醉也是硬膜外麻醉的一种特殊形式。
1. 骶管阻滞的适应证：适用于成人直肠、肛门及会阴部的手术，也可用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术，如小儿疝气，隐睾等手术。
2. 解剖标志：骶裂孔和骶骨角是骶管穿刺的重要标志。
3. 骶管阻滞的优点：
（1）骶管阻滞时穿刺是在骶裂孔处进针。硬膜囊终止于第二骶椎水平，第二骶椎与骶裂孔之间的距离较长，故在行骶管穿刺时，很少刺破硬膜囊，因此比较安全。
（2）骶管阻滞适用于小儿腹部及下肢及会阴手术。小儿的腰麻或硬膜外穿刺都较困难，且临床风险难以控制。骶管的解剖标志明显，穿刺成功率高，可对小儿行基础麻醉或全身麻醉后辅以骶管阻滞。
（3）骶管麻醉可用于成人，但成人骶管的解剖变异较大，穿刺有时比较困难，另外麻醉效果有时不确切。
腰硬联合阻滞是一种用技术，而不是用药物进行的复合麻醉，为我们提供了一种较理想的麻醉方法。单纯腰麻的麻醉时间有限，且腰麻后易发生头痛；单纯硬膜外麻醉失败和阻滞不全的发生率较高；腰硬联合麻醉集中了二者的优点，弥补了单一方法的不足。其适应证及禁忌证同蛛网膜下腔阻滞麻醉。
Ⅰ级：麻醉完善，无痛，肌松良好，患者安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定；Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉痛，需用镇静剂，血流动力学有波动（非病情所致）；Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。
0级：无运动神经阻滞；1级：不能屈髋关节；2级：不能屈膝关节；3级：不能屈踝关节。
0级：患者安静，无痛及不适感，无恶心及呕吐；1级：轻度不适，恶心，无牵拉痛及呕吐；2级：诉恶心，轻度牵拉痛，无呕吐；3级：牵拉痛明显，有恶心、呕吐、鼓肠。
0级：下肢完全瘫痪；1级：可觉察的下肢关节活动；2级：下肢可自由运动，但无法站立；3级：可站立但无法行走；4级：下肢运动功能完全恢复，能正常行走。